Formulir Sumbangan Jalur Undangan Fa 2014

FORMULIR F2
PROGRAM STUDI
FARMASI

SURAT PERNYATAAN SUMBANGAN
KHUSUS JALUR UNDANGAN
PROGRAM STUDI FARMASI FAKULTAS FARMASI
(DIISI DAN DITANDATANGANI OLEH ORANG TUA /W ALI)
Yang bertandatangan di bawah ini, saya :
Nama

:

.....................................................................................................................................

Pekerjaan

:

.....................................................................................................................................

Alamat Rumah Lengkap

:

.....................................................................................................................................
........................................................................................ Kode Pos : ..........................
Tlp rmh :.......... - ..................................... HP : ............................................................

Selaku orang tua / wali *) dari
Calon mahasiswa

:

Nama Calon Mahasiswa

: ............................................................................................................................................

Nomor Peserta

: ..............................

Asal SLTA / Jurusan

: .......................................................................... / .............................................................

No Tlp Calon Mahasiswa

: Rumah : ......... - ......................................... HP : ................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :
1.

Sanggup membayar sumbangan sebesar : Rp …………................ (terbilang : .................................................
.........................................................................................................................................) bila diterima pada
Program Studi Farmasi

2. Sanggup membayar biaya pendidikan sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan oleh pihak UNJANI, dan
tidak akan meminta dispensasi pembayaran dengan alasan apapun.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan/tekanan dari pihak
manapun.

............................. , ...... - .......................... 2014.
Pembuat Pernyataan,
Meterai
Rp.6000

Tanda Tangan & Nama Jelas

CATATAN :
Besar sumbangan kelipatan Rp. 1.000.000,- dengan batas minimal Rp. 6.000.000,*) Coret yang tidak perlu.

SURAT PERNYATAAN SUMBANGAN KHUSUS JALUR UNDANGAN PRODI FARMASI PMB UNJANI 2014

10022014