Formulir F2 Sumbangan Jalur Undangan Fa 2015

FORMULIR F2
PROGRAM STUDI
FARMASI

SURAT PERNYATAAN SUMBANGAN
KHUSUS JALUR UNDANGAN
PROGRAM STUDI FARMASI FAKULTAS FARMASI
(DIISI DAN DITANDATANGANI OLEH ORANG TUA /WALI)
Yang bertandatangan di bawah ini, saya :
Nama
Pekerjaan
Alamat Rumah Lengkap

:
:
:

.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
........................................................................................ Kode Pos : ..........................

Tlp rmh :.......... - ..................................... HP : ............................................................

Selaku orang tua / wali *) dari
Calon mahasiswa

:

Nama Calon Mahasiswa
Nomor Peserta
Asal SLTA / Jurusan
No Tlp Calon Mahasiswa

:
:
:
:

............................................................................................................................................
..............................
.......................................................................... / .............................................................

Rumah
:
.........
.........................................
HP : ................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :
1.

Sanggup

membayar

sumbangan

sebesar

:

Rp

…………................

(terbilang : ................................................. .......................................................................................................
..................................) bila diterima pada Program Studi Farmasi

2. Sanggup membayar biaya pendidikan sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan oleh pihak UNJANI, dan
tidak akan meminta dispensasi pembayaran dengan alasan apapun.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan/tekanan dari pihak
manapun.
............................. , ...... - .......................... 2015
Pembuat Pernyataan,
Meterai
Rp.600
0

Tanda Tangan & Nama Jelas

CATATAN :
Besar sumbangan = SP (Rp 6.000.000) + SPT ( n X Rp 1.000.000)

n = 1,2,3, ... dst.
SP = Sumbangan Pendidikan (Rp 6.000.000)
SPT = Sumbangan Pendidikan Tambahan ( n X Rp 1.000.000)
*) Coret yang tidak perlu.

SURAT PERNYATAAN SUMBANGAN KHUSUS JALUR UNDANGAN PRODI FARMASI PMB UNJANI 2015

10022015