Formulir F2 Jalur UNDANGAN Fak Kedokteran 2016

Formulir F2 Fak. Kedokteran

Surat Pernyataan Orangtua/Wali
Jalur Undangan 2016
Program Studi Pendidikan Dokter dan Program Studi Pendidikan Dokter Gigi
(diisi dan ditandatangani oleh Orangtua/Wali)
Yang bertandatangan di bawah ini, saya:
Nama
Pekerjaan
Alamat Rumah Lengkap

:
:
:

.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
........................................................................................ Kode Pos : ..........................
Tlp. rumah :.......... - .................................. HP : ....................................................

Selaku orangtua/ wali *) dari Calon mahasiswa :
Nama Calon Mahasiswa
Nomor Peserta
Asal SLTA / Jurusan
Nomor Telepon

:
:
:
:

............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
.......................................................................... / .............................................................
Rumah
:
.........
.........................................
HP : ................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Menyetujui putra/putri *) kami untuk mendaftar sebagai calon mahasiswa baru Prodi Pendidikan Dokter/
Prodi Pendidikan Dokter Gigi*) UNJANI melalui Jalur Undangan 2016.
2. Sanggup membayar Biaya Pengembangan Universitas (BPU) sebesar Rp130.000.000 bila diterima pada
Program Studi Pendidikan Dokter atau membayar BPU sebesar Rp115.000.000 bila diterima pada Program
Studi Pendidikan Dokter Gigi.
3. Sanggup membayar Sumbangan sebesar : Rp ...................................... (terbilang ............................................
..............................................................................................................................................................................
bila diterima pada Program Studi Pendidikan Dokter / Program Studi Pendidikan Dokter Gigi*).
4. Sanggup membayar seluruh biaya pendidikan dan sumbangan sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan
oleh pihak UNJANI dan tidak akan meminta dispensasi pembayaran dengan alasan apapun.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan/tekanan dari pihak
manapun dan akan saya penuhi sesuai dengan yang saya nyatakan.
............................. , ...... ........................... 2016
Pembuat Pernyataan,
Meterai
Rp.600
0

Tanda Tangan & Nama Jelas

Keterangan :
Besar sumbangan = SP (Rp45.000.000) + SPT (n X Rp5.000.000)
n = 1,2,3, ... dst.
SP = Sumbangan Pendidikan = Rp45.000.000
SPT = Sumbangan Pendidikan Tambahan = n X Rp5.000.000
*) Coret yang tidak perlu.

SURAT PERNYATAAN SUMBANGAN KHUSUS JALUR UNDANGAN FAK KEDOKTERAN PMB UNJANI 2016

19022016