Kelengkapan berkas dan Pengumuman Kelulusan PTT

(1)

P E N G U M U M A N

Nomor :

800/798

TENTANG

HASIL SELEKSI DAN PERSYARATAN ADMINISTRASI

PEMBERKASAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DARI

PROGRAM PEGAWAI TIDAK TETAP KEMENTERIAN KESEHATAN

DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG

TAHUN ANGGARAN 2017

Berdasarkan Surat Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Dan Reformasi Birokrasi

Republik Indonesia Nomor : R/25/S.SM.01.00/2017 tanggal 01 Februari 2017 tentang

Penyampaian Penetapan Kebutuhan PNS dari Program Pegawai Tidak Tetap dan Hasil Seleksi

Kompetensi Dasar Kementerian Kesehatan Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Deli Serdang

Tahun Anggaran 2017, maka bersama ini diumumkan nama-nama Peserta Dari Program Pegawai

Tidak Tetap Kementerian Kesehatan yang dinyatakan lulus seleksi dan melakukan pemberkasan

sebagaimana tercantum dalam lampiran pengumuman ini.

A. PERSYARATAN DAN KELENGKAPAN ADMINISTRASI

Adapun Persyaratan dan Kelengkapan Administrasi yang harus dipenuhi antara lain,

sebagai berikut :

1. Setiap pelamar yang dinyatakan lulus dan diterima untuk diangkat menjadi CPNS wajib

mengajukan lamaran yang ditulis tangan dan ditandatangani sendiri dengan tinta hitam,

dibubuhi materi Rp.6000,- dan ditujukan kepada Bupati Deli Serdang.

2. Foto Copy Ijazah / STTB / Transkip Nilai / Daftar Nilai yang telah dilegalisir oleh pejabat

berwenang sesuai dengan yang tercantum dalam Surat Keputusan Pengangkatan sebagai

Pegawai Tidak Tetap .

(rangkap tiga dilegalisir)

3. Foto Copy Kartu Tanda Ujian Seleksi

(rangkap 3)

4. Foto Copy KTP yang masih berlaku (rangkap 3)

5. Foto Copy Kartu NPWP yang masih berlaku (rangkap 3)

6. Pas Photo berlatar Warna Merah ukuran 3 x 4 cm sebanyak 5 lembar dengan menuliskan

nama dan tanggal lahir dibalik pasfoto tersebut.

7. Daftar Riwayat Hidup yang ditulis dengan tangan sendiri memakai huruf kapital/balok, dan

tinta warna hitam serta telah ditempel pasphoto ukuran 3x4 cm, sesuai dengan anak lampiran

I-c Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002. Dalam kolom riwayat pekerjaan agar diisi

pengalaman pekerjaan yang dimiliki.

(rangkap tiga: 1 asli + 2 foto copy )

8. Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang dikeluarkan oleh pihak yang berwajib/POLRI

berdasarkan KTP setempat dengan keperluan untuk pengangkatan sebagai Calon Pegawai

Negeri Sipil.

(rangkap tiga : 1 asli + 2 yang dilegalisir )

9. Surat Keterangan sehat jasmani dan rohani dari Dokter Pemerintah.

(rangkap tiga : 1 asli + 2

yang dilegalisir )

10. Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan

zat adiktif lainnya dari Rumah Sakit Pemerintah.

(rangkap tiga : 1 asli + 2 yang dilegalisir )

11. Surat Pernyataan sesuai dengan anak lampiran I-d Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun

2002 (contoh terlampir).

Masing-masing rangkap tiga ( 1 asli + 2 foto copy )

12. Surat Pernyataan bersedia ditempatkan dan bekerja selama minimal 5 (lima) tahun (contoh

terlampir).

Masing-masing rangkap tiga ( 1 asli + 2 foto copy )

(2)

2 -14. Surat Keterangan Pencari Kerja dari Kantor Dinas Tenaga Kerja setempat.

(rangkap tiga : 1

asli + 2 yang dilegalisir )

15. Foto Copy Surat Keputusan/Pengangkatan sebagai PTT dari Pertama sampai dengan

Terakhir. (rangkap tiga dilegalisir oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab. Deli Serdang)

16. Kelengkapan administrasi sebagaimana dimaksud diatas, dibuat rangkap 3, disusun dengan

rapi dan setiap rangkapnya dimasukkan dalam

Map Folio warna Merah Jambu

. Pada bagian

depan Map Folio di tuliskan No. Ujian, Nama, NRPTT, Pendidikan, Alamat, Nomor HP yang

aktif.

B. JADWAL KEGIATAN, WAKTU DAN TEMPAT

Jadwal Pengumuman dan Pemberkasan CPNS adalah sebagai berikut :

1. Pengumumam hasil seleksi CPNS dari program PTT Kementerian Kesehatan Di Lingkungan

Pemerintah Kabupaten Deli diumumkan pada tanggal 27 Februari 2017 di Papan

Pengumuman BKD, Dinas Kesehatan dan Seluruh UPT Puskesmas di Lingkungan

Pemerintah Kabupaten Deli Serdang serta website

www.deliserdangkab.go.id

2. Pemberkasan CPNS akan dilaksanakan mulai tanggal 28 Februari 2017 sampai dengan 15

Maret 2017 (12 hari kerja). Pukul 08.00-15.30 Wib. Bertempat Di Gedung Serba Guna BKD

Kabupaten Deli Serdang.

C. SEKRETARIAT PANITIA CPNS

Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Deli Serdang, Jl. Mawar No.1 Lubuk Pakam

(Komplek Perkantoran Bupati Deli Serdang). No Telp. 061-7955556 atau Hotline 0813-9735-6462.

D. LAIN-LAIN

Peserta yang telah dinyatakan lulus dan yang akan diproses pengangkatan CPNS tetapi

tidak memenuhi syarat yang ditentukan dan/atau tidak memenuhi kelengkapan administrasi dalam

batas waktu yang telah ditentukan, maka yang bersangkutan tidak dapat diangkat sebagai Calon

Pegawai Negeri Sipil.

Terhadap Pegawai Tidak Tetap Kementerian Kesehatan yang sudah mengikuti seleksi

dan berusia diatas 35 tahun diarahkan akan diangkat sebagai Pegawai Pemerintah dengan

Perjanjian Kerja setelah Peraturan Pemerintah tentang Manajemen Pegawai Pemerintah Dengan

Perjanjian Kerja ditetapkan.

Demikian Pengumuman ini disampaikan untuk diketahui dan dimaklumi.

Dikeluarkan di Lubuk Pakam Pada tanggal 24 - 02 - 2017.

An. BUPATI DELI SERDANG

SEKRETARIS DAERAH

Drs. H.ASRIN NAIM

Pembina Utama Madya NIP.195708271981101001

(3)

ANAK LAMPIRAN I-d PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA Nomor : 11 Tahun 2002 Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a :

Tempat/Tanggal Lahir :

A g a m a :

Pendidikan terakhir :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;

2. tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta;

3. tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri;

4. bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah;

5. tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah apabila dikemudian hari terbukti penyataan saya ini tidak benar.

Lubuk Pakam., ...2017 Yang membuat pernyataan

( ...) Materai

(4)

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA DITEMPATKAN DAN BEKERJA

SELAMA MINIMAL 5 (LIMA) TAHUN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a :

Tempat/Tanggal Lahir :

A g a m a :

Pendidikan terakhir :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia ditempatkan dan bekerja pada unit kerja penempatan sesuai penetapan dari Kementerian Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi paling singkat 5 (lima) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan sebagai Calon pegawai negeri Sipil.

Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini saya bersedia diberhentian dengan tidak hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil.

Lubuk Pakam., ...2017 Yang membuat pernyataan

( ...) Materai

(5)

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap

2 N I P

-3

Pangkat/Gol. Ruang

-4

Tempat/Tgl. Lahir

5 Jenis Kelamin

Pria / Wanita *)

6 A g a m a

7 Status Perkawinan

Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda *)

8 Alamat Rumah

Jalan

Desa/Kelurahan

Kecamatan

Kabupaten/Kota

Propinsi

9 Keterangan Badan

Tinggi Badan (Cm)

Berat Badan (Kg)

Rambut

Bentuk Muka

Warna Kulit

Ciri-ciri khas

Cacat Tubuh

10 Kegemaran / Hobby

*) Coret yang tidak perlu

Pas photo

3 x 4 cm

ANAK LAMPIRAN I-F PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA Nomor : 11 Tahun 2002 Tanggal : 17 Juni 2002

(6)

-II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan di luar negeri

No TINGKAT NAMA

PENDIDIKAN JURUSAN

STTB/TANDA LULUS/IJAZAH

TAHUN

TEMPAT NAMA KASEK/ DIREKTUR/DEKAN

1 2 3 4 5 6 7

1 SD 2 SLTP 3 SLTA 4 D.1 5 D.2

6 D.3/Akademi 7 D.4

8 S.1 9 S.2 10 S.3

11 Spesialis 1 12 Spesialis 2 13 Profesi ...

2. Kursus/Latihan di dalam dan di luar negeri

NO NAMA

KURSUS/LATIHAN

LAMANYA/TGL/BLN/THN s/d TGL/BLN/THN

IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KET/TAHUN

TEMPAT KET

1 2 3 4 5 6

III. RIWAYAT PEKERJAAN

. Riwayat Kepangkatan, Golongan/Ruang Penggajian

No PANGKAT

GOL/ RUANG

PENGGA-JIAN

BERLAKU TERHITUNG

MULAI TANGGAL

GAJI POKOK

SURAT KEPUTUSAN PERATURAN YANG DIJADIKAN

DASAR PEJABAT NOMOR TGL

(7)

3 -2

. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan.

No JABATAN/PEKERJAAN

MULAI DAN SAMPAI

GOL/ RUANG

PENGGA-JIAN

GAJI POKOK

SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT NOMOR TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NO NAMA BINTANG / SATYA LENCANA / PENGHARGAAN

TAHUN PEROLEHAN

NAMA NEGARA / INSTANSI YANG MEMBERI

1 2 3 4

V. PENGALAMAN KUNJUNGAN KE LUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN PENUGASAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri / Suami

NO N A M A TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

TANGGAL

NIKAH PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

2. Anak

NO N A M A _KELAMINJENIS TEMPAT_LAHIR TANGGAL_LAHIR _PEKERJAANSEKOLAH/ KET

(8)

-3. Bapak dan Ibu Kandung

NO N A M A TGL. LAHIR / UMUR PEKERJAAN KET.

1 2 3 4 5

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO N A M A TGL. LAHIR / UMUR PEKERJAAN KET.

1 2 3 4 5

5. Saudara Kandung

NO N A M A TGL. LAHIR / UMUR PEKERJAAN KET.

1 2 3 4 5

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti Pendidikan pada SLTA ke bawah

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI

DALAM THN S/D

THN

TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI.

1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti Pendidikan pada Perguruan Tinggi

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI

DALAM THN S/D

THN

TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI.

(9)

-3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI

DALAM THN S/D

THN

TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI.

1 2 3 4 5 6

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN TANGGAL

PEJABAT NOMOR

1 2 3 4 5

1. KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2. KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3. KETERANGAN BEBAS NARKOBA

4. KETERANGAN SEHAT JIWA

5. KETERANGAN PENCARI KERJA

6. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

..., ...2017 Yang membuat,

( ... ) PERHATIAN :

1.Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam.

2.Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf. 3.Kolom yang kosong diberi tanda (-)

4.pada angka II (kolom pendidikan) agar semua jenjang pendidikan formil yang dimiliki dicantumkan secara lengkap.

5.pada angka VIII (keterangan lain-lain) agar diisi secara lengkap sesuai dengan dokumen.

(10)

CONTOH SURAT LAMARAN

Lubuk Pakam , ……….. 2017 Kepada Yth.

Perihal : Permohonan untuk diangkat Bapak Bupati Deli Serdang Menjadi Calon PNS.

Di –

Lubuk Pakam.

Dengan hormat,

N a m a : ... Tempat/Tanggal lahir : ... Jenis kelamin : ... Agama : ... Pendidikan / Jurusan : ... Alamat lengkap : ... (sesuai KTP) : ... Kecamatan : ……….. Kab./Kota : ……….. Propinsi : ……….. No. Telp/HP. : ... dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar kiranya dapat menerima saya sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil dilingkungan Pemerintah Kabupaten Deli Serdang sebagai : ...( tuliskan nama jabatan )

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama surat ini turut saya lampirkan syarat-syarat kelengkapan administrasi sbb :

1. Foto copy sah Ijazah/STTB/Transkip/Daftar Nilai, dan Akta IV (khusus untuk tenaga guru); 2. Foto copy KTP dan NPWP yang masih berlaku;

3. Pas Photo latar Merah Ukuran 3 x 4 Cm., sebanyak 5 lembar ;

4. Surat Pernyataan sesuai dengan anak lamp. I-d Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002 ; 5. Daftar Riwayat Hidup sesuai dengan Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002 ;

6. Surat Pernyataan bersedia ditempatkan dan bekerja selama minimal 5 tahun; 7. Surat keterangan catatan Kepolisian ;

8. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter Rumah Sakit Pemerintah; 9. Surat keterangan sehat jiwa dari dokter Rumah Sakit Pemerintah; 10. Surat keterangan bebas Narkoba;

11. Asli Kartu Pencari Kerja dari Dinas Tenaga Kerja;

12. Foto copy sah SK Pengangkatan sebagai PTT dari Pertama sampai dengan terakhir.

Demikian permohonan ini saya ajukan dengan harapan semoga Bapak dapat mempertimbangkannya, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

... Catatan :

Surat lamaran ditulis tangan sendiri memakai tinta warna hitam diatas kertas segel atau kertas HVS

dengan memakai materai Rp.

6000,-Materai

Rp.6000,-Berkenaan dengan Pengumuman Bapak Nomor : ... tanggal ... tentang Hasil Seleksi dan Persyaratan Administrasi Pemberkasan CPNS dari program PTT Kementerian Kesehatan Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Deli Serdang Tahun Anggaran 2017, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

(11)

KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAI AN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 Juni 2002

PEJABAT YANG BERWENANG

MENGESAHKAN FOTO COPY I JAZAH/ STTB

NO. JENJANG PENDI DI KAN

YANG MENGELUARKAN DAN

MENANDATANGANI

YANG MENGESAHKAN MELEGALI SI R FOTO

COPY

1 2 3 4

1. SD SLTP SMU SMK

DAN YANG SETI NGKAT

KEPALA SEKOLAH YANG BERSANGKUTAN

KEPALA SEKOLAH YANG

BERSANGKUTAN KEPALA/ KABAG/ KABI D/ KASUBDI N ATAU YANG SETI NGKAT DAN BERKOMPETEN PADA DI NAS PENDI DI KAN DAN KANTOR DEPAG KAB/ KOTA

2. UNI VERSI TAS/ I NSTI TUT REKTOR DAN DEKAN REKTOR/ DEKAN/ PEMBANTU DEKAN BI DANG AKADEMI K

3. SEKOLAH TI NGGI KETUA DAN PEMBANTU KETUA BI DANG AKADEMI K

KETUA/ PEMBANTU KETUA BI DANG AKADEMI K

4. AKADEMI DAN POLI TEKNI K

DI REKTUR DAN PEMBANTU DI REKTUR BI DANG

AKADEMI K

DI REKTUR/ PEMBANTU DI REKTUR BI DANG AKADEMI K

5. PT. AGAMA I SLAM PI MPI NAN KOPERTI S PEJABAT YANG BERWENANG DAN BERKOMPETEN PADA KOPERTI S

PTS AGAMA

HI NDU/ BUDHA/ KRI STEN/ KHATOLI K

KETUA/ DI REKTUR URUSAN DAN DI REKTUR BI MAS URUSAN AGAMA YANG BERSANGKUTAN

KABI D BI MAS AGAMA YANG BERSANGKUTAN PADA KANWI L AGAMA/ KAKANDEP AGAMA KAB/ KOTA DAN DI REKTUR, SEKRETARI S DI TJEN BI MAS YANG

BERSANGKUTAN

7. SEKOLAH/ AKADEMI / PT KEDI NASAN

PI MPI NAN SEKOLAH/ AKADEMI / PT KEDI NASAN BERSANGKUTAN

KEPALA SEKOLAH/ KETUA/ DI REKTUR AKADEMI ATAU PT YANG BERSANGKUTAN KAPUSDI KLAT/ KABI D YANG BERKOMPETEN

- Untuk ijazah pendidikan dari luar negeri perlu dilampirkan surat penetapan pengakuan sederajat dari Menteri yang bertanggungjawab dibidang pendidikan setelah dinilai lebih dahulu oleh tim penilai I jazah luar negeri di Direktorat Jenderal pendidikan tinggi atau Menteri Agama/ Direktur bagi pendidikan keagamaan.

- Bagi I jazah Perguruan Tinggi swasta yang belum terakreditasi sebelum berlakunya Keputusan Mendiknas Nomor : 184/ V/ 2001 tanggal 23 Nopember 2001 harus yang sudah ditandasahkan oleh kopertis.

- I jazah Perguruan Tinggi Swasta yang mempunyai civil effect adalah I jazah dari Perguruan Tinggi Swasta yang telah mendapat ijin penyelenggaraan dari Departemen Pendidikan Nasional.

(1)

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan di luar negeri

No TINGKAT NAMA

PENDIDIKAN JURUSAN

STTB/TANDA LULUS/IJAZAH

TAHUN

TEMPAT NAMA KASEK/

DIREKTUR/DEKAN

1 2 3 4 5 6 7

1 SD

2 SLTP

3 SLTA

4 D.1

5 D.2

6 D.3/Akademi

7 D.4

8 S.1

9 S.2

10 S.3

11 Spesialis 1 12 Spesialis 2 13 Profesi ...

2. Kursus/Latihan di dalam dan di luar negeri

NO NAMA

KURSUS/LATIHAN

LAMANYA/TGL/BLN/THN s/d TGL/BLN/THN

IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KET/TAHUN

TEMPAT KET

1 2 3 4 5 6

III. RIWAYAT PEKERJAAN

. Riwayat Kepangkatan, Golongan/Ruang Penggajian

No PANGKAT

GOL/ RUANG

PENGGA-JIAN

BERLAKU TERHITUNG

MULAI TANGGAL

GAJI POKOK

SURAT KEPUTUSAN PERATURAN

YANG DIJADIKAN DASAR

PEJABAT NOMOR TGL

(2)

3 -2

. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan.

No JABATAN/PEKERJAAN

MULAI DAN SAMPAI

GOL/ RUANG

PENGGA-JIAN

GAJI POKOK

SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT NOMOR TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NO NAMA BINTANG / SATYA LENCANA /

PENGHARGAAN

TAHUN PEROLEHAN

NAMA NEGARA / INSTANSI YANG MEMBERI

1 2 3 4

V. PENGALAMAN KUNJUNGAN KE LUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN PENUGASAN LAMANYA YANG

MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri / Suami

NO N A M A TEMPAT

LAHIR

TANGGAL LAHIR

TANGGAL

NIKAH PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

2. Anak

NO N A M A _KELAMINJENIS TEMPAT_LAHIR TANGGAL_LAHIR _PEKERJAANSEKOLAH/ KET

(3)

3. Bapak dan Ibu Kandung

NO N A M A TGL. LAHIR / UMUR PEKERJAAN KET.

1 2 3 4 5

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO N A M A TGL. LAHIR / UMUR PEKERJAAN KET.

1 2 3 4 5

5. Saudara Kandung

NO N A M A TGL. LAHIR / UMUR PEKERJAAN KET.

1 2 3 4 5

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti Pendidikan pada SLTA ke bawah

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI

DALAM THN S/D

THN

TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI.

1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti Pendidikan pada Perguruan Tinggi

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI

DALAM THN S/D

THN

TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI.

(4)

-3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI

DALAM THN S/D

THN

TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI.

1 2 3 4 5 6

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN TANGGAL

PEJABAT NOMOR

1 2 3 4 5

1. KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2. KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3. KETERANGAN BEBAS NARKOBA

4. KETERANGAN SEHAT JIWA

5. KETERANGAN PENCARI KERJA

6. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

..., ...2017 Yang membuat,

( ... )

PERHATIAN :

1.Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam.

2.Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf. 3.Kolom yang kosong diberi tanda (-)

4.pada angka II (kolom pendidikan) agar semua jenjang pendidikan formil yang dimiliki dicantumkan secara lengkap.

5.pada angka VIII (keterangan lain-lain) agar diisi secara lengkap sesuai dengan dokumen.

(5)

Lubuk Pakam , ……….. 2017 Kepada Yth.

Perihal : Permohonan untuk diangkat Bapak Bupati Deli Serdang Menjadi Calon PNS.

Di –

Lubuk Pakam.

Dengan hormat,

N a m a : ... Tempat/Tanggal lahir : ... Jenis kelamin : ... Agama : ... Pendidikan / Jurusan : ... Alamat lengkap : ... (sesuai KTP) : ...

Kecamatan : ………..

Kab./Kota : ………..

Propinsi : ………..

No. Telp/HP. : ... dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar kiranya dapat menerima saya sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil dilingkungan Pemerintah Kabupaten Deli Serdang sebagai : ...( tuliskan nama jabatan )

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama surat ini turut saya lampirkan syarat-syarat kelengkapan administrasi sbb :

1. Foto copy sah Ijazah/STTB/Transkip/Daftar Nilai, dan Akta IV (khusus untuk tenaga guru); 2. Foto copy KTP dan NPWP yang masih berlaku;

3. Pas Photo latar Merah Ukuran 3 x 4 Cm., sebanyak 5 lembar ;

4. Surat Pernyataan sesuai dengan anak lamp. I-d Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002 ; 5. Daftar Riwayat Hidup sesuai dengan Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002 ;

6. Surat Pernyataan bersedia ditempatkan dan bekerja selama minimal 5 tahun; 7. Surat keterangan catatan Kepolisian ;

8. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter Rumah Sakit Pemerintah; 9. Surat keterangan sehat jiwa dari dokter Rumah Sakit Pemerintah; 10. Surat keterangan bebas Narkoba;

11. Asli Kartu Pencari Kerja dari Dinas Tenaga Kerja;

12. Foto copy sah SK Pengangkatan sebagai PTT dari Pertama sampai dengan terakhir.

Demikian permohonan ini saya ajukan dengan harapan semoga Bapak dapat mempertimbangkannya, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

... Catatan :

Surat lamaran ditulis tangan sendiri memakai tinta warna hitam diatas kertas segel atau kertas HVS

dengan memakai materai Rp.

6000,-Materai

(6)

KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAI AN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 Juni 2002

PEJABAT YANG BERWENANG

MENGESAHKAN FOTO COPY I JAZAH/ STTB

NO. JENJANG PENDI DI KAN

YANG MENGELUARKAN DAN

MENANDATANGANI

YANG MENGESAHKAN MELEGALI SI R FOTO

COPY

1 2 3 4

1. SD SLTP SMU SMK

DAN YANG SETI NGKAT

KEPALA SEKOLAH YANG BERSANGKUTAN

KEPALA SEKOLAH YANG

BERSANGKUTAN KEPALA/ KABAG/ KABI D/ KASUBDI N ATAU YANG SETI NGKAT DAN BERKOMPETEN PADA DI NAS PENDI DI KAN DAN KANTOR DEPAG KAB/ KOTA

2. UNI VERSI TAS/ I NSTI TUT REKTOR DAN DEKAN REKTOR/ DEKAN/ PEMBANTU DEKAN

BI DANG AKADEMI K

3. SEKOLAH TI NGGI KETUA DAN PEMBANTU

KETUA BI DANG AKADEMI K

KETUA/ PEMBANTU KETUA BI DANG AKADEMI K

4. AKADEMI DAN POLI TEKNI K

DI REKTUR DAN PEMBANTU DI REKTUR BI DANG

AKADEMI K

DI REKTUR/ PEMBANTU DI REKTUR BI DANG AKADEMI K

5. PT. AGAMA I SLAM PI MPI NAN KOPERTI S PEJABAT YANG BERWENANG DAN

BERKOMPETEN PADA KOPERTI S

PTS AGAMA

HI NDU/ BUDHA/ KRI STEN/ KHATOLI K

KETUA/ DI REKTUR URUSAN DAN DI REKTUR BI MAS URUSAN AGAMA YANG BERSANGKUTAN

KABI D BI MAS AGAMA YANG BERSANGKUTAN PADA KANWI L AGAMA/ KAKANDEP AGAMA KAB/ KOTA DAN DI REKTUR, SEKRETARI S DI TJEN BI MAS YANG

BERSANGKUTAN

7. SEKOLAH/ AKADEMI / PT

KEDI NASAN

PI MPI NAN SEKOLAH/ AKADEMI / PT KEDI NASAN BERSANGKUTAN

KEPALA SEKOLAH/ KETUA/ DI REKTUR AKADEMI ATAU PT YANG BERSANGKUTAN KAPUSDI KLAT/ KABI D YANG BERKOMPETEN

- Bagi I jazah Perguruan Tinggi swasta yang belum terakreditasi sebelum berlakunya Keputusan Mendiknas Nomor : 184/ V/ 2001 tanggal 23 Nopember 2001 harus yang sudah ditandasahkan oleh kopertis.

- I jazah Perguruan Tinggi Swasta yang mempunyai civil effect adalah I jazah dari Perguruan Tinggi Swasta yang telah mendapat ijin penyelenggaraan dari Departemen Pendidikan Nasional.