Gambaran PAP Smear Abnormal di Rumah Sakit Immanuel Bandung Periode Januari 2013-Desember 2015.

iv ABSTRAK

GAMBARAN PAP SMEAR ABNORMAL DI RUMAH SAKIT IMMANUEL BANDUNG PERIODE JANUARI 2013 – DESEMBER 2015

Laurentia Cindy Gani Wijaya, 1310129,

Pembimbing I : Roro Wahyudianingsih, dr., SpPA. Pembimbing II : July Ivone, dr., MKK., MPd. Ked.

Pap smear merupakan salah satu skrining penting untuk mendeteksi karsinoma serviks. World Health Organization menempatkan Indonesia sebagai negara dengan jumlah penderita kanker serviks terbanyak di dunia sedangkan cakupan Pap smear di Indonesia baru 5%. Pap smear dapat mendiagnosis servisitis. Hasil tes Pap smear yang abnormal sebelumnya dapat menjadi faktor risiko dari kanker serviks.

Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui jumlah pemeriksaan dan gambaran Pap smear abnormal di Rumah Sakit Immanuel Bandung periode Januari 2013 – Desember 2015 berdasarkan usia, riwayat paritas, jenis kontrasepsi, dan pekerjaan.

Metode yang digunakan adalah deskriptif retrospektif dari data rekam medik hasil pemeriksaan Pap smear di Rumah Sakit Immanuel Bandung periode Januari 2013 – Desember 2015.

Dari 1.296 pemeriksaan Pap smear, 475 pasien (36,65%) memiliki gambaran Pap smear abnormal dengan karakteristik tersering pada usia 31–40 tahun (34,74%), jumlah paritas 2 anak (26,74%), tidak menggunakan kontrasepsi (44,63%) dan merupakan ibu rumah tangga (25,47%). Diagnosis Negative for Intraepithelial Lesion or Malignancy (NILM) ada 241 orang (99,16%) dengan kasus terbanyak adalah bakterial vaginosis (25,05%) sedangkan lesi prakanker 4 orang (0,84%). Tidak didapatkan kasus kanker serviks.

Pasien dengan Pap smear abnormal di Rumah Sakit Immanuel Bandung periode Januari 2013 − Desember 2015 paling sering pada usia 31–40 tahun, jumlah paritas 2 anak, tidak menggunakan kontrasepsi, ibu rumah tangga dan diagnosis terbanyak adalah NILM dengan bakterial vaginosis sebagai kasus terbanyak dari keseluruhan 475 kasus dalam 1.296 pemeriksaan.

Kata kunci: Pap smear, gambaran pasien, Rumah Sakit Immanuel Bandung

v

ABSTRACT

DESCRIPTION OF ABNORMAL PAP SMEAR IN IMMANUEL HOSPITAL BANDUNG WITHIN JANUARY 2013 TO DECEMBER 2015 PERIOD

Laurentia Cindy Gani Wijaya, 1310129, 1st Tutor : Roro Wahyudianingsih, dr., SpPA. 2nd Tutor : July Ivone, dr., MKK., MPd. Ked.

Pap smear is one of important screening methods to detect cervix carcinoma. World Health Organization places Indonesia as a country with the most cervix cancer patient in the world while Pap smear screening programme only done by 5% of women in Indonesia. Pap smear also can diagnose cervicitis. The previous abnormal result of Pap smear can become a risk factor for cervix cancer.

The research is to find out the amount and the description of abnormal Pap smear in Immanuel Hospital Bandung within the January 2013 to December 2015 period based on age, parital, contraception, and job.

This study was a retrospective descriptive research from medical records data of Pap smear test in Immanuel Hospital Bandung within January 2013 to December 2015 period.

There are 475 patients (36,65%) who had abnormal results from 1.296 Pap smear test. They are mostly in 31–40 years old (34,74%), with 2 parital (26,74%), do not using contraception (44,63%) and a housewife (25,47%). There are 241 patients who diagnosed as Negative for Intraepithelial Lesion or Malignancy (NILM) (99,16%) and mostly are bacterial vaginosis (25,05%) meanwhile only 4 patient (0,84%) who diagnosed as cervix precancer. There is no patient for cervix cancer.

In Immanuel Hospital Bandung on January 2013 to December 2015 period, patients with abnormal result are mostly in 31–40 years old, with 2 parital, do not using contraception and a housewife. NILM is the most diagnoses and bacterial vaginosis is the most cases of it from overall 475 cases in 1.296 tests.

Keywords: Pap smear, patient description, Immanuel Hospital Bandung

viii

DAFTAR ISI

JUDUL... ... i

LEMBAR PERSETUJUAN ... ii

SURAT PERNYATAAN ... iii

ABSTRAK ... iv

ABSTRACT ... v

KATA PENGANTAR ... vi

DAFTAR ISI ... viii

DAFTAR TABEL ... xi

DAFTAR GAMBAR ... xii

DAFTAR LAMPIRAN ... xiii

BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang ... 1

1.2 Identifikasi Masalah ... 3

1.3 Tujuan Penelitian... ... 3

1.4 Manfaat Penelitian ... 4

1.4.1 Manfaat Akademis ... 4

1.4.2 Manfaat Praktis ... 4

1.5 Landasan Teori ... 4

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Anatomi dan Histologi Vagina ... 7

2.1.1 Anatomi Vagina ... 7

2.1.2 Histologi Vagina ... 8

2.2 Anatomi dan Histologi Serviks... 9

ix

2.2.1 Anatomi Serviks ... 10

2.2.2 Histologi Serviks ... 11

2.3 Pap Smear ... 11

2.3.1 Tujuan...………...….… ... …12 2.3.2 Sasaran dan Waktu Pemeriksaan ... ...12

2.3.3 Persiapan dan Prosedur Pap Smear ... ...12

2.3.4 Klasifikasi Hasil Pap Smear ... 13

2.3.5 Faktor-faktor yang Mempengaruhi Pap Smear ... 17

2.4 Servisitis ... 18

2.5 Vaginitis ... 18

2.6 Kandidiasis ... 19

2.7 Trikomoniasis ... 21

2.8 Bakterial Vaginosis ... 22

2.9 Lesi Prakanker ... 23

2.10 Kanker Serviks ... 25

BAB III BAHAN DAN METODOLOGI PENELITIAN 3.1 Bahan, Populasi, dan Sampel Penelitian ... 29

3.1.1 Bahan Penelitian ... 29

3.1.2 Populasi Penelitian ... 29

3.1.3 Sampel Penelitian ... 29

3.2 Lokasi dan Waktu Penelitian ... 29

3.3 Prosedur Penelitian ... 30

3.4 Metode Penelitian ... 30

3.5 Prosedur Pengambilan Sampel ... 30

3.6 Teknik Pengumpulan dan Analisis Data ... 31

3.7 Definisi Operasional ... 31

x

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN

4.1 Pemeriksaan Pap Smear di RS Immanuel Bandung Periode

Januari 2013 − Desember 2015 ... 33

4.2 Gambaran Pap Smear Abnormal di RS Immanuel Bandung Periode Januari 2013 − Desember 2015 ... 34

4.3 Gambaran Pap smear Abnormal Berdasarkan Usia di RS Immanuel Bandung Periode Januari 2013 − Desember 2015 ... 37

4.4 Gambaran Pap smear Abnormal Berdasarkan Riwayat Paritas di RS Immanuel Bandung Periode Januari 2013 − Desember 2015 ... 39

4.5 Gambaran Pap smear Abnormal Berdasarkan Jenis Kontrasepsi di RS Immanuel Bandung Periode Januari 2013 − Desember 2015 ... 40

4.6 Gambaran Pap smear Abnormal Berdasarkan Pekerjaan di RS Immanuel Bandung Periode Januari 2013 − Desember 2015 ... 43

BAB V SIMPULAN DAN SARAN 5.1 Simpulan………45

5.2 Saran ... 45

DAFTAR PUSTAKA ... 47

LAMPIRAN ... 54

RIWAYAT HIDUP PENYUSUN ... 65

xi

DAFTAR TABEL

Tabel Halaman

2.1 Klasifikasi Papanicolaou ... 13

2.2 Klasifikasi Pap smear Sistem Bethesda 2001 ... 14

2.3 Kriteria Amsel untuk Diagnosis Bakterial Vaginosis ... 22

2.4 Pilihan Terapi Keganasan Serviks ... 27

4.1 Pemeriksaan Pap Smear di RS Immanuel Bandung Periode Januari 2013 – Desember 2015... 33

4.2 Gambaran Pap Smear Abnormal di RS Immanuel Bandung Periode Januari 2013 – Desember 2015 Berdasarkan Klasifikasi Sistem Bethesda 2001 ... 34

4.3 Gambaran Pap Smear Abnormal Berdasarkan Usia di RS Immanuel Bandung Periode Januari 2013 – Desember 2015 ... 37

4.4 Gambaran Pap Smear Abnormal Berdasarkan Riwayat Paritas di RS Immanuel Bandung Periode Januari 2013 – Desember 2015 ... 39

4.5 Gambaran Pap Smear Abnormal Berdasarkan Jenis Kontrasepsi di RS Immanuel Bandung Periode Januari 2013 – Desember 2015 ... 41

4.6 Gambaran Pap Smear Abnormal Berdasarkan Pekerjaan di RS Immanuel Bandung Periode Januari 2013 – Desember 2015 ... 43

xii xii

DAFTAR GAMBAR

Gambar Halaman

2.1 Vagina ... 7

2.2 Histologi Vagina ... 8

2.3 Histologi Fornix Vagina dan Serviks ... 9

2.4 Uterus dan Vagina ... 10

2.5 Gambaran Hasil Pap smear ... 16

2.6 Gambaran Hasil Pap smear pada Infeksi ... 16

2.7 Gambaran Hasil Pap smear pada LSIL ... 17

2.8 Anjuran Skrining Follow-up Kanker Serviks ... 24

2.9 Klasifikasi Kanker Serviks menurut FIGO 2009 ... 27

xiii

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Surat Keputusan Komisi Etik Penelitian ... 54 Lampiran 2 Surat Izin Pengambilan Data ... 55 Lampiran 3 Data Rekam Medik Pap Smear Abnormal di RS Immanuel Bandung

Periode Januari 2013 – Desember 2015 ... 56

1 BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pap smear merupakan salah satu pemeriksaan skrining yang penting untuk mendeteksi adanya karsinoma serviks sejak dini. Pap smear sangat penting di Indonesia mengingat WHO menempatkan Indonesia sebagai negara dengan jumlah penderita kanker serviks terbanyak di dunia. Dilihat dari hasil data, tiap harinya 20 dari 40 wanita di Indonesia yang terdiagnosa kanker serviks meninggal dunia (Media Komunikasi Publik Kemenkes RI, 2015). Pap smear tidak hanya dapat mendeteksi sel-sel abnormal untuk lesi prakanker ataupun kanker serviks saja karena Pap smear juga dapat melihat adanya kelainan lain yaitu servisitis.

Penelitian oleh Gondo Mastutik et al. (2015) menunjukkan bahwa dari 140 perempuan yang melakukan skrining dengan Pap smear, hasil Pap smear dengan gambaran normal menurut sistem Bethesda ada sebesar 12,1%, untuk gambaran Negative for Intraepithelial Lesion or Malignancy (NILM) sebesar 86,4% dan gambaran Low-grade Squamous Intraepithelial Lesion (LSIL) sebesar 1,4%. Masih pada penelitian yang sama, angka kejadian trikomoniasis pada NILM dengan peradangan ada sebesar 0,7%, untuk infeksi jamur sebesar 15,7%, infeksi bakterial vaginosis (BV) 10,7%, infeksi bakteri dan jamur 0,7% dan infeksi non spesifik 58,6% (Mastutik et al., 2015).

Menurut sistem Bethesda tahun 2001, NILM terdiri dari temuan non neoplastik dan organisme seperti Trichomonas vaginalis, jamur yang morfologinya sesuai dengan Candida sp., bakteri yang morfologinya sesuai dengan Actinomyces sp., atau adanya pergeseran flora pada BV dan sebagainya. Sedangkan temuan non neoplastik yang dapat dilihat antara lain perubahan seluler terkait peradangan, sel glandular paska-histerektomi dan gambaran atrofi (Mastutik et al., 2015).

Peradangan pada serviks (servisitis) sendiri terbagi menjadi servisitis infeksi dan non infeksi (Kumar et al., 2012). Penyebab servisitis non infeksi meliputi benda asing yaitu alat kontrasepsi intrauterin (IUD) atau bisa juga karena bahan

2

kimia dalam cairan pembilas vagina dan alergen seperti bahan-bahan lateks (Soper, 2015). Servisitis non infeksi ini biasanya digolongkan ke dalam kategori servisistis non spesifik, yaitu tidak didapatkan organisme spesifik yang menjadi penyebab peradangan. Meskipun pada hakikatnya servisitis bukanlah suatu lesi prakanker, kelainan epitel yang terus-menerus dapat menjadi lahan subur bagi timbulnya pengaruh karsinogenik dari virus human papilloma (HPV) (Kumar et al., 2012).

Dari penjelasan di atas, terlihat bahwa jenis kontrasepsi juga turut berpengaruh dalam terjadinya servisitis padahal di usia reproduktif tentu banyak masyarakat yang menggunakan kontrasepsi. Selain itu, jumlah paritas lebih dari dua juga disebut menjadi risiko abnormalitas sel pada serviks (Fitria, 2007 dalam Martini, 2013). Semakin meningkatnya risiko perubahan sel serviks tentu akan meningkatkan kesadaran perempuan usia produktif untuk melakukan skrining. Pekerjaan juga dikatakan secara tidak langsung memengaruhi pola pemanfaatan pelayanan kesehatan masyarakat (Lapan, 1997 dalam Martini, 2013).

Kementerian Kesehatan (Kemenkes) RI menyampaikan himbauannya untuk melakukan deteksi dini kanker leher rahim baik dengan metode Inspeksi Visual Asam Asetat (IVA) ataupun Pap smear. Jawa Barat bahkan termasuk dalam 11 lokasi pencanangan untuk kegiatan program deteksi dini secara berkesinambungan sampai tahun 2019. Kelompok sasaran program deteksi dini ini adalah perempuan usia 20 tahun ke atas, namun prioritasnya ada pada rentang usia 30−50 tahun dengan target 50% perempuan (Kemenkes RI, 2015).

Program Pap smear ternyata tidak berjalan dengan rutin atau bahkan masih tidak dilakukan baik di Indonesia maupun di tempat lain. Perempuan di negara berkembang yang melakukan Pap smear hanya sekitar kurang dari 5% dari keseluruhan populasi perempuan dan hampir 60% dari kasus kanker serviks di negara berkembang terjadi pada perempuan yang tidak pernah melakukan Pap smear (Mastutik et al., 2015). Berbeda dengan di Amerika, perempuan usia lebih dari 18 tahun yang melakukan Pap smear selama 3 tahun terakhir mencapai 69,4% (Centers for Disease Control and Prevention, 2016). Menurut WHO (2008), perempuan yang melakukan Pap smear di India hanya 3% dari tahun

3

2000-2006 (WHO, 2008). Cakupan program skrining Pap smear di Indonesia hanya dilakukan oleh 5% perempuan (Samadi, 2010).

Dari latar belakang tersebut, penulis tertarik untuk meneliti tentang gambaran Pap smear abnormal di Rumah Sakit (RS) Immanuel Bandung.

1.2 Identifikasi Masalah

Berdasarkan latar belakang di atas, maka identifikasi masalah penelitian ini adalah:

− Berapa jumlah pemeriksaan Pap smear di RS Immanuel Bandung pada periode Januari 2013 – Desember 2015;

− Bagaimana gambaran Pap smear abnormal di RS Immanuel Bandung pada periode Januari 2013 – Desember 2015;

− Bagaimana gambaran Pap smear abnormal berdasarkan usia di RS Immanuel Bandung pada periode Januari 2013 – Desember 2015;

− Bagaimana gambaran Pap smear abnormal berdasarkan riwayat paritas di RS Immanuel Bandung pada periode Januari 2013 – Desember 2015;

− Bagaimana gambaran Pap smear abnormal berdasarkan jenis kontrasepsi di RS Immanuel Bandung pada periode Januari 2013 – Desember 2015;

− Bagaimana gambaran Pap smear abnormal berdasarkan pekerjaan di RS Immanuel Bandung pada periode Januari 2013 – Desember 2015.

1.3 Tujuan Penelitian

Tujuan penelitian ini adalah :

− Untuk mengetahui jumlah pemeriksaan Pap smear di RS Immanuel Bandung pada periode Januari 2013 – Desember 2015;

− Untuk mengetahui gambaran Pap smear abnormal di RS Immanuel Bandung pada periode Januari 2013 – Desember 2015 berdasarkan usia, riwayat paritas, jenis kontrasepsi, dan pekerjaan.

4 1.4 Manfaat Penelitian

1.4.1 Manfaat Akademis

Menambah pengetahuan mahasiswa di bidang epidemiologi dan melengkapi informasi mengenai gambaran Pap smear abnormal.

1.4.2 Manfaat Praktis

Memberikan informasi mengenai gambaran Pap smear abnormal kepada tenaga medis, paramedis, dan masyarakat mengenai kegunaan lain dari Pap smear selain untuk mendeteksi lesi prakanker ataupun kanker serviks sehingga diharapkan dapat membantu dalam meningkatkan kepedulian masyarakat untuk melakukan deteksi dini.

1.5 Landasan Teori

Pap smear merupakan prosedur sitologi dengan mengambil sel-sel epitel serviks dan kemudian diperiksa secara histopatologis. Pemeriksaan ini digunakan sebagai pemeriksaan awal atau skrining lesi prakanker dan kanker serviks (Liwang et al., 2014). Menurut Lestadi (2009), selain untuk lesi prakanker dan kanker serviks, skrining dengan Pap smear juga dimaksudkan untuk melihat peradangan pada vagina dan serviks (Lestadi, 2009). Hasil tes Pap smear yang abnormal sebelumnya dapat menjadi faktor risiko dari kanker serviks (Liwang et al., 2014) sehingga Pap smear sangat dianjurkan untuk dilakukan secara rutin.

Perempuan yang dianjurkan melakukan Pap smear adalah perempuan usia subur, karena tingkat seksualnya lebih tinggi sehingga lebih berisiko mengalami perubahan sel epitel serviks (Sukaca et al., 2009). Apabila seorang perempuan sudah aktif melakukan hubungan seksual maka perempuan itu juga sudah dianjurkan melakukan Pap smear (White, 2015). Dari penelitian Mastutik et al. (2015), peserta skrining Pap smear terbanyak ada pada rentang usia 41-50 tahun (Mastutik et al., 2015).

5

Selain aktifitas seksual yang tinggi, perubahan epitel serviks menjadi abnormal juga dapat dipengaruhi oleh jumlah paritas. Perlukaan paska persalinan dapat menjadi awal terjadinya kanker serviks apabila tidak segera ditangani. Jarak persalinan yang terlalu dekat juga dapat memengaruhi kondisi sel epitel serviks (Tapan, 2010 dalam Handayani et al., 2015).

Servisitis dibagi menjadi servisitis infeksi dan non infeksi yang sebetulnya sulit dibedakan karena mikroorganisme selalu ada di vagina baik dalam keadaan peradangan ataupun tanpa peradangan. Mikroba yang penting dalam servisitis ini antara lain Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis, spesies Candida, Neisseria gonorrhoeae, virus herpes simpleks (HSV) II dan HPV (Kumar et al., 2012).

Vaginitis adalah peradangan baik karena agen infeksius ataupun non infeksius pada mukosa vagina. Penyebab tersering vaginitis pada perempuan usia reproduktif adalah BV, kandidiasis vagina dan trikomoniasis (Soper, 2015). Organisme yang sering dilaporkan berperan dalam terjadinya vaginitis ini adalah komensal normal yang menjadi patogenik karena adanya faktor predisposisi seperti diabetes melitus, konsumsi antibiotik sistemik yang mengganggu flora normal, setelah abortus atau kehamilan, usia lanjut yang bersamaan dengan penurunan sistem imun dan pasien imunodefisiensi yang didapat (Kumar et al., 2012).

Pada kandidiasis, terdapat faktor predisposisi yaitu higiene kulit, suasana lembab, pemakaian larutan pembersih alat genital perempuan sehingga justru menjadi rentan, dan steroid jangka panjang (Marcelena et al., 2014). Selain faktor-faktor tersebut, hal lain yang memengaruhi terjadinya kandidiasis adalah pemakaian kontrasepsi, kadar estrogen yang tinggi, kehamilan dan diabetes tidak terkontrol (Martini et al., 2006).

Kontrasepsi hormonal menyebabkan perubahan di saluran reproduksi yang memudahkan timbulnya infeksi (Dajadilaga, 1998 dalam Martini et al., 2006). Pada pemakaian kontrasepsi IUD, mikroorganisme berupa jamur dapat menjadi semakin lebih mudah untuk ikut masuk saat melakukan hubungan seksual

6

sehingga menyebabkan terjadinya infeksi (Prihartono, 1994 dalam Martini et al., 2006).

Trikomoniasis ditularkan melalui hubungan seksual, pakaian ataupun air di kolam renang. Protozoa ini terutama menyerang vagina dengan menginvasi lapisan epitel dan subepitel (Marcelena et al., 2014). Terdapat juga studi yang mengatakan bahwa insidensi trikomoniasis meningkat pada usia yang lebih muda. Hal ini berkaitan dengan perilaku seksual, tingkat kesadaran rendah mengenai infeksi menular seksual (IMS), perubahan mikroorganisme vagina (terutama selama menstruasi) dan fluktuasi hormonal (Ambrozio et al., 2016).

Bakterial vaginosis (BV) adalah penyakit yang disebabkan akibat ketidakseimbangan flora normal vaginal yaitu Lactobacillus sp. sehingga kemudian memungkinkan masuknya bakteri fakultatif anaerob terutama Gardnerella vaginalis sehingga bakteri ini dapat menjadi lebih dominan. Beberapa studi menyatakan bahwa prevalensi BV cukup tinggi pada penduduk Afrika. Untuk perempuan Asia yaitu di India dan Indonesia sendiri dilaporkan bahwa prevalensinya sekitar 32% (Octaviyanti et al., 2010).

Adapun faktor yang memengaruhi terjadinya BV adalah usia, pendidikan, pekerjaan, paritas, pasangan yang tidak disirkumsisi dan penggunaan pantyliners. Usia dikaitkan dengan keadaan hipoestrogen di usia >40 tahun sehingga meningkatkan pH vagina yang menyebabkan pertumbuhan flora normal kurang optimal tetapi justru lebih kondusif bagi mikroorganisme infeksius lain (Octaviyanti et al., 2010).

45 BAB V

SIMPULAN DAN SARAN

5.1 Simpulan

Dari hasil penelitian mengenai gambaran hasil Pap smear di RS Immanuel Bandung periode Januari 2013 – Desember 2015 dapat disimpulkan bahwa:

− Jumlah pemeriksaan Pap smear di RS Immanuel Bandung periode Januari 2013 – Desember 2015 ada sebanyak 1.296 pemeriksaan.

− Pap smear abnormal ada sebanyak 475 kasus dimana diagnosis NILM ada 471 kasus, lesi prakanker ada 4 kasus dan tidak ada kasus kanker serviks. Kasus terbanyak pada diagnosis NILM adalah bakterial vaginosis.

− Angka kejadian tertinggi Pap smear abnormal ada pada golongan usia 31–40 tahun.

− Pap smear abnormal paling tinggi terjadi pada perempuan dengan jumlah paritas 2 anak.

− Mayoritas pasien dengan Pap smear abnormal tidak menggunakan kontrasepsi.

− Pap smear abnormal paling banyak terjadi pada IRT. 5.2 Saran

Saran yang dapat penulis sampaikan dari penelitian ini adalah sebagai berikut: − Penelitian ini hanya meliputi sedikit hal-hal mengenai Pap smear, untuk itu

perlu dilakukan penelitian lebih lanjut mengenai cakupan Pap smear yang berhubungan dengan faktor risiko kanker serviks dan hal-hal yang dapat memantau efektivitas dari Pap smear sebagai pemeriksaan skrining dari kanker serviks.

− Bagi petugas medis, diharapkan dapat melengkapi semua data yang berhubungan dengan faktor risiko kanker serviks guna membantu penilaian

46

keadaan pasien terutama untuk keterangan-keterangan utama seperti umur, riwayat paritas, dan kontrasepsi.

− Bagi masyarakat terutama perempuan, diharapkan lebih peduli akan kesehatan pribadi dengan rutin memeriksakan diri melalui pemeriksaan Pap smear ini sebagai skrining dan dapat menjadi media konseling untuk mendapatkan pengetahuan lebih dalam hal pencegahan kanker serviks.

GAMBARAN PAP SMEAR ABNORMAL DI

RUMAH SAKIT IMMANUEL BANDUNG

PERIODE JANUARI 2013

–

DESEMBER 2015

KARYA TULIS ILMIAH

Karya Tulis Ini Dibuat Sebagai Salah Satu Syarat Untuk Memperoleh Gelar Sarjana Kedokteran

LAURENTIA CINDY GANI WIJAYA

1310129

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA

BANDUNG

vi

KATA PENGANTAR

Puji syukur saya panjatkan kepada Tuhan Yesus Kristus atas berkat dan kasih setia-Nya, karya tulis ilmiah ini dapat diselesaikan tepat pada waktunya dengan baik dan lancar. Karya tulis ilmiah yang berjudul “Gambaran Pap Smear Abnormal di Rumah Sakit Immanuel Bandung Periode Januari 2013 – Desember 2015” ini merupakan salah satu syarat untuk meraih gelar Sarjana Kedokteran di Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Maranatha (FK UKM) dan merupakan suatu pengalaman berharga bagi saya. Dari penulisan karya tulis ilmiah ini, saya banyak belajar dan mendapatkan berbagai macam pengalaman tak terlupakan. Begitu banyak berkat dari Tuhan yang saya rasakan selama proses penyelesaian tugas akhir ini sehingga penyusunannya dilancarkan.

Saya menyadari bahwa karya tulis ilmiah ini tidak dapat terselesaikan tanpa bantuan, bimbingan, semangat, perhatian, dan kasih sayang yang telah diberikan oleh berbagai pihak. Dalam kesempatan ini, saya ingin menyampaikan rasa hormat dan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :

1.

Yang terhormat Roro Wahyudianingsih, dr., Sp.PA., selaku dosen pembimbing pertama yang selalu bersedia meluangkan waktu serta banyak memberikan dorongan, semangat, masukan, dan dukungan kepada saya hingga akhir penulisan karya tulis ilmiah ini. Terima kasih atas ilmu yang sudah diberikan kepada saya.

2.

Yang terhormat July Ivone, dr., MKK., MPd.Ked., selaku dosen pembimbing kedua yang juga telah banyak meluangkan waktu untuk membimbing dan memberikan masukan, semangat, pendapat, serta dukungan kepada saya. Terima kasih atas ilmu yang sudah diberikan kepada saya.

3. Bagian Pendidikan dan Penelitian, bagian Rekam Medis serta bagian Laboratorium Patologi Anatomi Rumah Sakit Immanuel terutama dr. Dhea, Sp.PA, Bu Mike, Bu Nunik, Bu Lidya, Bu Maya, Bu Sali, dan pihak-pihak lain yang tidak dapat saya sebutkan satu per satu. Terima kasih sudah mau bekerja sama dan membantu saya guna pengambilan data. Tak lupa juga saya berterima kasih kepada Bu Arie dan Pak Deni.

vii

4. Papi Saroso Wiyono, Mami Ninik Hermawaty Sulaiman, adik Ignatius Renaldo Gani Wijaya & Ignazio Arlendo Gani Wijaya atas doa, dukungan moral dan material serta perhatiannya kepada saya. Terima kasih selalu mengingatkan saya untuk percaya diri dan yakin kepada rencana Tuhan. 5. Vica Christia, Alfonsa, Kevin Samuel, Stefanie Djoenneady, Utin Dewi, Doni

Surya, Jessica yang selalu ada dan memberikan bantuan, pendapat, dukungan dan perhatian bagi saya. Tak lupa saya juga berterima kasih kepada Brigita Dian serta teman-teman Jogja-Soloers yaitu Mellyta, Arifani, Yohana, dan Cha-cha. Saya sangat berterima kasih atas perhatian dan dukungan yang selalu diberikan.

6. Keluarga besar Komunitas Sel Katolik Fakultas Kedokteran (KSKa FK) terutama Dina dan Marcella, teman-teman Executive Board (EB) AMSA-MCU 2014/2015, keluarga Antidote khususnya Vano, Michele Angel, dan teman-teman satu bimbingan; semua teman-teman FK UKM yang selalu memberi perhatian dan semangat pada penulis sampai akhir.

7. Simoendjo terutama Erlin Sanjaya yang selalu memberikan dukungan dan semangat saat saya mengalami kesulitan dan Ersalina Tresnawati yang bersedia membantu dan menemani saya. Terima kasih kalian sudah selalu mengingatkan untuk terus menyelesaikan karya tulis ilmiah ini dan memberikan perhatian yang luar biasa bagi saya.

8. Pihak-pihak lain yang telah memberi bantuan dan semangat kepada saya dalam penulisan karya tulis ilmiah ini.

Akhir kata, saya berharap semoga karya tulis ilmiah ini dapat bermanfaat dan menambah pengetahuan bagi para pembaca karya tulis ilmiah ini. Kiranya Tuhan Yesus senantiasa memberkati kita semua.

Bandung, November 2016

47

DAFTAR

PUSTAKA

Ahmad, Mukhlisiana. 2012. Karakteristik Ibu yang Melakukan Pemeriksaan Pap Smear di RSPAD Gatot Soebroto. Jurnal Ilmu Kesehatan Masyarakat, 5(1).

Ambrozio CL, Nagel AS, Jeske S, Braganca GCM, Borsuk S, Villela MM. 2016. Trichomonas vaginalis prevalence and risk factors for women in Southern Brazil. Rev Inst Med Trop Sao Paulo, 58:61.

Arora BB, et al. 2014. Prevalence of Trichomoniasis, Vaginal Candidiasis, Genital Herpes, Chlamydiasis, and Actinomycosis among Urban and Rural Women of Haryana, India. Journal of Sexually Transmitted Disease; Vol 2014:1-5.

Bodal V K, et al. 2014. Correlation of Pap Smear with Histopathological Findings in Malignant and non Malignant Lesions of Cervix. Global Journal of Medical Research (E) Vol XIV Issue IV Ver. I. USA.

Canadian Cancer Society, 2016. http://www.cancer.ca/en/cancer-information/cancer-type/cervical/anatomy-and-physiology/?region=on diunduh pada tanggal 27 Juli 2016 18:37

Candraningsih. 2011. Hubungan Tingkat Pengetahuan WUS tentang Kanker Serviks dengan Praktik Deteksi Dini Kanker Serviks di BPS IS Manyaran Semarang.

Centers for Disease Control and Prevention. 2014. Genital / vulvovaginal candidiasis (VVC). https://www.cdc.gov/fungal/diseases/candidiasis/genital/ diunduh pada 18 Agustus 20:05

Cormier K et al. 2014. NILM Pap Slides From Women 30 Years of Age and Older With Positive High-Risk HPV DNA. Am J Clin Pathol 2014; 141:494:500. Washington.

48

Damindro, Nikko, dkk. 2006. Pengetahuan Sikap Perilaku Perempuan yang Sudah Menikah Mengenai Pap Smear dan Faktor-Faktor yang Berhubungan di Rumah Susun Klender Jakarta. Jakarta. FK UI.

Department of Pathology in University of Virginia, 2016. https://www.med-ed.virginia.edu/courses/path/gyn/cervix1.cfm diunduh pada tanggal 13 Agustus 2016 16:13

Dewi, M.R; Purnami, S.W. 2015. Klasifikasi Hasil Pap Smear Test sebagai Upaya Pencegahan Sekunder Penyakit Kanker Serviks di Rumah Sakit “X” Surabaya Menggunakan Piecewise Polynomial Smooth Support Vector Machine (PPSSVM). Jurnal Sains dan seni ITS; 4;(1) p2337-3520.

Drake R.L, Vogl A.W, Mitchell, A.W. 2010. Gray's anatomy : Anatomy of the human body. 2nd edition. Philadelphia : Elsevier. P230-231.

Ekasari, 2009. Promosi Kesehatan pada Wanita Usia Subur. Diunduh pada 15 November 2016 18:04

Eroschenko, V.P. Atlas Histologi diFiore dengan Korelasi Fungsional Edisi 11. 2008. Jakarta : EGC. P483, 485, 486, 487, 488, 490, 491.

Hainer, B.L; Gibson, M.V. 2011. Vaginitis : Diagnosis and Treatment. American

Family Physician. 83(7):807-815 dalam

http://www.aafp.org/afp/2011/0401/p807.html diunduh pada tanggal 18 Agustus 2016 19:40

Handayani, Nanik; Mayrita, Sisca Nida. 2015. Hubungan antara paritas dengan kejadian kanker serviks di Yayasan Kanker Wisnuwardhana Surabaya. Diunduh pada tanggal 27 Oktober 2016 20:50 dalam http://journal.unusa.ac.id

Hargono, A; Tjipto BW; Widjiartini; Roosihermiati B. 2012. Kajian Kebijakan Penggunaan Data Pap smear Ibu Rumah Tangga Dalam Surveilans Infeksi

49

Menular Seksual Kelompok Risiko Rendah. Buletin Penelitian Sistem Kesehatan; 15(4) :381-389.

Harun, Mochamad Harmi. 2007. Gambaran Hasil Pemeriksaan Pap Smear dengan Sistem Bethesda di Yayasan Kanker Indonesia Wilayah Jawa Barat Periode 2004-2005. Universitas Kristen Maranatha Bandung.

Hay, Phillip. 2002. Bacterial Vaginosis. Journal of Paediatrics, Obstetrics and Gynaecology.

Iskandar FN, Puspitaningrum D, Mulyanti L. 2014. Hubungan Antara Sikap Wanita Usia Subur (Usia 20-35 Tahun) Terhadap Perilaku Pencegahan Servisitis Dengan Pemeriksaan Skrining Di Kelurahan Kalibanteng Kulon Lebdosari Semarang Tahun 2013. http://jurnal.unimus.ac.id

Intansari, Ida Ayu Sevita. 2012. Klasifikasi Pasien Hasil Pap Smear Test Sebagai Upaya Penanganan Dini Pada Penyakit Kanker Serviks di RS ‘X’ Surabaya dengan Metode Bagginng Logistic Regression. Surabaya : Institut Teknologi Sepuluh November.

Junedi, S; dkk. dalam Cancer Chemoprevention Research Center. 2014. Kanker Leher Rahim (Serviks). http://ccrc.farmasi.ugm.ac.id/?page_id=893

Kementerian Kesehatan RI. 2013. Situasi Keluarga Berencana di Indonesia. Buletin Jendela Data & Informasi Kesehatan; Vol.2, Semester 2.

Kim YJ, Youm J, Kim JH, Jee BC. 2014. Actinomyces-like organisms in cervical smears: the association with intrauterine device and pelvic inflammatory diseases. Obstet Gynecol Sci; 57 (5) : 393-396

Komite Nasional Penanggulangan Kanker Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Panduan Pelayanan Klinis Kanker Serviks. 2015. Diunduh pada tanggal 22 Agustus 2016 20:47

50

Kumar, V; Cotran, R.S; Robbins, S.L. 2012. Buku Ajar Patologi Edisi 7. Jakarta : EGC. P764, 766.

Lasut et al. 2015. Karakteristik Penderita Kanker Serviks di BLU RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou. Journal e-Clinic; 3 (1). Universitasi Sam Ratulangi.

Lestadi, Julisar. 2009. Sitologi Pap Smear : Alat Pencegahan Deteksi Dini Kanker Leher Rahim Pap Smear. Jakarta : EGC.

Liwang, Frans; Purbadi, Sigit. 2014. Kanker Serviks dalam Kapita Selekta Kedokteran. Edisi IV jilid I. Jakarta : Media Aesculapius. FKUI. hal496-99

Luluilmaknun, K; Machmudah. 2014. Analisis Alasan Wanita Usia Subur (WUS) Dalam Memilih Metode Kontrasepsi di Puskesmas Bandarharjo Semarang. Marcelena, R.; Meladi, S.L. 2014. Kandidosis Genitalis dalam Kapita Selekta

Kedokteran edisi IV jilid I. Jakarta : Media Aesculapius. FKUI. hal 348.

_______Trikomoniasis dalam Kapita Selekta Kedokteran edisi IV jilid I. Jakarta : Media Aesculapius. FKUI. hal 364

Martini, Ni Ketut. 2013. TESIS : Hubungan Karakteristik, Pengetahuan dan Sikap Wanita Pasangan Usia Subur dengan Tindakan Pemeriksaan Pap Smear di Puskesmas Sukawati II.

Martini, et al. 2006. Faktor Risiko Kejadian Kandidiasis Vaginalis pada Akseptor KB. The Indonesian Journal of Public Health; 3 (1) : 24−28.

Mastutik, G., dkk., 2015. Skrining Kanker Serviks dengan Pemeriksaan Pap Smear di Puskesmas Tanah Kali Kedinding Surabaya dan Rumah Sakit Mawadah Mojokerto. Majalah Obstetri & Ginekologi; 23 (2) : 54−60.

51

Media Komunikasi Kementerian Kesehatan RI, 2015. http://mediakom.sehatnegeriku.com/penderita-kanker-di-indonesia-meningkat/ Diunduh pada tanggal 25 Januari 2016. 17.43

Mestrovic T, Profozic Z. 2015. Clinical and Microbiological Importance of Leptothrix vaginalis on Pap Smear Reports. Diagnostic Cytopathology; 44 (1) : 68-69

National Center for Health Statistics. Health, United States, 2015 : With Special Feature on Racial and Ethnic Health Disparities. Hyattsville, MD. 2016. Centers for Disease Control and Prevention, 2016. http://www.cdc.gov/nchs/fastats/pap-tests.htm diunduh pada tanggal 22 Agustus 2016 20:31

Ocviyanti, D.; Rosana, Y.; dkk. 2010. Risk Factors for Bacterial Vaginosis among Indonesian Women. Med J Indones 2010; 19:130-5

Parwati, Ni Made. 2015. Kontrasepsi Hormonal dan Riwayat Infeksi Menular Seksual sebagai Faktor Risiko Lesi Pra-kanker Leher Rahim Berdasarkan Pemeriksaan Dua Tahap Dengan Metode Inspeksi Visual Asam Asetat (IVA) dan Pap Smear Pada Wanita Pasangan Usia Subur Di Kota Denpasar. Denpasar : Universitas Udayana

Pusat Data dan Informasi. 2015. Situasi Penyakit Kanker. Kementrian Kesehatan RI : Buletin Jendela Data dan Informasi.

Pusat Komunikasi dan Informasi Perempuan Kalyanamitra. 2012. http://www.kalyanamitra.or.id/wp-content/uploads/2012/07/PAPSMEAR.pdf Diunduh pada tanggal 25 Agustus 2016 21:43

Ross, M.H; Pawlina, Wojciech. Histology A Text and Atlas with Corellated Cell and Molecular Biology. 2011. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins. p853-854.

52

Sakanti, A. 2007. Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Perilaku Pemeriksaan Pap Smear pada Wanita Usia Subur di Puskesmas Kecamatan Makasar Tahun 2007. Jakarta, FKM UI.

Samadi, Heru P. 2010, Kanker Serviks. Jakarta : PT. Tiga Serangkai Pustaka Mandiri.

Sjamsuddin, S., 2001, Pencegahan dan Deteksi Dini Kanker Serviks, Cermin Dunia Kedokteran, 133: 8-13

Soper, D.E. Cervicitis. 2015.

http://www.merckmanuals.com/professional/gynecology-and-obstetrics/vaginitis,-cervicitis,-and-pelvic-inflammatory-disease-pid/cervicitis diunduh pada tanggal 18 Agustus 2016 20:11

Soper, D.E. Vaginitis. 2015

http://www.merckmanuals.com/professional/gynecology-and-obstetrics/vaginitis,-cervicitis,-and-pelvic-inflammatory-disease-pid/vaginitis diunduh pada tanggal 18 Agustus 2016 20:11

Sukaca, E. Bertiani. 2009. Cara Cerdas Menghadapi Kanker Serviks (Leher Rahim). Yogyakarta : Genius Printika.

Sturgis C, et al. 2010. Focused Rescreening of NILM Liquid Based Pap slides from Women 30 Years Old or Greater with Positive Screening High Risk HPV DNA HCII Results : An Enhanced Quality Control Measure. Washington. Cancer Cytopathology : 118 (5), 313.

Tapan, Erik. 2010. Kanker, Antioksidan dan Komplemen. Jakarta : PT. Elexmedia.

The American Colleger of Obstreticians and Gynecologists. 2016. Abnormal

Cervical Cancer Screening Test Results.

http://www.acog.org/Patients/FAQs/Abnormal-Cervical-Cancer-Screening-Test-Results diunduh pada tanggal 26 Agustus 2016 01:16

53

Tortora, G.J & Nielsen, M.T. Principles of Human Anatomy 12th edition. 2012. USA : John Wiley and Sons Inc. p908-909.

White, C. D. 2015. Pap test. https://medlineplus.gov/ency/article/003911.htm Diunduh pada tanggal 25 Agustus 2016 23.00

WHO, 2008. World Health Statistics 2008. Diunduh pada tanggal 22 Agustus 2016 20:40

Wiebe E.; Denny, L; Thomas, G. 2012. Cancer of the Cervix Uteri. International Journal of Gynecology & Obstetrics 11952 (2012) S100-109.

Wijaya dan Delia. 2010. Pembunuh Ganas Itu Bernama Kanker Serviks. Sinar Kejora Yogyakarta Universitas.

Yamato, K., Fen, J., Kobuchi, H., Nasu, Y., Yamada,T., Nishihara, T., Ikeda, Y., Kizaki, M., and Yoshinouchi M.. 2006. Induction of Cell Death in Human Papillomavirus 18-Positive Cervical Cancer Cells by E6 siRNA, Cancer Gene Therapy. 13: 234-241.

Damindro, Nikko, dkk. 2006. Pengetahuan Sikap Perilaku Perempuan yang Sudah Menikah Mengenai Pap Smear dan Faktor-Faktor yang Berhubungan di Rumah Susun Klender Jakarta. Jakarta. FK UI.

Department of Pathology in University of Virginia, 2016. https://www.med-ed.virginia.edu/courses/path/gyn/cervix1.cfm diunduh pada tanggal 13 Agustus 2016 16:13

Dewi, M.R; Purnami, S.W. 2015. Klasifikasi Hasil Pap Smear Test sebagai

Upaya Pencegahan Sekunder Penyakit Kanker Serviks di Rumah Sakit “X”

Surabaya Menggunakan Piecewise Polynomial Smooth Support Vector Machine (PPSSVM). Jurnal Sains dan seni ITS; 4;(1) p2337-3520.

Drake R.L, Vogl A.W, Mitchell, A.W. 2010. Gray's anatomy : Anatomy of the human body. 2nd edition. Philadelphia : Elsevier. P230-231.

Ekasari, 2009. Promosi Kesehatan pada Wanita Usia Subur. Diunduh pada 15 November 2016 18:04

Eroschenko, V.P. Atlas Histologi diFiore dengan Korelasi Fungsional Edisi 11. 2008. Jakarta : EGC. P483, 485, 486, 487, 488, 490, 491.

Hainer, B.L; Gibson, M.V. 2011. Vaginitis : Diagnosis and Treatment. American

Family Physician. 83(7):807-815 dalam

http://www.aafp.org/afp/2011/0401/p807.html diunduh pada tanggal 18 Agustus 2016 19:40

Handayani, Nanik; Mayrita, Sisca Nida. 2015. Hubungan antara paritas dengan kejadian kanker serviks di Yayasan Kanker Wisnuwardhana Surabaya. Diunduh pada tanggal 27 Oktober 2016 20:50 dalam http://journal.unusa.ac.id

Hargono, A; Tjipto BW; Widjiartini; Roosihermiati B. 2012. Kajian Kebijakan Penggunaan Data Pap smear Ibu Rumah Tangga Dalam Surveilans Infeksi

Menular Seksual Kelompok Risiko Rendah. Buletin Penelitian Sistem Kesehatan; 15(4) :381-389.

Harun, Mochamad Harmi. 2007. Gambaran Hasil Pemeriksaan Pap Smear dengan Sistem Bethesda di Yayasan Kanker Indonesia Wilayah Jawa Barat Periode 2004-2005. Universitas Kristen Maranatha Bandung.

Hay, Phillip. 2002. Bacterial Vaginosis. Journal of Paediatrics, Obstetrics and Gynaecology.

Iskandar FN, Puspitaningrum D, Mulyanti L. 2014. Hubungan Antara Sikap Wanita Usia Subur (Usia 20-35 Tahun) Terhadap Perilaku Pencegahan Servisitis Dengan Pemeriksaan Skrining Di Kelurahan Kalibanteng Kulon Lebdosari Semarang Tahun 2013. http://jurnal.unimus.ac.id

Intansari, Ida Ayu Sevita. 2012. Klasifikasi Pasien Hasil Pap Smear Test Sebagai Upaya Penanganan Dini Pada Penyakit Kanker Serviks di RS ‘X’ Surabaya dengan Metode Bagginng Logistic Regression. Surabaya : Institut Teknologi Sepuluh November.

Junedi, S; dkk. dalam Cancer Chemoprevention Research Center. 2014. Kanker Leher Rahim (Serviks). http://ccrc.farmasi.ugm.ac.id/?page_id=893

Kementerian Kesehatan RI. 2013. Situasi Keluarga Berencana di Indonesia. Buletin Jendela Data & Informasi Kesehatan; Vol.2, Semester 2.

Kim YJ, Youm J, Kim JH, Jee BC. 2014. Actinomyces-like organisms in cervical smears: the association with intrauterine device and pelvic inflammatory diseases. Obstet Gynecol Sci; 57 (5) : 393-396

Kumar, V; Cotran, R.S; Robbins, S.L. 2012. Buku Ajar Patologi Edisi 7. Jakarta : EGC. P764, 766.

Lasut et al. 2015. Karakteristik Penderita Kanker Serviks di BLU RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou. Journal e-Clinic; 3 (1). Universitasi Sam Ratulangi.

Lestadi, Julisar. 2009. Sitologi Pap Smear : Alat Pencegahan Deteksi Dini Kanker Leher Rahim Pap Smear. Jakarta : EGC.

Liwang, Frans; Purbadi, Sigit. 2014. Kanker Serviks dalam Kapita Selekta Kedokteran. Edisi IV jilid I. Jakarta : Media Aesculapius. FKUI. hal496-99

Luluilmaknun, K; Machmudah. 2014. Analisis Alasan Wanita Usia Subur (WUS) Dalam Memilih Metode Kontrasepsi di Puskesmas Bandarharjo Semarang.

Marcelena, R.; Meladi, S.L. 2014. Kandidosis Genitalis dalam Kapita Selekta Kedokteran edisi IV jilid I. Jakarta : Media Aesculapius. FKUI. hal 348.

_______Trikomoniasis dalam Kapita Selekta Kedokteran edisi IV jilid I. Jakarta : Media Aesculapius. FKUI. hal 364

Martini, Ni Ketut. 2013. TESIS : Hubungan Karakteristik, Pengetahuan dan Sikap Wanita Pasangan Usia Subur dengan Tindakan Pemeriksaan Pap Smear di Puskesmas Sukawati II.

Martini, et al. 2006. Faktor Risiko Kejadian Kandidiasis Vaginalis pada Akseptor KB. The Indonesian Journal of Public Health; 3 (1) : 24−28.

Mastutik, G., dkk., 2015. Skrining Kanker Serviks dengan Pemeriksaan Pap Smear di Puskesmas Tanah Kali Kedinding Surabaya dan Rumah Sakit Mawadah Mojokerto. Majalah Obstetri & Ginekologi; 23 (2) : 54−60.

Media Komunikasi Kementerian Kesehatan RI, 2015. http://mediakom.sehatnegeriku.com/penderita-kanker-di-indonesia-meningkat/ Diunduh pada tanggal 25 Januari 2016. 17.43

Mestrovic T, Profozic Z. 2015. Clinical and Microbiological Importance of Leptothrix vaginalis on Pap Smear Reports. Diagnostic Cytopathology; 44 (1) : 68-69

National Center for Health Statistics. Health, United States, 2015 : With Special Feature on Racial and Ethnic Health Disparities. Hyattsville, MD. 2016. Centers for Disease Control and Prevention, 2016.

http://www.cdc.gov/nchs/fastats/pap-tests.htm diunduh pada tanggal 22 Agustus 2016 20:31

Ocviyanti, D.; Rosana, Y.; dkk. 2010. Risk Factors for Bacterial Vaginosis among Indonesian Women. Med J Indones 2010; 19:130-5

Parwati, Ni Made. 2015. Kontrasepsi Hormonal dan Riwayat Infeksi Menular Seksual sebagai Faktor Risiko Lesi Pra-kanker Leher Rahim Berdasarkan Pemeriksaan Dua Tahap Dengan Metode Inspeksi Visual Asam Asetat (IVA) dan Pap Smear Pada Wanita Pasangan Usia Subur Di Kota Denpasar. Denpasar : Universitas Udayana

Pusat Data dan Informasi. 2015. Situasi Penyakit Kanker. Kementrian Kesehatan RI : Buletin Jendela Data dan Informasi.

Pusat Komunikasi dan Informasi Perempuan Kalyanamitra. 2012. http://www.kalyanamitra.or.id/wp-content/uploads/2012/07/PAPSMEAR.pdf Diunduh pada tanggal 25 Agustus 2016 21:43

Sakanti, A. 2007. Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Perilaku Pemeriksaan Pap Smear pada Wanita Usia Subur di Puskesmas Kecamatan Makasar Tahun 2007. Jakarta, FKM UI.

Samadi, Heru P. 2010, Kanker Serviks. Jakarta : PT. Tiga Serangkai Pustaka Mandiri.

Sjamsuddin, S., 2001, Pencegahan dan Deteksi Dini Kanker Serviks, Cermin Dunia Kedokteran, 133: 8-13

Soper, D.E. Cervicitis. 2015.

http://www.merckmanuals.com/professional/gynecology-and-obstetrics/vaginitis,-cervicitis,-and-pelvic-inflammatory-disease-pid/cervicitis

diunduh pada tanggal 18 Agustus 2016 20:11

Soper, D.E. Vaginitis. 2015

http://www.merckmanuals.com/professional/gynecology-and-obstetrics/vaginitis,-cervicitis,-and-pelvic-inflammatory-disease-pid/vaginitis

diunduh pada tanggal 18 Agustus 2016 20:11

Sukaca, E. Bertiani. 2009. Cara Cerdas Menghadapi Kanker Serviks (Leher Rahim). Yogyakarta : Genius Printika.

Sturgis C, et al. 2010. Focused Rescreening of NILM Liquid Based Pap slides from Women 30 Years Old or Greater with Positive Screening High Risk HPV DNA HCII Results : An Enhanced Quality Control Measure. Washington. Cancer Cytopathology : 118 (5), 313.

Tapan, Erik. 2010. Kanker, Antioksidan dan Komplemen. Jakarta : PT. Elexmedia.

The American Colleger of Obstreticians and Gynecologists. 2016. Abnormal

Cervical Cancer Screening Test Results.

http://www.acog.org/Patients/FAQs/Abnormal-Cervical-Cancer-Screening-Test-Results diunduh pada tanggal 26 Agustus 2016 01:16

Tortora, G.J & Nielsen, M.T. Principles of Human Anatomy 12th edition. 2012. USA : John Wiley and Sons Inc. p908-909.

White, C. D. 2015. Pap test. https://medlineplus.gov/ency/article/003911.htm Diunduh pada tanggal 25 Agustus 2016 23.00

WHO, 2008. World Health Statistics 2008. Diunduh pada tanggal 22 Agustus 2016 20:40

Wiebe E.; Denny, L; Thomas, G. 2012. Cancer of the Cervix Uteri. International Journal of Gynecology & Obstetrics 11952 (2012) S100-109.

Wijaya dan Delia. 2010. Pembunuh Ganas Itu Bernama Kanker Serviks. Sinar Kejora Yogyakarta Universitas.

Yamato, K., Fen, J., Kobuchi, H., Nasu, Y., Yamada,T., Nishihara, T., Ikeda, Y., Kizaki, M., and Yoshinouchi M.. 2006. Induction of Cell Death in Human Papillomavirus 18-Positive Cervical Cancer Cells by E6 siRNA, Cancer Gene Therapy. 13: 234-241.