formulir pembuatan surat keterangan penyusunan pkm dan phbd 1 1

UNIVERSITAS MERCU BUANA YOGYAKARTA
FAKULTAS PSIKOLOGI
KampusI : Jalan Wates km. 10 Yogyakarta Telp. ( 0274 ) 6498211, 6498212 Fax. (0274 ) 6498213
KampusII : Jalan JembatanMerah 84C Gejayan Yogyakarta 55283 Telp. ( 0274 ) 6647444,584922 Fax (0274 ) 550703

Formulir Pengajuan Surat Keterangan
Penyusunan Proposal PKM/PHBD
Nama Ketua PKM
NIM

Nama Anggota PKM

Jenis PKM
*) Pilih salah satu &
dilingkari

:
:
1.
: 2.
3.

4.
1.
2.
3.
4.
:
5.
6.
7.
8.

Judul Proposal PKM

:

Nomor HP Ketua
Nama Pembimbing

:

PKM
Keterangan

..................................................................NIM....................
..................................................................NIM....................
..................................................................NIM....................
..................................................................NIM...................
PKM-P (Penelitian)
PKM-K (Kewirausahaan)
PKM-M (Pengabdian kepada Masyarakat)
PKM-T (Penerapan Teknologi)
PKM-KC (Karsa Cipta)
PKM-AL (Artikel Ilmiah)
PKM-GT (Gagasan Tertulis)
Program Hibah Bina Desa (PHBD)

:
:

Yogyakarta,___/________/201__

Ketua,
___________________________
NIM.
Catatan:
Dicetak 2 lembar, lembar satu untuk mahasiswa dan lembar kedua dikumpulkan ke TU