Form Komitmen Serah Terima Limbah

KOP INSTANSI PENGIRIM LIMBAH
SURAT PERNYATAAN
KOMITMEN PENYERAHAN LIMBAH RADIOAKTIF
Sehubungan dengan rencana penggantian sumber radioaktif pada yang akan digunakan di kamera radiografi , yang dipesan dari importir , Saya yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama

:

Jabatan

:

Telp. / HP

:

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ,
MENYATAKAN

1. Bersedia melaksanakan penyerahan zat radioaktif ,

yang tercantum dalam izin nomor untuk
dilimbahkan, dalam jangka waktu paling lama 10 (sepuluh) hari kerja sejak
diterbitkannya KTUN persetujuan pengangkutan zat radioaktif ke .

2. Mengirimkan berita acara serah terima limbah setelah dilaksanakannya
penyerahan zat radioaktif dalam jangka waktu paling lama 10 (sepuluh) hari
kerja sejak diterbitkannya KTUN persetujuan pengangkutan zat radioaktif ke
.

3. Bersedia menerima sanksi berupa penghentian sementara izin sumber baru
jika tidak menyerahkan zat radioaktif ke yang dibuktikan dengan berita acara serah terima limbah yang
disampaikan ke BAPETEN, dalam jangka waktu sebagaimana yang dimaksud
pada angka 1 (satu) dan 2 (dua).
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
............., ........................... 2015
Yang membuat Pernyataan,
Materai Rp 6000,Ttd
Cap perusahaan
Nama :
Jabatan :

DPFRZR 01/KOMITMEN/2015