BERITA ACARA SERAH TERIMA

BERITA ACARA SERAH TERIMA
IJAZAH SEKOLAH DASAR (PENGGANTI)
TAHUN PELAJARAN 2010 / 2011
Pada hari ini Senin, tanggal 27 (dua puluh tujuh) Juni tahun dua ribu sebelas, yang bertanda
tangan di bawah ini :
1. Nama
NIP
Jabatan
Unit Kerja
Alamat

:
:
:
:
:

Drs. H. Sujadiono, M.Pd
130 891 371
Kasi Kurikulum dan Sistem Penilaian
Bidang TK, SD, PLB Dinas Pendidikan Provinsi DKI Jakarta

Jl. Gatot Subroto Kav. 40-41 Jakarta Selatan

Dalam hal ini bertindak atas nama Dinas Pendidikan Provinsi DKI Jakarta, yang selanjutnya
disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2. Nama
NIP
Jabatan
Unit Kerja
Alamat

:
:
:
:
:

Karmin, S.Pd
19650622 198603 1 011
Kepala Sekolah
SDN Slipi 12 Pagi

Jl. Z Slipi Dalam Rt. 006/002 Kel. Slipi Kec. Palmerah
Kota Administrasi Jakarta Barat Telp. 021-5304661

Dalam hal ini bertindak atas nama Kepala Seksi Dinas Pendidikan Dasar Kecamatan
Palmerah Kota Administrasi Jakarta Barat, yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KEDUA.
PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima
blanko Ijazah Sekolah Dasar Tahun Pelajaran 2010/2011 sebagai pengganti yang rusak/salah tulis
dengan rincian sebagai berikut :
No
1

Nama Sekolah
SDN Slipi 12 Pagi

Jumlah Ijazah
2

Nomor Ijazah Rusak
DN-01 Dd 0042788

No. Ijazah Pengganti

DN-01 Dd 0042779

Demikian berita acara serah terima ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA

KARMIN, S.Pd
NIP. 19650622 198603 1 011

Drs. H. Sujadiono, M.Pd
NIP. 130 891 371

SAKSI-SAKSI
1. ………………………………………..
2. ………………………………………..

Dibuat rangkap 3 (tiga)
1 lembar Dinas Pendidikan
1 lembar Kasi Dikdas Kecamatan
1 lembar Arsip

………………….
………………….