Form Berita Acara Serah Terima

KOP INSTANSI PENERIMA LIMBAH

BERITA ACARA SERAH TERIMA LIMBAH RADIOAKTIF
No: >
Pada hari ini, , bertempat di
yang bertandatangan dibawah ini:
I.

Nama
Jabatan
Alamat

:
:
:

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama , yang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
II. Nama
Jabatan
Alamat

:
:
:

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama yang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK
KEDUA berupa limbah radioaktif dengan spesifikasi sebagai berikut :

No.

Radionuklida

Tipe

Nomor
Seri

Nomor Izin

Pemanfaatan

Nomor
Persetujuan
Pengiriman

Laju paparan
(uSv/jam)
kontak

1m

1.
2.
dst.
Dan selanjutnya limbah radioaktif tersebut menjadi tangung jawab oleh PIHAK
KEDUA.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya sesuai dengan
kesepakatan bersama, untuk dapat diketahui dan digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA
>
Ttd
Cap perusahaan
Nama :
Jabatan :

DPFRZR 02/BAST/2015

PIHAK KEDUA
>
Ttd
Cap perusahaan
Nama :
Jabatan :