PERJANJIAN KERJASAMA DGN RUMAH SAKIT MM

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
PT. JASA RAHARJA (PERSERO)
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. M. M. DUNDA
LIMBOTO
TENTANG
PENANGANAN KORBAN KECELAKAAN LALU LINTAS
JALAN
DAN PENUMPANG UMUM SECARA TERPADU
NOMOR : P / R /

/2014

NOMOR : ……………. /RS

Pada hari ini, Senin tanggal dua Juni Tahun dua ribu empat belas ( 02-062014 ) bertempat di Gorontalo, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Kun Wahyu Wardana, SH.,LLM.,AAA-IK.,AMII.,ACII., selaku Kepala Cabang PT.Jasa
Raharja (Persero) Sulawesi Utara berkedudukan di Jalan Ahmad Yani No. 25-27
Manado, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatannya untuk
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. dr. H. Supandi M. Abdullah, M. Kes. Selaku Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Dr. M.
M. Dunda Limboto berkedudukan di Jl. Achmad A. Wahab No. 53., dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama jabatannya selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Berdasarkan :
1. Undang - undang Nomor 33 Tahun 1964 tentang Dana Pertanggungan Wajib
Kecelakaan Penumpang dan Undang – undang Nomor 34 Tahun 1964 tentang
Dana Pertanggungan Dana Kecelakaan Lalu Lintas Jalan;
2. Kesepakatan bersama Antara POLRI, Departemen Kesehatan, Dan PT. Jasa
Raharja
(Persero)No
Pol
:
KEP/43/XI/2008,NOMOR
:
HK.06.01/11/3997/2008,NOMOR:SKEB/13/2008 Tanggal 15 Juli 2008 Tentang
Penanganan Dan Santunan Korban Kecelakaan Lalu Lintas;
3. Undang - undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik
Indonesia;
4. Undang - undang Nomor 22 Tahun 2009 tentang Lalu Lintas dan Angkutan
Jalan ;

5. Undang - undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
6. Undang-undang No. 44 Tahun 2009 Tentang RumahSakit;
7. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1965 dan Peraturan Pemerintah Nomor :
18 Tahun 1965;
8. Peraturan Menteri Keuangan RI No. 36 dan 37/PMK.010/2008 tanggal 26
Pebruari 2008;
9. Keputusan Bersama Kapolri dan Direktur Utama Jasa Raharja (Persero) No
Pol :KEP/18/IV/2004 dan SKEP/01/2004 tanggal 22 April 2004;
10. Quick Wins Kapolri STR/226/IV/2009 tanggal 1 April 2009 tentang peningkatan
pelayanan masyarakat sesuai program Quick Wins sebagai program unggulan
Polri;
11. Surat Telegram Kababinkum Polri ST/320/XI/2009 tanggal 19 Nopember 2009
tentang pembentukan kantor pelayanan terpadu penanganan laka lantas.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya secara bersama - sama disebut
PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama tentang
Penanganan Korban Kecelakaan Lalu Lintas Jalan dan Penumpang Umum Secara
Terpadu, dengan ketentuan sebagai berikut:
PASAL 1

LINGKUP PERJANJIAN

PIHAK KEDUA akan memberikan Pelayanan Kesehatan (sebagaimana diartikan
dibawah) kepada Peserta (sebagaimana diartikan dibawah) di Rumah Sakit
(sebagaimana diartikan dibawah) dengan tujuan untuk membantu upaya perawatan
dan pengobatan yang ditimbulkan oleh kecelakaan bagi Peserta yang dijamin
sesuai Undang - undang Nomor 33 dan 34 Tahun 1964 dan Peraturan Pemerintah
No.17 dan 18 Tahun 1965
PASAL 2
ISTILAH DAN PENGERTIAN
Istilah - istilah yang digunakan dalam Perjanjian ini, kecuali yang diartikan secara
tersendiri dalam bagian - bagian tertentu dari Perjanjian ini, akan mempunyai arti
sebagai berikut :
1. Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Umum Daerah Dr. M. M. Dunda Limboto
yang dikelola oleh PIHAK KEDUA berlokasi di Jl. Achmad A. Wahab No. 53 Kab.

Gorontalo
2. Peserta adalah korban kecelakaan yang dijamin sesuai dengan UU No. 33 dan
34 Tahun 1964 jo PP No. 17 dan 18 Tahun 1965;
3. Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan adalah Pelayanan Kesehatan
dalam rangka upaya penyembuhan penyakit serta pemeliharaan kesehatan
peserta;

4. Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan kesehatan yang diberikan oleh
PIHAK KEDUA kepada korban kecelakaan yang dijamin sesuai dengan UU
No.33 dan 34 Tahun 1965 jo PP No. 17 dan 18 Tahun 1965, untuk tindakan
pertolongan pertama, perawatan, pengobatan dan rawat inap;
5. RawatInap adalah semua pelayanan yang disediakan rumah sakit kepada para
korban kecelakaan yang dijamin sesuai dengan UU No. 33 dan 34 Tahun 1965 jo
PP No. 17 dan 18 Tahun 1965 dalam upaya perawatan dan pengobatan
kesehatan atau pemulihan kesehatan dimana korban harus menginap;
6. Operasi adalah tindakan spesialis yang menggunakan sayatan pada organ
tubuh dengan atau tanpa tenaga anatesis pada organ tertentu;
7. Pelayanan Farmasi adalah pelayanan obat standar rumah sakit atau standar
yang disepakati sesuai dengan kebutuhan medis;
8. Tindakan Medis Diagnostik adalah suatu tindakan yang menggunakan alat /
fasilitas kesehatan dengan tujuan menentukan diagnosis suatu penyakit antara
lain laboratorium, radiology, USG, ECG, Treadmill, Spirometer, Audio meter, CT
Scan, Uro Flometri;
9. Kelas Perawatan adalah kelas kamar rawat yang menjadi hak peserta dan
ditentukan oleh peserta / korban kecelakaan dan atau keluarga dekat korban

(orangtua,suami/istri dan anak-anaknya) yang telah mendapatkan penjelasan

tentang biaya maksimum PIHAK KEDUA maupun PIHAK PERTAMA;
10.Kecelakaan Lalu Lintas adalah suatu peristiwa di jalan umum yang datangnya
tidak disangka-sangka dan tidak disengaja melibatkan kendaraan bermotor
dengan atau tanpa pemakai jalan lainya, mengakibatkan korban manusia dan
atau kerugian harta benda;
11.Santunan adalah sejumlah uang atau dana yang diberikan oleh Pemerintah
kepada korban kecelakaan Lalu Lintas atau ahli warisnya melalui PIHAK
PERTAMA berupa penggantian biaya perawatan, santunan meninggal dunia
atau cacat tetap dan apabila terdapat perbedaan data korban maka dilakukan
pengecekan oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dilapangan termasuk
pengecekan tabrak lari;
12.Surat Jaminan adalah surat jaminan atas biaya perawatan dan pengobatan
yang dikeluarkan dan ditanda tangani oleh pejabat yang berwenang;
13.Kartu Identitas adalah kartu tanda pengenal yang syah dikeluarkan oleh
Pemerintah;
14.Dokter adalah dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dokter gigi spesialis
yang telah memiliki SIP dan melakukan Praktek Kedokteran di Rumah Sakit;
15.Surat Izin Praktek atau SIP adalah bukti tertulis yang diberikan oleh
pemerintah kepada Dokter yang akan menjalankan praktik Kedokteran setelah
memenuhi persyaratan;

16.Praktik Kedokteran adalah rangkaian kegiatan yang dilakukan oleh Dokter
terhadap pasien dalam melakukan Upaya Kesehatan;
17.Upaya Kesehatan adalah suatu kegiatan atau serangkaian kegiatan yang
dilakukan secara terpadu dan berkesinambungan untuk memelihara dan
meningkatkan derajat kesehatan pasien dalam bentuk pelayanan kesehatan;
18.Gawat Darurat adalah Pelayanan Kesehatan yang harus segera dilakukan
dalam waktu 1 x 24 (satu kali dua puluh empat) jam dan tidak dapat ditunda
terkait dengan masalah kesehatan/penyakit atau kecelakaan yang dapat
membahayakan nyawa atau menyebabkan kecacatan tubuh;
19.Rawat Inap adalah Pelayanan Kesehatan yang memerlukan perawatan lebih
dari 1 x 24 (satu kali dua puluh empat) jam termasuk ruang perawatan khusus
dan kamar operasi;
20.Rawat Jalan adalah Pelayanan Kesehatan yang tidak memerlukan Rawat Inap;
21.Surat Persetujuan Penempatan Kamar Perawatan adalah surat yang
berisikan persetujuan / pernyataan peserta atas : (a) penempatan Peserta di
dalam kamar perawatan yang lebih rendah atau lebih tinggi 1 (satu) tingkat atau
lebih dari Kelas Perawatan; dan (b) Sesuai permintaan pasien pembayaran

selisih biaya dalam hal kamar perawatan lebih tinggi 1 (satu) tingkat tau lebih
dari Kelas Perawatan;

22.Rekam Medis adalah Berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien;
23.Keadaan Memaksa adalah suatu kejadian atau peristiwa yang terjadi di luar
kekuasaan PARA PIHAK termasuk tapi tidak terbatas pada pemogokan kerja,
kerusuhan sipil, perang, pemberontakan atau tindakan militer, kebakaran,
banjir, gempa bumi, bencana alam, kegagalan sistem kerja salah satu PIHAK
atau kebijakan pemerintah yang dapat mempengaruhi PARA PIHAK dalam
melaksanakan kewajiban-kewajiban mereka berdasarkan Perjanjian ini.

Pasal 3
PENYEDIAAN DOKTER
PIHAK KEDUA akan menyediakan Dokter guna memberikan Pelayanan Kesehatan
kepada Peserta di Rumah Sakit.

Pasal 4
JENIS – JENIS PELAYANAN KESEHATAN
(1) Pelayanan kesehatan yang diberikan PIHAK KEDUA kepada peserta / korban
kecelakaan meliputi:
a. Pelayanan Gawat Darurat;

b. Pelayanan RawatInap, ICU, Ruang Perawatan khusus, Kamar Operasi;
c. Perawatan rawat jalan.

Pasal 5
SURAT JAMINAN
(1) Setiap peserta yang memerlukan pelayanan kesehatan akan diterbitkan Surat
Jaminan oleh PIHAK PERTAMA
(2) Dalam hal peserta mendaftarkan diri di Rumah Sakit maka PIHAK KEDUA akan
meminta konfrmasi dari PIHAK PERTAMA melalui telepon dan / atau faksimili
paling lambat 1 x 24 (satu kali dua puluh empat) jam sejak peserta
mendaftarkan diri di Rumah Sakit (selanjutnya disebut “Batas Pemberitahuan”)
dan PIHAK PERTAMA harus menerbitkan Surat Jaminan kepada PIHAK KEDUA
paling lambat 1 x 24 (satu kali dua puluh empat) jam sejak konfrmasi dari
PIHAK PERTAMA (selanjutnya disebut “Batas Penyerahan”)
(3) Dalam hal peserta mengalami kecelakaan tunggal dan terlambat lapor kepada
PIHAK PERTAMA dan KEDUA tidak diterbitkan Surat Jaminan, maka peserta akan
diperlakukan sebagai pasien umum

Pasal 6
PROSEDUR PELAYANAN PENGOBATAN DAN PERAWATAN

(1) PIHAK PERTAMA akan memberikan surat jaminan kepada PIHAK KEDUA
untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta dalam batas
penyerahan;
(2) Dalam hal surat jaminan tidak dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA dalam batas
penyerahan, maka seluruh biaya pelayanan kesehatan yang timbul menjadi
tanggungan peserta yang harus dibayar secara langsung dan tunai sebelum
peserta meninggalkan Rumah Sakit
(3)

Apabila ternyata biaya yang timbul dari pelayanan kesehatan yang dijalani
oleh peserta melebihi tunjangan pelayanan kesehatan yang diberikan oleh

PIHAK PERTAMA, maka selisih biaya yang timbul adalah tanggungan peserta
yang harus dibayar secara tunai dan langsung sebelum peserta meninggalkan
Rumah Sakit. PIHAK KEDUA selanjutnya akan memberikan kwitansi asli dan
dokumen pendukung atas selisih biaya pelayanan kesehatan kepada peserta.
(4) Apabila batas penyerahan jatuh pada hari libur, maka PIHAK PERTAMA akan
lebih dulu memberikan PIHAK KEDUA persetujuan lisannya (yang harus
dikonfrmasikan kemudian oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA melalui
email atau faksimili) dan kemudian menerbitkan dan/atau menyerahkan Surat

Jaminan pada hari kerja berikutnya. Namun, apabila PIHAK KEDUA telah
memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta di Rumah Sakit berdasarkan
persetujuan lisan PIHAK PERTAMA dan kemudian PIHAK PERTAMA tidak juga
menerbitkan Surat Jaminan, maka biaya pelayanan kesehatan yang timbul
adalah tanggungan penuh PIHAK PERTAMA
(5) Khusus untuk tindakan-tindakan medis yang kurang dari 1 x 24 (satu kali dua
puluh empat) jam yang untuk mana peserta tidak perlu menjalani Rawat Inap,
seperti operasi kecil dan anestesi lokal tanpa penyulit, PIHAK KEDUA harus,
sebelum melakukan tindakan-tindakan tersebut, lebih dulu mendapatkan : (i)
Surat Jaminan; atau (ii) persetujuan lisan PIHAK PERTAMA (yang harus
dikonfrmasikan kemudian oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA melalui
email atau faksimili). Khusus untuk persetujuan lisan PIHAK PERTAMA, alinea ke2 ayat 4 pasal ini pun akan berlaku.
(6) Apabila peserta atau PIHAK PERTAMA menyerahkan Surat Jaminan kepada
PIHAK KEDUA dalam Batas penyerahan, maka peserta akan dibebaskan dari
kewajiban untuk membayar uang muka Rawat Inap pada saat pendaftaran di
Rumah Sakit atau sebelum menjalani Rawat Inap dengan syarat-syarat dan
ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
(i) Peserta akan ditempatkan di kamar perawatan sesuai dengan kelas
perawatan
(ii) Apabila kamar perawatan yang sesuai dengan Kelas Perawatan penuh,

maka peserta, untuk sementara hingga kamar perawatan yang sesuai
dengan kelas perawatan tersedia, akan ditempatkan pada kamar perawatan
yang lebih rendah atau lebih tinggi 1 (satu) tingkat dari kelas perawatan
dan biaya yang dibebankan kepada peserta adalah sesuai dengan biaya
kamar perawatan yang ditempati
(iii) Apabila peserta harus menempati kamar perawatan yang lebih tinggi 1
(satu) tingkat atau lebih dari kelas perawatan, maka peserta harus mengisi
dan menandatangani Surat Persetujuan penempatan kamar perawatan dan
selisih biaya yang timbul adalah tanggungan peserta yang harus dibayar
secara tunai dan langsung sebelum meninggalkan Rumah Sakit
(iv) Apabila kamar perawatan yang sesuai dengan kelas perawatan tersedia
tetapi peserta memilih kamar perawatan yang lebih tinggi 1 (satu) tingkat
atau lebih dari kelas perawatan maka peserta harus mengisi dan
menandatangani Surat Persetujuan penempatan kamar perawatan dan
selisih biaya yang timbul adalah tanggungan peserta yang harus dibayar
secara tunai dan langsung sebelum meninggalkan Rumah Sakit

(v) Untuk selisih biaya yang timbul, pihak pertama akan memberikan secara
langsung kwitansi asli dan dokumen pendukung kepada peserta
(7) Dalam hal pelayanan rawat jalan, maka tata cara sebagaimana dimaksud diatas
serta merta berlaku untuk pelayanan Rawat Jalan
(8) Apabila, setelah menjalani Rawat Darurat, ada indikasi medis bagi peserta
untuk menjalani rawat inap, maka biaya yang timbul dari rawat darurat dan
rawat inap yang dijalani oleh peserta, sepanjang peserta atau PIHAK PERTAMA
telah menyerahkan Surat Jaminan kepada PIHAK KEDUA akan ditagihkan
kepada PIHAK PERTAMA, namun apabila tidak ada indikasi medis bagi peserta
untuk menjalani rawat inap, maka biaya yang timbul dari rawat darurat yang
dijalani oleh peserta, sepanjang peserta telah menyerahkan Surat Jaminan
kepada PIHAK KEDUA, akan ditagihkan kepada PIHAK PERTAMA

Pasal 7
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN dan FARMASI
(1) Biaya/tarif pelayanan kesehatan dan farmasi yang berlaku adalah biaya/tarif
yang berlaku di Rumah Sakit;
(2) Biaya yang timbul akibat dari Pelayanan Kesehatan dan farmasi bagi peserta
akan ditanggung oleh PIHAK PERTAMA maksimal Rp. 10,000,000,- (sepuluh juta
rupiah) sesuai dengan Peraturan Menteri Keuangan RI No. 36 dan
37/PMK.010/2008 tanggal 26 Pebruari 2008 (selanjutnya disebut “Tanggungan
Maksimum”;
(3) Apabila biaya pelayanan kesehatan dan farmasi melebihi Tanggungan
Maksimum, maka selisih yang timbul akan menjadi beban/tanggung jawab
peserta yang harus dibayar secara langsung dan tunai sebelum peserta
meninggalkan Rumah Sakit

Pasal 8
TATACARA PEMBAYARAN
(1) PIHAK KEDUA akan mengirimkan PIHAK PERTAMA asli tagihan pelayanan
kesehatan yang dibubuhi cap/stempel perusahaan PIHAK KEDUA yang
ditandatangani oleh pejabat yang berwenang PIHAK KEDUA dan dilengkapi
dengan (a) 3 (tiga) rangkap kwitansi yang terdiri dari 1 (satu) asli kwitansi
bermetarai cukup dan 2 (dua) fotokopi kwitansi tersebut; (b) fotokopi kartu
identitas; (c) fotokopi Surat Jaminan; (d) dokumen-dokumen pendukung
pelayanan kesehatan (jika ada atau berdasarkan permintaan PIHAK PERTAMA);
serta (e) resume rekam medis peserta (selanjutnya disebut “Dokumen
Tagihan”) paling lambat 90 (sembilan puluh) hari kalender sejak pelayanan
kesehatan diberikan kepada peserta di rumah sakit atau peserta meninggalkan
Rumah Sakit;
(2) Sehubungan dengan ayat (1) pasal ini, PIHAK PERTAMA dengan ini menyatakan
kepada PIHAK KEDUA bahwa PIHAK PERTAMA : (a) telah mendapat kuasa tertulis
dari peserta untuk menerima resume rekam medisnya; (b) bertanggung jawab

secara penuh atas akibat-akibat yang timbul (jika ada) yang berkaitan dengan
pengungkapan resume rekam medis peserta; dan (c) melepaskan PIHAK KEDUA
dari dan mengganti kerugian PIHAK KEDUA yang timbul dari setiap dan segala
tuntutan dan/atau gugatan yang diajukan oleh peserta;
(3) Dalam hal PIHAK KEDUA lalai untuk mengirimkan dokumen tagihan dalam
waktu sebagaimana dimaksud ayat 1 pasal ini, maka PIHAK PERTAMA berhak
untuk tidak membayar tagihan pelayanan kesehatan yang terlambat tersebut.
Namun apabila PIHAK KEDUA memberikan pemberitahunan secara tertulis
kepada PIHAK PERTAMA terkait keterlambatan pengiriman dokumen tagihan
dan disetujui oleh PIHAK PERTAMA maka ketentuan dalam alinea ke 1 ayat ini
menjadi tidak berlaku;
(4) PIHAK PERTAMA harus membayar kepada PIHAK KEDUA dalam waktu
selambatnya 30 (tiga puluh) hari kalender setelah dokumen tagihan dinyatakan
lengkap oleh PIHAK PERTAMA
(5) Pembayaran sebagaimana dimaksud dalam ayat 4 pasal ini harus dilakukan
oleh PIHAK PERTAMA melalui pemindah bukuan dana ke rekening bank PIHAK
KEDUA dan pada bank Mandiri cabang Gorontalo, dengan nomor rekening
150.00.0647100.5, atas nama BLUD RSU Dr. M. M. Dunda Limboto
(6) Apabila PIHAK PERTAMA lalai untuk membayar PIHAK KEDUA dalam waktu
sebagaimana dimaksud dalam ayat 4 pasal ini, maka PIHAK KEDUA berhak
untuk mengirimkan surat teguran kepada PIHAK PERTAMA, namun apabila
dalam waktu 7 (tujuh) hari kalender sejak surat teguran dikirimkan PIHAK
PERTAMA belum juga membayar tagihan pelayanan kesehatan maka PIHAK
KEDUA berhak mengakhiri perjanjian ini secara sepihak dan PIHAK PERTAMA
tetap berkewajiban membayar pelayanan kesehatan yang tertunggak
Pasal 9
PENAGIHAN PEMBAYARAN
(1) Susai ketentuan pasal 17 ayat (2) UU NO. 33 DAN 34 JO PP No 17 dan 18 tahun
1965 dinyatakan secara tegas bahwa untuk membuktikan kebenaran tuntutan
dana cukup didasarkan bukti-bukti sebagaiman dimaksud dalam pasal tersebut
yang antara lain proses verbal polisi lalu lintas
(2) Dalam tuntutan santunan, proses verbal polisi lalu lintas adalah untuk
membuktikan apakah benar telah terjadi kecelakaan lalu lintas yang melibatkan
peserta, sesuai dengan pasal 10 ayat (1) UU No 34 tahun 1964 jo PP 18 tahun
1965 tentang ketentuan pelaksanaan Dana Kecelakaan Lalu Lintas Jalan
(3) KeputusanBersamaKapolri dan DirekturUtama Jasa Raharja (Persero) No Pol :
KEP/18/IV/2004 dan SKEP/01/2004 tanggal 22 April 2004, bukti-bukti berupa
laporan polisi dan berita penelitian bersama kecelakaan lalu lintas untuk
mempercepat proses penetapan kepastian jaminan;
(4)

Khusus dalam perjanjian ini, PIHAK KEDUA akan memberikan pelayanan
kesehatan kepada peserta berdasarkan Surat Jaminan yang diterbitkan oleh
PIHAK PERTAMA;

Pasal 10
HAK DAN KEWAJIBAN
(1)

Hak PIHAK PERTAMA:
a. Meminta persyaratan administrasi yang diperlukan dalam dokumen tagihan
yang diajukan dari PIHAK KEDUA sampai dengan tanggungan maksimum
b. Apabila diperlukan, PIHAK PERTAMA meminta penjelasan secara tertulis
dari PIHAK KEDUA tentang resume rekam medis peserta;
c. Melakukan verifkasi atas kebenaran kasus kecelakaan lalulintas (terjamin
atau tidak), identitas korban, maupun ahliwaris korban serta menunda atau
menolak pembayaran santunan sebelum ada kepastian jaminan;
d. Memastikan atau menetapkan bahwa korban kecelakaan tersebut berada di
dalam ruang lingkup jaminan sebagaimana diatur dalam UU No. 33 dan 34
tahun 1964 jo PP No.17tahun 1965.

(2) Kewajiban PIHAK PERTAMA :
a. Menyediakan penyediaan formulir pengajuan santunan;
b. Menerima Dokumen Tagihan
c. Memberikan surat jaminan kepada PIHAK KEDUA bagi peserta
d. Membayar kepada PIHAK KEDUA seluruh tagihan biaya pelayanan
kesehatan dan farmasi yang ditimbulkan peserta, yang telah memenuhi
syarat - syarat dan ketentuan - ketentuan Perjanjian ini;
e. Menyelenggarakan registrasi / pendataan kecelakaan lalu lintas;
f. Menyelenggarakan sistem informasi dan pembukuan penyelesaian dana
santunan korban kecelakaan lalu lintas jalan.
(3) Hak PIHAK KEDUA:
a. Mengajukan biaya pelayanan kesehatan dan farmasi yang diberikan oleh
PIHAK KEDUA terhadap peserta di Rumah Sakit;
b. Mendapat pembayaran dari PIHAK PERTAMA atas biaya pelayanan kesehatan
dan farmasi yang diajukan dari PIHAK KEDUA, sepanjang Dokumen Tagihan
memenuhi persyaratan PIHAK PERTAMA.
(4) Kewajiban PIHAK KEDUA :
a Memberikan pelayanan kesehatan dan farmasi bagi peserta di Rumah Sakit;
b. Menyerahkan dokumen tagihan kepada PIHAK PERTAMA;
c. Melakukan pengisian formulir Keterangan Kesehatan Korban Akibat
Kecelakaan yang disediakan oleh PIHAK PERTAMA dan ditandatangani oleh
PIHAK KEDUA untuk diserahkan kepada PIHAK PERTAMA;
d. PIHAK KEDUA wajib menginformasikan kepada PIHAK PERTAMA tentang
adanya peserta yang diantarkan langsung oleh masyarakat ke Rumah Sakit

untuk proses percepatan pembuatan laporan polisi dan keadaan kondisi
peserta.
e. PIHAK KEDUA dapat mengkoordinasikan tagihan biaya pelayanan
kesehatan dan farmasi peserta yang tidak dijamin PIHAK PERTAMA
f. Menanggapi saran / usulan / komplain / keluhan yang disampaikan PIHAK
PERTAMA maupun para peserta sehubungan dengan perjanjian ini dalam
waktu 7 (tujuh) hari kalender sejak diterima.

Pasal 11
PEJABAT YANG DITUNJUK DAN TANDA TANGAN
(1)
Untuk kelancaran pelaksanaan perjanjian Kerjasama ini masing - masing
pihak menunjuk Pejabat untuk mewakili pihaknya dalam pembuatan dan
menandatangani korespondensi, Dokumen Tagihan dan sebagainya yang
berkaitan dengan pelaksanaan Perjanjian ini sebagaimana dimaksud dibawah:
PIHAK PERTAMA
Nama

: H. Salim Cadullah, SH

Jabatan

: Kepala Perwakilan Jasa Raharja Gorontalo

PIHAK KEDUA
Nama

: dr. H. Supandi M. Abdullah. M. Kes

Jabatan

: Direktur RSUD Dr. M. M. Dunda Limboto

(2)
Penggantian Pejabat sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) pasal ini, cukup
diberitahukan secara tertulis oleh pihak yang mengubah kepada pihak lain
dengan memberikan surat pemberitahuan yang mana pemberitahuannya
sekaligus berlaku sebagai pengubahan atas aya - 1 pasal ini sehingga para pihak
tidak perlu menandatangani pengubahan perjanjian ini terkait dengan itu

Pasal 12
KORESPONDENSI
(1)
Setiap dan seluruh pemberitahunan, permintaan, permohonan dan/atau
komunikasi lain sehubungan dengan pelaksanaan perjanjian ini harus dibuat
secara tertulis dan dapat dikirimkan melalui surat tercatat, kurir, faksimili (yang
harus dikonfrmasikan kemudian melalui telpon atau hand phone), email atau
dalam hal mendesak, telpon dan hand phone (yang harus dikonfrmasikan
kemudian melalui email) dan ditujukan ke Alamat korespondensi sebagai berikut:
PIHAK PERTAMA
Nama

: H. Salim Cadullah, SH

Unit Kerja : Kepala Perwakilan

No. Telp. : 081341056127
No. Fax.

: 0435-822148

PIHAK KEDUA
Nama

: Syafri. SH

Unit Kerja : RSUD Dr. M. M. Dunda Limboto
No. Telp. : 085342843132
No. Fax.

: srudunda@gmail.com

(2)
Setiap pengubahan alamat korespondensi harus diberitahukan secara tertulis
oleh pihak yang melakukan perubahan kepada pihak lain dalam waktu selambat
7 (tujuh) hari kalender sebelum perubahan dimaksud

Pasal 13
EVALUASI DAN PERIODE
(1)
Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu selama 2 (dua) tahun terhitung
mulai
tanggal
ditandatanganinya
perjanjian
ini
sampai
dengan
tanggal,
...... .......... Dua Ribu ...... (selanjutnya disebut “Periode”), dapat
diperpanjang untuk jangka waktu yang sama atau ditentukan oleh para pihak
(2)
Para Pihak dapat melakukan evaluasi setiap akhir tahun selama periode atas
pelaksanaan perjanjian ini

Pasal 14
PENYELESAIAN PERSELISIHAN DAN PENGAKHIRAN
(1) Setiap dan segala perselisihan yang timbul sebagai akibat pelaksanaan
Perjanjian ini (selanjutnya disebut “perselisihan”), akan diselesaikan oleh PARA
PIHAK secara musyawarah mufakat dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender
sejak perselisihan timbul (selanjutnya disebut masa musyawarah);
(2)
Apabila perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah mufakat
dalam masa musyawarah maka PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan
perselisihan melalui pengadilan negeri yang berwenang;
(3)
Selama masa musyawarah, PARA PIHAK wajib tetap melaksanakan
kewajiban – kewajiban lainnya menurut Perjanjian Kerjasama ini;
(4)

Perjanjian ini akan berakhir pada saat periode berakhir;

(5)
Terlepas dari ayat 4 pasal ini, perjanjian ini dapat diakhir oleh salah satu
pihak sebelum periode berakhir apabila pihak lain melanggar salah satu
ketentuan atau lebih dari perjanjian ini dan tidak diperbaiki walaupun telah
diberikan 3 (tiga) kali surat teguran, masing-masing berjangka 5 (lima) hari
kalender. Pengakhiran perjanjian tersebut bergantung pada pemberitahuan
tertulis lebih dulu 30 (tiga puluh) hari kalender;

(6)
Dalam hal terjadi pengakhiran perjanjian ini, para pihak dengan ini
mengenyampingkan keberlakuan pasal 1266 alinea ke-2, ke-3 dan ke-4 Kitab
Undang - Undang Hukum Perdata yang mengharuskan ada penetapan pengadilan
dalam pengakhiran suatu perjanjian;
(7)
Dalam hal pengakhiran perjanjian ini, maka segala tagihan pelayanan
kesehatan harus ditagihkan oleh PIHAK KEDUA, selambat-lambatnya dalam
waktu 3 (tiga) bulan pengakhiran perjanjian kepada PIHAK PERTAMA;
(8)
Apabila batas waktu sebagaiman dimaksud ayat 7 pasal ini berakhir, maka
PIHAK PERTAMA dapat meolak pembayaran tersebut;
(9)
Pengakhiran Perjanjian ini tidak serta merta menghapus kewajiban PARA
PIHAK yang belum terpenuhi berdasarkan perjanjian ini

Pasal 15
ADDENDUM
Hal-hal yang belum diatur, belum cukup diatur dan atau diperlukan perubahan atas
ketentuan ketentuan dan syarat-syarat dalam perjanjian ini, PARA PIHAK sepakat
untuk menuangkannya dalam perjanjian tambahan (addendum) yang merupakan
satu kesatuan serta bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini;

Pasal 16
KEADAAN MEMAKSA
(1)
Keterlambatan atau kegagalan salah satu pihak dalam melaksanakan salah
satu kewajibannya berdasarkan perjanjian ini bukan merupakan suatu
pelanggaran terhadap perjanjian ini apabila dan selama hal demikian disebabkan
oleh keadaan memaksa. Dalam hal demikian pihak yang mengalami keadaan
memaksa harus memberitahukan secara tertulis kepada pihak lain dalam waktu
selambatnya 2 x 24 (dua kali dua puluh empat) jam
(2)
Apabila keadaan memaksa berakhir atau telah teratasi, maka pihak yang
mengalami keadaan memaksa harus segera melaksanakan kewajibannya
berdasarkan perjanjian ini yang tertunda karena keadaan memaksa. Namun
demikian, dalam hal keadaan memaksa berlangsung selama lebih dari 14 (empat
belas) hari kalender, maka para pihak berhak untuk mengakhiri perjanjian ini

Pasal 17
KETERPISAHAN
Apabila ada ketentuan dari perjanjian ini yang menjadi tidak sah, tidak berlaku atau
tidak dapat dilaksanakan, maka ketentuan-ketentuan lain dari perjanjian ini tetap
berlaku, namun demikian para pihak akan segera mungkin mengganti ketentuan
tersebut dengan ketentuan baru yang sedapat mungkin mempunyai penafsiran
yang paling dekat dengannya.

Pasal 18
PENGALIHAN
Masing-masing pihak tidak boleh mengalihkan sebagian atau seluruh hak dan
kewajibannya berdasarkan perjanjian ini kepada pihak ketiga siapapun tanpa
persetujuan tertulis lebih dulu pihak lain

Pasal 19
HUKUM YANG BERLAKU
Perjanjian ini di atur oleh dan harus ditafsirkan menurut hukum Republik Indonesia

Pasal 20
LAIN-LAIN
(1)
Perjanjian ini mencakup seluruh syarat dan ketentuan yang disepakati oleh
para pihak dan menggantikan atau membatalkan semua komitmen atau janji
sebelumnya (apabila ada) baik lisan atau tertulis di antara para pihak dalam
kaitan dengan semua syarat dan ketentuan yangdinyatakan di dalam perjanjian
ini

(2)
Lampiran-lampiran perjanjian ini (jika ada) berikut pengubahan mereka serta
pemberitahuan permintaan permohonan dan/ atau komunikasi lain sebagaimana
dimaksud dalam pasal 12 ayat 1 perjanjian ini merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari perjanjian ini
Perjanjian Kerjasama ini berlaku sejak ditandatangani oleh PARA PIHAK pada hari,
tanggal, bulan, dan tahun sebagaimana disebut pada awal Perjanjian Kerjasama ini,
dibuat dalam rangkap 4 (empat) asli masing bermetari cukup, masing-masing pihak
memperolehnya dan mempunyai kekuatan hukum yang sama bagi PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA
PT. JASA RAHARJA (PERSERO)
CABANG SULAWESI UTARA

PIHAK KEDUA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Dr. M. M. DUNDA LIMBOTO

KUN WAHYU WARDANA, SH.,LLM.,AAAIK.,AMII.,ACII
KEPALA CABANG

dr. H. Supandi M. Abdullah, M. Kes
DIREKTUR RUMAH SAKIT