PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR BADAN PEN

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
DOKUMEN PENGADAAN BARANG

SURAT PERINTAH KERJA
Nomor : 027 / 36707/ 205.5 / 2011
Tanggal : 4 Mei 2011
Kegiatan/ Pekerjaan : Pengadaan
Penggandaan
dan
Cover
Modul
Diklat
Prajabatan Golongan II
Angkatan 552 Tahun
2011
Biaya Pekerjaan
: Rp. 13.970.000,Kode Rekening
: 5.2.2.06.002
Kode Program
: 12050

Kode Kegiatan
: 12050027
Lokasi
: Badan Pendidikan dan
Pelatihan Provinsi Jawa
Timur
Penyedia Barang/Jasa : CV. USMAN
Jl.
Asem
Jaya
2/25
Surabaya

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG
Nomor : 027 /
/ 205.5 / 2011

Pada hari ini Rabu, Tanggal 30 Maret 2011, kami yang bertanda tangan di
bawah ini :
Nama

NIP.
Jabatan

:
:
:

MOCH. MURIDAN, S.Sos., MM
19660218 198703 1 005
Penyimpan Barang Badan DIKLAT Provinsi Jawa Timur

Berdasarkan Surat Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor : 188/ 729 /KPTS/013/2010
tanggal 31 Desember 2010 telah menerima barang yang diserahkan oleh Penyedia
Barang CV. USMAN sesuai dengan Berita Acara Penerima Hasil Pekerjaan tanggal 30
Maret 2011 Nomor : 020.04/................./205.5/2011 sebagaimana daftar terlampir.
Demikian Berita Acara Penerimaan Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap 6 (enam)
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 30 Maret 2011
Penyedia Barang/Jasa

CV. USMAN

FENNY LUFITASARI
Direktur

Penyimpan Barang,

MOCH. MURIDAN, S.Sos., MM
NIP. 19660218 198703 1 005

Lampiran Berita Acara Penerimaan Barang
NOMOR : 027/
/ 205.3.1 / 2011
Tanggal
: 30 Maret 2011

No.
1

Macam Barang yang diterima

2
Penggandaan dan Cover Modul Diklat
Prajabatan Golongan II Angkatan 552
dengan Spesifikasi :

Banyak
Barang
3
80 Paket
Buku

JUMLAH
Harga
Satuan
Jumlah (Rp.)
(Rp.)
4
5
158.750
12.700.000

Jumlah Buku : 15 macam
Kertas cover : Kunsdrug 230 gr
warna orange
Kertas Isi
: HVS 80 gr
Jumlah Kertas Isi : 624 lembar folio
cetak : BW bolak-balik
Jumlah Kertas cover : 15 lembar folio
cetak : full colour 1 muka
Jenis Jilid
: Dijahit 42 keter
& lem punggung
serta jumlah buku sebanyak 15 macam
dengan rincian buku sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
5.

6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Pengarahan Program Ceramah
Umum/Muatan Teknis Substantif
Lembaga
Manajemen Kepegawaian Negara
Wawasan Kebangsaan dalam NKRI
Komunikasi Efektif
Membangun Kerjasama Tim
Manajemen Perkantoran Modern
Budaya Kerja Organisasi Pemerintah

Pelayanan Prima
Etika Organisasi Pemerintah
Sistem Penyelenggaraan Pemerintah
Negara RI
Dinamika Kelompok
Latihan Kesegaran Jasmani, Barisberbaris, Tata Upacara Sipil dan
Ceramah Tentang Kesehatan Mental
Pola Pikir (Mind Setting) PNS
Percepatan Pemberantasan Korupsi
Kepememerintahan yang Baik
Jumlah
PPn 10%
Jumlah Total

12.700.000,1.270.000,13.970.000,-

Surabaya, 30 Maret 2011

Yang menyerahkan,
Rekanan

CV. USMAN

Penyimpan Barang,

FENNY LUFITASARI
Direktur

MOCH. MURIDAN, S.Sos., MM
NIP. 19660218 198703 1 005

BERITA ACARA PENERIMA HASIL PEKERJAAN
NOMOR : 027 /
/ 205.5.3.1/ 2011
Pada hari ini Rabu, Tanggal 30 Maret 2011 bertempat di Badan DIKLAT
Provinsi Jawa Timur berdasarkan Surat Keputusan Kepala Badan Pendidikan dan
Pelatihan Provinsi Jawa Timur tanggal 04 Januari 2010 Nomor : 188/ 291
/SK/205.1/2011 selaku Panitia Penerima Hasil Pekerjaan, yang bertanda tangan di
bawah ini :
1
2

3
4
5

:
:
:
:
:

Nama
Nama
Nama
Nama
Nama

:
:
:
:

:

Drs. Ec. R. ADI KAMAL, MM
IBNU ARIEF EFFENDI, S.Sos
Ir. RACHMAD H. P., MM
ARIEF MULYADI, S.Sos., M.Si
H. SUYITNO, SH

Jabatan
Jabatan
Jabatan
Jabatan
Jabatan

:
:
:
:
:

Ketua
Sekretaris
Anggota
Anggota
Anggota

Masing-masing karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah
melaksanakan pemeriksaan terhadap penyerahan barang Penggandaan dan Cover
Modul Diklat Prajabatan Golongan II Angkatan 552 yang dipesan dari :
Nama Perusahaan : CV. USMAN
Alamat Perusahaan : Asem Jaya 2/25, Surabaya
Sebagai realisasi Surat Perintah Kerja Nomor : 027/
/205.3/2011 tanggal 24 Mei
2011 dengan jumlah/jenis barang dan hasil pemeriksaan sebagaimana terlampir :
Hasil pemeriksaan dinyatakan :
a. Baik, kami beri tanda √ yang selanjutnya akan diserahkan oleh penyedia
barang/jasa kepada Penyimpan Barang
b. Kurang / Tidak baik, kami beri tanda X
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 6 (enam) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Surabaya, 30 Maret 2011
Panitia Penerima Hasil Pekerjaan
Badan Pendidkan dan Pelatihan Provinsi Jawa Timur

Yang menyerahkan,
CV. USMAN

FENNY LUFITASARI
Direktur

Nama

Jabatan

Tanda Tangan

1.

Drs. Ec. R. ADI KAMAL, MM

Ketua

………………..

2

IBNU ARIEF EFFENDI, S.Sos

Sekretaris

………………..

3

Ir. RACHMAD H. P., MM

Anggota

………………..

4

ARIEF MULYADI, S.Sos., M.Si

Anggota

………………..

5

H. SUYITNO, SH

Anggota

………………..

Lampiran Berita Acara Penerima Hasil Pekerjaan
NOMOR : 027 /
/ 205.3.1 / 2011

No.
1

Macam Barang yang diterima
2
Penggandaan dan Cover Modul Diklat
Prajabatan Golongan II Angkatan 552
dengan Spesifikasi :

Banyak
Barang
3
80 Paket
Buku

JUMLAH
Harga
Satuan
Jumlah (Rp.)
(Rp.)
4
5
158.750
12.700.000

Jumlah Buku : 15 macam
Kertas cover : Kunsdrug 230 gr
warna orange
Kertas Isi
: HVS 80 gr
Jumlah Kertas Isi : 624 lembar folio
cetak : BW bolak-balik
Jumlah Kertas cover : 15 lembar folio
cetak : full colour 1 muka
Jenis Jilid
: Dijahit 42 keter
& lem punggung
serta jumlah buku sebanyak 15 macam
dengan rincian buku sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Pengarahan Program Ceramah
Umum/Muatan Teknis Substantif
Lembaga
Manajemen Kepegawaian Negara
Wawasan Kebangsaan dalam NKRI
Komunikasi Efektif
Membangun Kerjasama Tim
Manajemen Perkantoran Modern
Budaya Kerja Organisasi Pemerintah
Pelayanan Prima
Etika Organisasi Pemerintah
Sistem Penyelenggaraan Pemerintah
Negara RI
Dinamika Kelompok
Latihan Kesegaran Jasmani, Barisberbaris, Tata Upacara Sipil dan
Ceramah Tentang Kesehatan Mental
Pola Pikir (Mind Setting) PNS
Percepatan Pemberantasan Korupsi
Kepememerintahan yang Baik
Jumlah
12.700.000,PPn 10%
1.270.000,Jumlah Total
13.970.000,Surabaya, 30 Maret 2011
Panitia Penerima Hasil Pekerjaan
Badan Pendidkan dan Pelatihan Provinsi Jawa Timur
Nama

Jabatan

Tanda Tangan

Yang menyerahkan,
CV. USMAN

1.

Drs. Ec. R. ADI KAMAL, MM

Ketua

………………..

2

IBNU ARIEF EFFENDI, S.Sos

Sekretaris

………………..

3

Ir. RACHMAD H. P., MM

Anggota

………………..

4

ARIEF MULYADI, S.Sos., M.Si

Anggota

………………..

5

H. SUYITNO, SH

Anggota

………………..

FENNY LUFITASARI
Direktur

BERITA ACARA PENYERAHAN PEKERJAAN
Nomor : 027/
/205.5/2011
Pada hari ini Rabu, Tanggal 30 Maret 2011, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP.
Alamat
Jabatan

:
:
:
:

Drs. ASRIANSYAH, M.Si
19560512 198603 1 008
Jl. Balongsari Tama, Tandes – Surabaya
Kepala Bidang Diklat Kepemimpinan selaku Pejabat Pembuat Komitmen
dilingkungan Badan DIKLAT Provinsi Jawa Timur

Selanjutnya disebut Pihak Pertama
Nama
Alamat
Jabatan

:
:
:

FENNY LUFITASARI
Jl. Asem Jaya 2/25, Surabaya
Direktur CV. USMAN

Selanjutnya disebut Pihak Kedua
Berdasarkan : Berita Acara Pemeriksaan Barang Nomor : 020.04/
/205.5/2011
tanggal 30 Maret 2011, sesuai dengan Surat Perintah Kerja Nomor : 027/ 8088 /
205.3/2011 tanggal 28 Januari 2011 maka Pihak Pertama telah menerima seluruh
pekerjaan tersebut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 30 Maret 2011
Pihak Pertama
CV. USMAN

Pihak Kedua
Kepala Bidang Diklat
Kepemimpinan, selaku
Pejabat Pembuat Komitmen

FENNY LUFITASARI
Direktur

Drs. ASRIANSYAH, M.Si
NIP. 19560512 198603 1 008

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Jl. Balongsari Tama, Tandes – Surabaya Phone (031) 7412278 ; Fax. (031)
7412279

SURAT PERINTAH KERJA
Nomor : 027 / 8088 / 205.3 / 2011
Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Satu bulan Maret tahun Dua Ribu Sebelas,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :
I.

Nama

: Drs. ASRIANSYAH, M.Si

NIP

: 19560512 198603 1 008

Jabatan

: Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) pada Bidang Diklat
Kepemimpinan Badan Pendidikan dan Pelatihan Provinsi
Jawa Timur.

Alamat Kantor

: Jl. Balongsari Tama, Tandes - Surabaya

Bertindak dan atas nama Pemerintah Provinsi Jawa Timur, yang selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KESATU.
II.

Nama

: FENNY LUFITASARI

Jabatan

: Direktur

Nama Perusahaan : CV. USMAN
Alamat Kantor

: Jl. Asem Jaya 2/25

Berkedudukan di

: Surabaya

Bertindak dan atas nama CV. USMAN, yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KEDUA
Berdasarkan :
1.

Surat Permintaan Penawaran Nomor : 027/ 4667 /205.3/2011 tanggal 17 Maret
2011.

2.

Surat Penawaran Harga dari CV. USMAN tanggal 18 Maret 2011.

3.

Berita Acara Hasil Klarifikasi dan Negosiasi Nomor : 027/ 6349 /205.3/2011 tanggal
21 Maret 2011.

4.

Beritas Acara Hasil Pengadaan Langsung Nomor : 027/ 6350 /205.3/2011 tanggal
21 Maret 2011.

maka PIHAK KESATU menerbitkan Surat Perintah Kerja (SPK), dengan ketentuan :

1.

Lingkup Pekerjaan :
NO

NAMA BARANG

1

2

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

13.
14.
15.

Penggandaan dan Cover Modul
Diklat Prajabatan Golongan II
Angkatan 552 dengan
Spesifikasi : Jenis Jilid dijahit 42
keter dan di lem punggung, Kertas
Cover Kundrug 230 gram (15
lembar folio dengan cetak full
colour 1 muka) dan Kertas Isi HVS
80 gram (cetak BW bolak balik)
serta jumlah buku sebanyak 15
macam dengan rincian buku
sebagai berikut :
Pengarahan Program Ceramah
Umum/Muatan Teknis Substantif
Lembaga
Manajemen Kepegawaian Negara
Wawasan Kebangsaan dalam
NKRI
Komunikasi Efektif
Membangun Kerjasama Tim
Manajemen Perkantoran Modern
Budaya Kerja Organisasi
Pemerintah
Pelayanan Prima
Etika Organisasi Pemerintah
Sistem Penyelenggaraan
Pemerintah Negara RI
Dinamika Kelompok
Latihan Kesegaran Jasmani,
Baris-berbaris, Tata Upacara Sipil
dan Ceramah Tentang Kesehatan
Mental
Pola Pikir (Mind Setting) PNS
Percepatan Pemberantasan
Korupsi
Kepememerintahan yang Baik

KUANTITA
S
3
80 Paket
Buku

HARGA
SATUAN
4
158.750

Jumlah Harga
PPn 10%
Jumlah Harga (sudah termasuk Pajak)

JUMLAH
HARGA
5
12.700.000

12.700.000,1.270.000,13.970.000,-

Terbilang : Tiga Belas Juta Sembilan Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah
2.

Pembayaran dengan sumber dana APBD Provinsi Jawa Timur, dibebankan pada
Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPA SKPD)
Tahun Anggaran 2011 dalam Program : 12050 Kegiatan : 12050027 dan Nomor

Rekening : 5.2.2.06.002 dan ditransfer melalui Bank JATIM ke nomor rekening yang
dimiliki oleh CV. USMAN.
3.

Jangka Waktu Pelaksanaan 10 (sepuluh) hari kalender tanggal kerja yaitu mulai
tanggal 21 Maret 2011 sampai dengan 30 Maret 2011.

4.

Instruksi kepada PIHAK KEDUA :
a. Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian pekerjaan yang
diperintahkan dalam SPK ini dan dibuktikan dengan berita Acara Serah Terima
b. Jika Pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanan
pekerjaan

karena

kesalahan

atau

kelalaian

penyedia

maka

penyedia

berkewajiban untuk mebayar denda kepada PPK sebesar 1/1000 (satu per
seribu) dari nilai SPK sebelum PPn setiap hari kalender keterlambatan.
c. Selain Tunduk kepada ketentuan dalam SPK ini, penyedia berkewajiban untuk
mematuhj standar ketentuan dan syarat umum SPK.
Demikian Surat Perintah Kerja (SPK) ini dibuat dengan sebenarnya pada hari,
tanggal dan bulan tersebut diatas dalam rangkap 4 (empat), 2 (dua) lembar dibubuhi
materai yang cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

Pihak KEDUA
CV. USMAN

Pihak KESATU
selaku PEJABAT PEMBUAT
KOMITMEN

FENNY LUFITASARI
Direktur

Drs. ASRIANSYAH, M.Si
Pembina Tk. I
NIP. 19560512 198603 1 008

Mengetahui,
PENGGUNA ANGGARAN
KEPALA BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
PROVINSI JAWA TIMUR

Drs. SAIFUL RACHMAN, MM., M.Pd
Pembina Utama Muda
NIP. 19590503 198503 1 018

PEJABAT PENGADAAN
DI LINGKUNGAN BADAN PENDIDIKAN DAN
PELATIHAN PROVINSI JAWA TIMUR
PENETAPAN PENYEDIA JASA
Nomor : 027/.................../205.3.2/2011

Sesuai dengan Berita Acara Hasil Pengadaan Barang tanggal ......Nomor :
027/...../205.3.2/2011, dengan ini Pejabat Pengadaan di Lingkungan Badan Pendidikan
dan Pelatihan provinsi Jawa Timur menetapkan penyedia jasa tersebut di bawah ini untuk
menjadai penyedia barang/jasa pekerjaan ...........dengan nilai HPS Rp. ,...... adalah :
Penyedia Jasa/Jasa

: .....

Nama Penanggung Jawab

: ......

Alamat

: ........

NPWP

: .............

Harga Penawaran setelah Negosiasi : .........
Demikian untuk menjadi maklum .

Surabaya, ……..
PEJABAT PENGADAAN
DILINGKUNGAN BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
PROVINSI JAWA TIMUR

Ir. ARIES IRWANSYAH B. E.
NIP. 19650324 199401 1 001

BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PROVINSI JAWA
TIMUR

PEJABAT PENGADAAN
NOTA DINAS
Kepada

:

Dari

:

Tanggal
Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal

:
:
:
:
:

Yth. Pejabat Pembuat Komitmen pada Bidang Diklat
Kepemimpinan Badan DIKLAT Provinsi Jawa Timur.
Pejabat Pengadaan dilingkungan Badan Pendidikan dan
Pelatihan Provinsi Jawa Timur
18 Maret 2011
027/ 3805 /205.3/2011
Penting.
1 (satu) berkas
Penyampaian Berita Acara Proses Pengadaan Barang

Sesuai dengan berita acara hasil pengadaan barang Nomor : 027/ 6350 /
205.3/2011 tanggal 18 Maret 2011 untuk pekerjaan pengadaan berupa Penggandaan
dan Cover Modul Diklat Prajabatan Golongan II Angkatan 552 Tahun 2011 di Badan
Pendidikan dan Pelatihan Provinsi Jawa Timur, maka bersama ini kami sampaikan
administrasi proses pengadaan penunjukan langsung yang telah selesai dilaksanakan
terhadap :
Nama Perusahaan
Nama Penanggung Jawab
Alamat
NPWP
Harga Penawaran
Harga setelah Negosiasi

:
:
:
:
:
:

CV. USMAN
FENNY LUFITASARI
Jl. Asem Jaya 2/25, Surabaya
01.133.037.0-614.000
Rp. 12.345.678,Rp. 13.970.000,- (Tiga Belas Juta Sembilan
Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah)

Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

PEJABAT PENGADAAN
DILINGKUNGAN BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
PROVINSI JAWA TIMUR

Ir. ARIES IRWANSYAH B. E.
NIP. 19650324 199401 1 001

DAFTAR URAIAN PEKERJAAN PENGADAAN BARANG
Nomor : 027/………/205.3.2/2011
Pekerjaan

: ……….

Penyedia Barang/Jasa : ……..
No.
1

Nama Barang
2
Penggandaan dan Cover Modul Diklat
Prajabatan Golongan II Angkatan 552
dengan Spesifikasi :

Banyaknya
3
80 Paket
Buku

Harga
Satuan
(Rp.)
4
158.750

Jumlah (Rp.)
5
12.700.000

Jumlah Buku : 15 macam
Kertas cover : Kunsdrug 230 gr
warna orange
Kertas Isi
: HVS 80 gr
Jumlah Kertas Isi : 624 lembar folio
cetak : BW bolak-balik
Jumlah Kertas cover : 15 lembar folio
cetak : full colour 1 muka
Jenis Jilid
: Dijahit 42 keter
& lem punggung
serta jumlah buku sebanyak 15 macam
dengan rincian buku sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Pengarahan Program Ceramah
Umum/Muatan Teknis Substantif
Lembaga
Manajemen Kepegawaian Negara
Wawasan Kebangsaan dalam NKRI
Komunikasi Efektif
Membangun Kerjasama Tim
Manajemen Perkantoran Modern
Budaya Kerja Organisasi Pemerintah
Pelayanan Prima
Etika Organisasi Pemerintah
Sistem Penyelenggaraan Pemerintah
Negara RI
Dinamika Kelompok
Latihan Kesegaran Jasmani, Barisberbaris, Tata Upacara Sipil dan
Ceramah Tentang Kesehatan Mental
Pola Pikir (Mind Setting) PNS
Percepatan Pemberantasan Korupsi
Kepememerintahan yang Baik
Jumlah
PPn 10 %

12.700.000,1.270.000,-

Jumlah Total

13.970.000,-

Surabaya, ……………….
PEJABAT PENGADAAN
DILINGKUNGAN BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
PROVINSI JAWA TIMUR

Ir. ARIES IRWANSYAH B. E.
NIP. 19650324 199401 1 001

BERITA ACARA HASIL PENGADAAN BARANG
PEKERJAAN

: PENGGANDAAN DAN COVER Nomor
MODUL DIKLAT PRAJABATAN Tanggal
GOLONGAN II ANGKATAN
552

: 027/ 6350 /
: 205.3.2/2011
18 Maret 2011

Pada hari ini Jum’at tanggal Delapan Belas bulan Maret tahun Dua Ribu Sebelas,
dimulai jam 10.00 WIB sampai dengan selesai dengan mengambil tempat di Badan
DIKLAT Provinsi Jawa Timur Jl. BAlongsari Tama - Tandes, Surabaya telah disusun Berita
Acara Hasil Pengadaan Barang untuk pekerjaan tersebut diatas.
I.

Bahwa dalam Proses Pengadaan Barang pekerjaan pengadaan Penggandaan dan
Cover Modul Diklat Prajabatan Golongan II Angkatan 552 telah diundang calon
penyedia yaitu:
Nama perusahaan :
Alamat
:

CV. USMAN
Jl. Asem Jaya 2/25, Surabaya

Setelah dilakukan penilaian kualifikasi/kompetensi badan usaha maka penyedia
tersebut dianggap mampu untuk melaksanakan pekerjaan pengadaan langsung
tersebut.
II. Setelah Penyedia menyampaikan penawaran (administrasi,teknis dan harga) maka

dilakukan pembukaan penawaran. Dalam pembukaan penawaran diperoleh hasil
sebagai berikut :
1.
ADMINISTRASI
Ada

PENAWARAN
TEKNIS
Ada

KETERANGAN
BIAYA
Ada

Lengkap

2. Harga Penawaran

:

Rp. 12.345.678,- (Dua Belas Juta Tiga Ratus
Empat Puluh Lima Ribu Enam Ratus Tujuh Puluh
Delapan Rupiah)

Harga Penawaran
Setelah
Koreksi Aritmatik

:

Rp. 13.970.000,- (Tiga Belas Juta Sembilan Ratus
Tujuh Puluh Ribu Rupiah)

III. Selanjutnya dilakukan evaluasi dengan unsur-unsur evaluasi sebagai berikut:

1.
2.
3.

Evaluasi Adminitrasi
Evaluasi Teknis
Evaluasi Kewajaran harga

Unsur-unsur selengkapnya sebagai berikut:
1. EVALUASI ADMINISTRASI
Evaluasi Administrasi meliputi :
Surat Penawaran

NO
1.
2.

UNSUR YANG DIEVALUSI
Syarat-syarat substansial yang diminta berdasarkan
Dokumentasi Pemilihan dipenuhi/dilengkapi
Surat Penawaran
- Ditandatangani oleh yang berhak
-

Jangka waktu berlakunya surat penawaran

-

Jangka waktu pelaksanaan

-

Tertanggal

KETERANGAN
Memenuhi
Syarat
Memenuhi
Syarat
Memenuhi
Syarat
Memenuhi
Syarat
Memenuhi
Syarat

2. EVALUASI TEKNIS
Apabila penawaran memenuhi syarat administrasi tersebut diatas dilakukan
evaluasi teknis, unsur evaluasi teknis meliputi :
NO

UNSUR YANG DIEVALUSI

1.

Metode pelaksanaan pekerjaan

2.

Jadwal waktu pelaksanaan pekerjaan

3.

Jenis, kapasitas, komposisi dan jumlah peralatan

4.

Spesifikasi Teknis

5.

Personil inti

KETERANGAN
Memenuhi
Syarat
Memenuhi
Syarat
Memenuhi
Syarat
Memenuhi
Syarat
Memenuhi
Syarat

3. EVALUASI KEWAJARAN HARGA
Penawaran yang telah lulus Evaluasi teknis dilakukan Evaluasi Kewajaran harga,
yang meliputi :
NO

EVALUSI

1.

Total Harga Penawaran tidak melebihi HPS

2.

Harga Satuan Timpang

3.

Kewajaran Harga

KETERANGAN
Memenuhi
Syarat
Memenuhi
Syarat
Memenuhi
Syarat

Hasil evaluasi terlampir
IV. Setelah Evaluasi dinyatakan memenuhi syarat maka dilakukan proses klarifikasi

teknis dan negosiasi harga, dari hasil negosiasi harga diperoleh hasil sebagai berikut :
Harga Penawaran

: Rp. …………,- (……………. Rupiah)

Harga Penawaran
setelah Negosiasi

: Rp. …………,- (……………. Rupiah)

V. Untuk selanjutnya Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung ini akan disampaikan

kepada Pejabat Pembuat Komitmen untuk proses pengadaan langsung selanjutnya.
Demikian Berita Acara Pengadaan dibuat dengan sebenarnya oleh Pejabat
Pengadaan dilingkungan Badan DIKLAT Provinsi Jawa Timur untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PEJABAT PENGADAAN
Dilingkungan BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
PROVINSI JAWA TIMUR

Ir. ARIES IRWANSYAH B. E.
NIP. 19650324 199401 1 001

PEJABAT PENGADAAN
DI LINGKUNGAN BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
PROVINSI JAWA TIMUR
BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI
Nomor : 027/35825/205.3.2/2011
Pada hari ini Kamis, tanggal Dua Puluh Delapan bulan April tahun Dua Ribu Sebelas
kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah Pejabat Pengadaan di Lingngkungan Badan
pendidikan dan pelatihan Provinsi Jawa Timur yang dibentuk dengan Keputusan Kepala Badan
Pendidikan dan Pelatihan Provinsi Jawa Timur tanggal 4 januari 2011 Nomor :
188/292/KPTS/205.1/2011, melaksanakan klarifikasi dan negosiasi untuk pelaksanaan pekerjaan
………………………………………………………………………………, dibiayai dari dana APBD
Tahun Anggaran 2011 pada DPA Tahun Anggaran 2011 Kode Rekening 5 2 2 08 003 Kode
program : 12050 Kode Kegiatan : 12050 027, dengan Harga Perkiraan Sendiri (HPS) sebesar
Rp.13.191.200,- (Tiga Belas Juta Sembilan Puluh Satu Ribu Dua Ratus Rupiah).
Dalam acara klarifikasi dan negosiasi dilakukan :
1. Penjelasan / klarifikasi secara teknis dari CV. DUTA sebagai calon penyedia barang/jasa
dapat di terima.
2. Harga penawaran yang diajukan oleh CV. DUTA adalah sebesar Rp. 13.182.400,- setelah
dinegosiasi oleh Pejabat Pengadaan berubah / tetap menjadi Rp. 13.178.000,Berdasarkan hasil klarifikasi teknis dan negosiasi harga maka dapat disimpulkan bahwa :
a. Penyedia Barang/Kasa tersebut dianggap memahami dan mampu melaksanakan pekerjaan.
b. Harga penawaran setelah dinegosiasi dapat dipertanggungjawabkan dan menguntungkan
(Hasil klarifikasi dan negosiasi terlampir)
Selanjutnya terhadap calon penyedia barang/jasa :
Penyedia Barang/Jasa
: CV. DUTA
Nama Penanggung Jawab
: AKHMAD FANANI
Alamat Penyedia Barang/Jasa : Jl. Dusun Unggahan Desa Banjaragung Kec. Puri Mojokerto
Nomor Pokok Wajib Pajak
: 01.848.031.9-602.000
Pekerjaan
: ……………………………………………………..
Dengan Harga
: Rp. 13.178.000,- ( Tiga Belas Juta Seratus Tujuh Puluh Delapan
Ribu Rupiah )
Untuk pekerjaan Pengadaan Training Pack Bagi Peserta Diklat Prajabatan Golongan II Agkatan
581 Tahun 2011 akan ditetapkan sebagai Penyedia Barang/jasa.
Dengan pertimbangan bahwa spesifikasi teknis sesuai dengan ketentuan dan harga dapat
dipertanggungjawabkan dan menguntungkan Pemerintah Provinsi jawa Timur.
Demikian Berita Acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagai bahan pertimbangan
dalam pelaksanaan selanjutnya.

Penyedia Barang/Jasa
CV. DUTA

Pejabat Pengadaan
Di Lingkungan Badan Pendidikan dan Pelatihan
Provinsi Jawa Timur

AKHMAD FANANI
Direktur

Ir. ARIES IRWANSYAH, B.E
NIP. 19650324 199401 1 001

No.

Nama Barang

Volume

Satuan

Harga

Penawaran
Harga
Jumlah
Perhitungan
Satuan
Harga
Sendiri (HPS/OE)
(Rp)
(Rp)
(Rp)

Negosiasi
Harga Satuan Jumlah Harga
(Rp)
(Rp)

Pekerjaan Pengadaan berupa Penggandaan
dan Cover Modul Diklat Prajabatan
Golongan II Akt.. Tahun 2011 dengan
Spesifikasi :
80

Jumlah
PPn 10%
Jumlah Total
Selisih harga setelah negosiasi sebesar Rp. 4.400,-

Jumlah
PPn 10%
Jumlah Total

Penyedia Barang/Jasa
CV. DUTA

Surabaya, ……………….
PEJABAT PENGADAAN
DILINGKUNGAN BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
PROVINSI JAWA TIMUR

AKHMAD FANANI
Direktur

Ir. ARIES IRWANSYAH B. E.
NIP. 19650324 199401 1 001

STANDAR KETENTUAN DAN SYARAT UMUM
SURAT PERINTAH KERJA (SPK)
1. PENYEDIA JASA MANDIRI
SPK ini tidak dimaksudkan untuk menciptakan hubungan hukum antara Pejabat
Pembuat Komitmen (PPK) dan Penyedia seperti hubungan hukum antara majikan
dan buruh atau antara prinsipal dan agen. Penyedia bertanggung jawab penuh
terhadap personilnya.
2. HAK KEPEMILIKAN
PPK berhak atas kepemilikan semua barang/bahan yang terkait langsung atau
disediakan sehubungan dengan barang yang diberikan oleh Penyedia kepada
PPK. Jika diminta oleh PPK maka Penyedia berkewajiban untuk membantu
secara optimal pengalihan hak kepemilikan tersebut kepada PPK sesuai dengan
hukum yang berlaku.
Hak kepemilikan atas peralatan dan barang/bahan yang disediakan oleh PPK
tetap pada PPK, dan semua peralatan tersebut harus dikembalikan kepada PPK
pada saat SPK berakhir atau jika tidak diperlukan lagi oleh Penyedia. Semua
peralatan tersebut harus dikembalikan dalam kondisi yang sama pada saat
diberikan kepada Penyedia dengan penegecualian keausan akibat pemakaian
yang wajar.
3. CACAT MUTU
PPK akan memeriksa setiap hasil pekerjaan Penyedia dan memberitahukan
secara tertulis Penyedia atas setiap cacat mutu yang ditemukan. PPK dapat
memerintahkan Penyedia untuk menemukan dan mengungkapkan cacat mutu,
serta menguji pekerjaan yang dianggap oleh PPK mengandung cacat mutu.
Penyedia bertanggung jawab atas cacat mutu selama 6 (enam) bulan setelah
serah terima hasil pekerjaan.
4. PEMUTUSAN
Menyimpang dari Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata,
PPK dapat memutuskan SPK ini dengan pemberitahuan tertulis kepada
Penyedia.
Jika SPK diputuskan sebelum waktu pelaksanaan pekerjaan berakhir dan
pemutusan tersebut akibat Keadaan Kahar atau bukan karena kesalahan atau
kelalaian Penyedia maka Penyedia berhak atas pembayaran pekerjaan secara
pro rata sesuai dengan prestasi pekerjaan yang dapat diterima oleh PPK.
5. PENANGGUNGAN
Penyedia berkewajiban untuk melindungi, membebaskan, dan menanggung
tanpa batas PPK beserta instansinya terhadap semua bentuk tuntutan, tanggung
jawab, kewajiban, kehilangan, kerugian, denda, gugatan atau tuntutan hukum,
proses pemeriksaan hukum, dan biaya yang dikenakan terhadap PPK beserta
instansinya (kecuali kerugian yang mendasari tuntutan tersebut disebabkan
kesalahan atau kelalaian berat PPK) sehubungan dengan klaim atas kehilangan
atau kerusakan peralatan dan harta benda Penyedia, dan/atau cidera tubuh, sakit
atau kematian personil Penyedia, dan/atau kehilangan atau kerusakan harta
benda, serta cidera tubuh, sakit atau kematian pihak ketiga yang timbul dari
pelaksanaan SPK, terlepas dari bagaimana, kapan, atau di mana kerugian
tersebut terjadi.
6. PERPAJAKAN
Penyedia berkewajiban untuk membayar semua pajak, bea, retribusi, dan
pungutan lain yang dibebankan oleh hukum yang berlaku atas pelaksanaan SPK.
Semua pengeluaran perpajakan ini dianggap telah termasuk dalam nilai SPK.
7. HUKUM YANG BERLAKU
Keabsahan, interpretasi, dan pelaksanaan SPK ini didasarkan kepada hukum
Republik Indonesia.
8. PENYELESAIAN PERSELISIHAN
PPK dan Penyedia berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh
menyelesaikan secara damai semua perselisihan yang timbul dari atau
berhubungan dengan SPK ini atau interpretasinya selama atau setelah
pelaksanaan pekerjaan. Jika perselisihan tidak dapat diselesaikan secara
musyawarah maka perselisihan akan diselesaikan melalui pengadilan negeri

dalam wilayah hukum Republik Indonesia.
9. ADDENDUM
SPK ini tidak dapat diubah kecuali dibuat secara tertulis serta berlaku jika
disetujui oleh PPK dan Penyedia.
10. PENGALIHAN DAN/ATAU SUBKONTRAK
Penyedia dilarang untuk mengalihkan dan/atau mensubkontrakkan sebagian atau
seluruh pekerjaan. Pengalihan seluruh pekerjaan hanya diperbolehkan dalam hal
pergantian nama Penyedia, baik sebagai akibat peleburan (merger) atau akibat
lainnya.
11. LARANGAN PEMBERIAN KOMISI
Penyedia menjamin bahwa tidak satu pun personil proyek/satuan kerja PPK telah
atau akan menerima komisi atau keuntungan tidak sah lainnya baik langsung
maupun tidak langsung dari SPK ini. Penyedia menyetujui bahwa pelanggaran
syarat ini merupakan pelanggaran yang mendasar terhadap SPK ini.
12. HAK KEKAYAAN INTELEKTUAL
Penyedia berkewajiban untuk memastikan bahwa barang yang dipasok tidak
melanggar Hak Kekayaan Intelektual (HKI) pihak manapun dan dalam bentuk
apapun. Penyedia berkewajiban untuk menanggung PPK dari atau atas semua
tuntutan, tanggung jawab, kewajiban, kehilangan, kerugian, denda, gugatan atau
tuntutan hukum, proses pemeriksaan hukum, dan biaya yang dikenakan terhadap
PPK sehubungan dengan klaim atas pelanggaran HKI, termasuk pelanggaran hak
cipta, merek dagang, hak paten, dan bentuk HKI lainnya yang dilakukan atau
diduga dilakukan oleh Penyedia.
PEJABAT PENGADAAN
Dilingkungan BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
PROVINSI JAWA TIMUR

Ir. ARIES IRWANSYAH B. E.

PEJABAT PENGADAAN
DI LINGKUNGAN BADAN PENDIDIKAN DAN
PELATIHAN PROVINSI JAWA TIMUR

BERITA ACARA PEMBUKAAN DOKUMEN PENAWARAN
Nomor : 027/ 5498 /205.3/2011
Pada hari ini Jum’at tanggal Delapan Belas bulan Maret tahun Dua Ribu Sebelas
kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah Pejabat Pengadaan Badan DIKLAT
Provinsi Jawa Timur, yang dibentuk dengan Surat Keputusan Kepala Badan DIKLAT
Provinsi Jawa Timur Selaku Pengguna Anggaran Tanggal 04 Januari 2011 Nomor :
188/ 292 /KPTS/205.1/2011 untuk melaksanakan pembukaan dokumen penawaran
untuk pelaksaan pekerjaan Pengadaan Penggandaan dan Cover Modul Diklat
Prajabatan Golongan II Angkatan 552 yang dibiayai dari dana DPA Badan DIKLAT
Provinsi Jawa Timur Tahun Anggaran 2011 pada Program : 12050 Kegiatan : 12050027
dan Nomor Rekening : 5.2.2.06.002 serta dengan Harga Perkiraan Sendiri (HPS)
sebesar : Rp. 13.992.000,- (Tiga Belas Juta Sembilan Ratus Sembilan Puluh Dua Ribu
Rupiah).
I. Personalia dan organisasi rapat:
1. Pejabat Pengadaan
2. Pimpinan Penyedia Barang
II. Hasil Pembukaan Penawaran Sebagai berikut :
NO
1

NAMA
SURAT
DOKUMEN
PERUSAHAAN PENAWARAN
TEKNIS
CV. USMAN

ADA

ADA

PERSYARATAN
LAIN YANG
DIMINTA

KET.

-

LENGKAP

Demikian Berita Acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagi bahan
pertimbangan dalam pelaksanaan pengadaan langsung.

PEJABAT PENGADAAN
DI LINGKUNGAN BADAN PENDIDIKAN DAN
PELATIHAN
PROVINSI JAWA TIMUR

Ir. ARIES IRWANSYAH B. E.

NIP. 19650324 199401 1 001

Surabaya, 18 Maret 2011
Nomor
Lampiran

:
:

/I/Kusma Agrsata/2011
1 (satu) berkas

Kepada Yth.
Pejabat Pengadaan
Badan Pendidikan dan Pelatihan
Provinsi Jawa Timur
Jl. Balongsari Tama, Tandes - Surabaya
Perihal

:

Penawaran Penggandaan dan Cover Modul
Diklat Prajabatan Golongan II Angkatan 552

Sehubungan dengan undangan Pengadaan langsung Nomor: 027/4667/205.3/2011
tanggal 15 Maret 2011, setelah kami pelajari dengan seksama. Dengan ini Kami mengajukan
penawaran untuk pekerjaan pengadaan Penggandaan dan Cover Modul Diklat Prajabatan
Golongan II Angkatan 552 Tahun 2011 Sebesar Rp. 13.970.000,- (Tiga Belas Juta Sembilan
Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah) dengan rincian sebagai berikut :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Penggandaan dan Cover Modul Diklat
Prajabatan Golongan II Angkatan 552 dengan
Spesifikasi : Jenis Jilid dijahit 42 keter dan di
lem punggung, Kertas Cover Kundrug 230
gram (15 lembar folio dengan cetak full colour
1 muka) dan Kertas Isi HVS 80 gram (cetak
BW bolak balik) serta jumlah buku sebanyak 15
macam dengan rincian buku sebagai berikut :
Pengarahan Program Ceramah Umum/Muatan
Teknis Substantif Lembaga
Manajemen Kepegawaian Negara
Wawasan Kebangsaan dalam NKRI
Komunikasi Efektif
Membangun Kerjasama Tim
Manajemen Perkantoran Modern
Budaya Kerja Organisasi Pemerintah
Pelayanan Prima
Etika Organisasi Pemerintah
Sistem Penyelenggaraan Pemerintah Negara
RI
Dinamika Kelompok
Latihan Kesegaran Jasmani, Baris-berbaris,
Tata Upacara Sipil dan Ceramah Tentang
Kesehatan Mental
Pola Pikir (Mind Setting) PNS
Percepatan Pemberantasan Korupsi
Kepememerintahan yang Baik

80
Paket
Buku

158.750,
-

Jumlah Harga (sudah termasuk Pajak)

Terbilang

Rp
.

11.111.111,-

Rp
.

11.111.111

1.111.111
12.345.678
: Dua Belas Juta Tiga Ratus Empat Puluh Lima Ribu Enam Ratus Tujuh
Puluh Delapan Rupiah

Dalam penawaran ini sudah diperhitungkan keuntungan, biaya umum yang meliputi antara lain
biaya keselamatan kerja dan kesehatan kerja, restribusi yang harus dibayar oleh peserta dalam
pelaksanaan kontrak, dan beban pajak untuk pelaksanaan pekerjaan tersebut diatas.

Jangka Waktu pelaksanaan pekerjaan selama 10 (sepuluh) hari kalender, penawaran ini
berlaku selama 30 (tiga puluh) hari kalender sejak pembukaan penawaran. Sesuai dengan
persyaratan dokumen pengadaan, bersama ini surat penawaran ini kami sertakan :
1.
Rincian harga Penawaran
2.
Dokumen Teknis berupa : Identitas (Jenis, tipe, merek)
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.
Hormat Kami,
CV. USMAN
FENNY LUFITASARI
Direktur

PEJABAT PENGADAAN
DI LINGKUNGAN BADAN PENDIDIKAN DAN
PELATIHAN PROVINSI JAWA TIMUR
Surabaya, 17 Maret 2011
Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal

:
:
:
:

027/ 4667 /205.3/2011
Segera
1 (satu) berkas
Undangan Permintaan
Penawaran Harga

Kepada
Yth. Sdr. Direktur CV. USMAN
Jl. Asem Jaya 2/25
di
SURABAYA

Bahwa dalam rangka pelaksanaan proses Pengadaan langsung,
untuk :
Paket Pekerjaan

: Diklat Prajabatan Golongan II Angkatan 552
Tahun 2011.
Lingkup Pekerjaan : Penggandaan dan Cover Modul Diklat Prajabatan
Golongan II Angkatan 552 Tahun 2011.
Sumber Dana
: APBD Jawa Timur
Nilai HPS
: Rp. 13.992.000,- (Tiga Belas Juta Sembilan Ratus
Sembilan Puluh Dua Ribu Rupiah)
Diharap Sudara untuk menyampaikan dokumen penawaran paling
lambat pada :
Hari/tanggal
Jam
Tempat

: Jum’at, 18 Maret 2011
: 10.00 WIB
: Badan DIKLAT Provinsi Jawa Timur, Jl. Balongsari
Tama, Tandes - Surabaya

Sebelum batas waktu penyampaian dokumen penawaran apabila dalam
dokumen pengadaan langsung sebagaimana terlampir masih terdapat
hal yang tidak jelas atau perlu penjelasan maka dapat ditanyakan
kepada Pejabat Pengadaan dilingkungan Badan DIKLAT Provinsi Jawa
Timur
Demikian disampaikan atas perhatian dan partisipasi saudara
diucapkan terima kasih.

PEJABAT PENGADAAN
DI LINGKUNGAN BADAN PENDIDIKAN DAN
PELATIHAN
PROVINSI JAWA TIMUR

Ir. ARIES IRWANSYAH B.E
NIP. 19650324 199401 1 001

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

:

No. Identitas

:

Jabatan

:

FENNY LUFITASARI

Direktur

Bertidak untuk dan atas nama : CV. USMAN
Dalam rangka pengadaan Penggandaan dan Cover Modul Diklat Prajabatan
Golongan II Angkatan 552 Tahun 2011 pada proyek/satuan kerja Badan DIKLAT
Provinsi Jawa Timur dengan ini menyatakan bahwa saya :
1.

Tidak akan melakukan praktek KKN;

2.

Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui
ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;

3.

Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih,
transparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan
dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai
dari penyiapan penawaran, pelaksanaan, dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan
ini;

4.

Apabila saya melanggar ha-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA
INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi
serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Surabaya, 16 Maret 2011
CV. USMAN

FENNY LUFITASARI
Direktur
*) untuk memenuhi ketentuan Pasal 19 Perpres 54 Tahun 2010 Persyaratan Penyedia Barang/Jasa,
untuk pengadaan langsung pengadaan barang sampai dengan Rp. 5.000.000,00 dengan bukti
perjanjian/transaksi bukti pembelian dimungkinkan tidak perlu formulir kualifikasi tetapi tetap haru
berpedoman pada prinsip Perpres 54 Tahun 2010 yaitu efisiensi dan efektivitas serta penyedia barang
tersebut memiliki NPWP untuk pertanggungjawaban keuangan

INSTRUKSI KEPADA PESERTA PENGADAAN (IKPP)
A.
1.

UMUM
Lingkup
Pekerjaan

2.

Sumber Dana

3.

Peserta
Pengadaa
n
Persyaratan
Kualifikasi
Peserta
Pengadaa
n

4.

1.1. Pejabat Pembuat Komitmen mengundang peserta yang
dianggap mampu untuk menyampaukan penawaran
atas paket pekerjaan : Diklat Prajabatan Golongan II.
1.2. Lingkup Pekerjaan : pengadaan Penggandaan dan
Cover Modul Diklat Prajabatan Golongan II Angkatan
552 Tahun 2011.
1.3.Penyedia
yang
ditunjuk
berkewajiban
untuk
menyelesaikan pekerjaan dalam
Pengadaan ini dibiayai dari sumber APBD DPA SKPD Badan
Pendidikan dan Pelatihan Provinsi Jawa Timur Tahun
Anggaran 2011.
Pengadaan
Barang/Jasa
ini
diikuti
oleh
Penyedia
Barang/Jasa yang telah diundang dan telah dinilai mampu
untuk melaksanakan pekerjaan.
4.1 Peserta dan pihak yang terkait dengan pengadaan ini
berkewajiban untuk mematuhi etika pengadaan dengan
tidak melakukan tindakan sebagai berikut:

a. berusaha

mempengaruhi
anggota
Pejabat
Pengadaan Barang/ Jasa SKPD Badan Pendidikan
dan Pelatihan Provinsi Jawa Timur dalam bentuk dan
cara apapun, untuk memenuhi keinginan peserta
yang bertentangan dengan Dokumen Pengadaan,
dan/atau peraturan perundang-undangan;
b. membuat dan/atau menyampaikan dokumen
dan/atau keterangan lain yang tidak benar untuk
memenuhi persyaratan dalam Dokumen Pengadaan
langsung ini.
4.2 Peserta yang menurut penilaian Pejabat Pengadaan
Barang/ Jasa SKPD Badan Pendidikan dan Pelatihan
Provinsi Jawa Timur terbukti melakukan tindakan
sebagaimana dimaksud dalam angka 4.1 dikenakan
sanksi sebagai berikut:
a. sanksi administratif, seperti digugurkan dari proses
pengadaan langsung atau pembatalan penetapan
penyedia barang/jasa;
b. sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam;
c. gugatan secara perdata; dan/atau
d. pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang.
4.3 Pengenaan sanksi dilaporkan oleh Pejabat Pembuat
Komitmen SKPD Badan Pendidikan dan Pelatihan
Provinsi Jawa Timur kepada PA.

5.

Larangan
Korupsi,
Kolusi, dan
Nepotisme
(KKN) serta
Penipuan

B.
1.

DOKUMEN PENGADAAN
Dokumen
Dokumen Penawaran meliputi:
Penawaran
a. surat penawaran yang didalamnya mencantumkan:
1) tanggal;
2) masa berlaku penawaran;
3) harga penawaran;
4) jangka waktu pelaksanaan pekerjaan; dan
5) tanda tangan:
a) Direktur utama/pimpinan perusahaan;
b) penerima kuasa dari Direktur utama/pimpinan
perusahaan yang nama penerima kuasanya
tercantum
dalam
akte
pendirian
atau
perubahannya;
c) kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh
kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen
otentik;
d) pejabat yang menurut perjanjian kerja sama
berhak mewakili perusahaan yang bekerja sama;
atau
e) peserta perorangan.
b. daftar kuantitas dan harga,
c. dokumen penawaran teknis yang terdiri dari:
1) spesifikasi
teknis
barang
yang
ditawarkan
berdasarkan contoh, brosur dan gambar-gambar;
2) jadwal waktu penyerahan/pengiriman barang;
3) identitas (jenis, tipe dan merek) yang ditawarkan
tercantum dengan lengkap dan jelas (apabila
dipersyaratkan);
4) jaminan purnajual (apabila dipersyaratkan);
5) asuransi (apabila dipersyaratkan);
6) tenaga teknis (apabila dipersyaratkan); dan
7) bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan.
d. dokumen lain yang dipersyaratkan.
Harga
2.1 Harga penawaran ditulis dengan jelas dalam angka dan
Penawara
huruf.
n

2.

5.1 Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi dan
perannya dilarang memiliki/melakukan peran ganda
atau terafiliasi.
5.2 Peran ganda sebagaimana dimaksud pada angka 5.1.
antara lain meliputi, : pengurus koperasi pegawai
dalam suatu K/L/D/I atau anak perusahaan pada
BUMN/BUMD yang mengikuti Pengadaan dan bersaing
dengan perusahaan lainnya, merangkap sebagai
anggota Pejabat Pembuat Komitmen
5.3 Afiliasi sebagaimana dimaksud pada angka 5.1. adalah
keterkaitan hubungan, baik antar peserta, maupun
antara peserta dengan Pejabat Pembuat Komitmen
SKPD Badan Pendidikan dan Pelatihan Provinsi Jawa
Timur yang antara lain meliputi:
a. hubungan
keluarga
karena
perkawinan
dan
keturunan sampai dengan derajat kedua, baik
secara horizontal maupun vertikal;
b. Pejabat Pembuat Komitmen SKPD Badan Pendidikan
dan Pelatihan Provinsi Jawa Timur, baik langsung
maupun tidak langsung mengendalikan atau
menjalankan perusahaan peserta;
Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi peserta kecuali cuti diluar
tanggungan K/L/D/I.

2.2 Untuk kontrak harga satuan serta kontrak gabungan
harga satuan dan lump sum, peserta mencantumkan
harga satuan dan harga total untuk tiap mata

3.

4.

5.

6.

C.
1.

pembayaran/pekerjaan dalam Daftar Kuantitas dan
Harga. Jika harga satuan ditulis nol atau tidak
dicantumkan maka pekerjaan dalam mata pembayaran
tersebut dianggap telah termasuk dalam harga satuan
pekerjaan yang lain dan pekerjaan tersebut tetap harus
dilaksanakan.
Mata Uang
3.1 Semua harga dalam penawaran harus dalam bentuk
Penawara
mata uang rupiah.
n dan Cara 3.2 Pembayaran atas pelaksanaan pengadaan barang ini
Pembayar
dilakukan sesuai dengan cara yang ditetapkan dalam
an
LDP dan diuraikan dalam Syarat-Syarat Umum/Khusus
Kontrak.
Masa Berlaku
4.1 Masa berlaku penawaran sesuai dengan ketentuan
Penawara
dalam LDP.
n dan
4.2 Apabila evaluasi belum selesai dilaksanakan, sebelum
Jangka
akhir masa berlakunya penawaran, Pejabat Pengadaan
Waktu
Barang/ Jasa SKPD Badan Pendidikan dan Pelatihan
Pelaksana
Provinsi Jawa Timur dapat meminta kepada seluruh
an
peserta secara tertulis untuk memperpanjang
masa
berlakunya penawaran tersebut dalam jangka waktu
tertentu.
Pakta
5.1 Pakta integritas berisi ikrar untuk mencegah dan tidak
Integritas
melakukan dan akan melaporkan terjadinya kolusi,
korupsi, dan nepotisme (KKN) dalam pengadaan
barang.
5.2 Pakta
integritas
dimasukkan
dalam
Dokumen
Penawaran.
Bentuk
Dokumen Penawaran disampaikan sebanyak 2 (dua)
Dokumen
rangkap, yang terdiri dari dokumen asli 1 (satu) rangkap
Penawara
dan salinannya 1 (satu) rangkap serta ditandai “ASLI” dan
n
“REKAMAN”.
Jika terdapat ketidaksesuaian antara
dokumen asli dan rekaman, maka dokumen asli yang
berlaku.
PEMBUKAAN DAN EVALUASI PENAWARAN
Pembukaan
1.1 Pembukaan Dokumen Penawaran dilakukan pada hari
Penawara
yang sama segera setelah batas akhir pemasukan
n
penawaran.

1.2 Pejabat

Pembuat
Komitmen/Pejabat
Pengadaan
membuka Dokumen Penawaran dihadapan peserta
kemudian dijadikan lampiran Berita Acara Pembukaan
Dokumen Penawaran.
1.3 Pejabat Pengadaan memeriksa dan menunjukkan
dihadapan peserta mengenai kelengkapan Dokumen
Penawaran yang meliputi:
a. Surat penawaran yang didalamnya tercantum masa
berlaku penawaran dan harga penawaran;
b. Daftar kuantitas dan harga.
c. Surat
kuasa
dari
Direktur
utama/pimpinan
perusahaan kepada penerima kuasa yang namanya
tercantum dalam akta pendirian atau perubahannya
(apabila dikuasakan);
d. Dokumen lain yang dipersyaratkan

1.4 Pejabat Pembuat Komitmen/Pejabat Pengadaan SKPD

2.

Evaluasi

Badan Pendidikan dan Pelatihan Provinsi Jawa Timur
membuat Berita Acara Pembukaan Penawaran.
1.5 Setelah dibacakan dengan jelas, Berita Acara
ditandatangani
oleh
Pejabat
Pembuat
Komitmen/Pejabat Pengadaan.
Evaluasi penawaran dilakukan dengan metode evaluasi
sistem gugur.

Penawara
n

Penawaran setelah koreksi aritmatik yang melebihi nilai
total HPS dinyatakan gugur.
Pejabat Pembuat Komitmen/Pejabat Pengadaan SKPD
Badan Pendidikan dan Pelatihan Provinsi Jawa Timur
melakukan evaluasi penawaran yang meliputi :
a. evaluasi administrasi;
b. evaluasi teknis; dan
c. evaluasi harga
Ketentuan umum dalam melakukan evaluasi sebagai
berikut :
a. Anggota Pejabat Pengadaan dilarang menambah,
mengurangi, mengganti, dan/atau mengubah isi
Dokumen Pengadaan ini
b. Penawaran
yang
memenuhi
syarat
adalah
penawaran yang sesuai dengan ketentuan, syaratsyarat, dan spesifikasi teknis yang ditetapkan dalam
Dokumen Pengadaan ini, tanpa ada penyimpangan
yang bersifat penting/pokok atau penawaran
bersyarat;
c. Penyimpangan yang bersifat penting/pokok atau
penawaran bersyarat adalah:
1) penyimpangan dari Dokumen Pengadaan ini yang
mempengaruhi lingkup, kualitas dan hasil/kinerja
pekerjaan; dan/atau
2) Penawaran dari peserta dengan persyaratan
tambahan yang akan menimbulkan persaingan
usaha tidak sehat dan/atau tidak adil diantara
peserta yang memenuhi syarat.
d. Para pihak dilarang mempengaruhi atau melakukan
intervensi kepada Pejabat Pengadaan1 selama
proses evaluasi;
e. Anggota Pejabat Pengadaan dilarang menggugurkan
penawaran dengan alasan:
1) Ketidakhadiran dalam pembukaan penawaran;
dan/atau
2) Kesalahan yang tidak substansial, misalnya warna
sampul dan/atau surat penawaran tidak berkop
perusahaan;
2.5 Surat penawaran memenuhi ketentuan sebagai berikut:
a) ditandatangani oleh:
(1) Direktur utama/pimpinan perusahaan;
(2) Penerima kuasa dari Direktur utama/pimpinan
perusahaan yang nama penerima kuasanya
tercantum
dalam
akte
pendirian
atau
perubahannya;
(3) Kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh
kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen
otentik;
(4) Pejabat yang menurut perjanjian kerja sama
berhak mewakili perusahaan yang bekerja
sama; atau
(5) Peserta perorangan.
b) Jangka waktu berlakunya surat penawaran tidak
kurang dari waktu yang ditetapkan dalam dokumen
Pengadaan langsung;
c) Jangka
waktu
pelaksanaan
pekerjaan
yang
ditawarkan tidak melebihi jangka waktu yang
ditetapkan dalam Pengadaan Langsung; dan
d) bertanggal.
Apabila peserta tidak memenuhi persyaratan evaluasi,
maka pengadaan langsung dinyatakan gagal dan akan
dikembalikan ke Pejabat Pembuat Komitmen untuk
mengajukan Penyedia barang /Jasa yang lainnya.

Evaluasi Teknis :
a. Unsur-unsur yang dievaluasi teknis sesuai dengan
yang ditetapkan;
b. Evaluasi teknis dilakukan dengan sistem gugur,
dengan ketentuan:
1) Pejabat Pengadaan Barang/ Jasa SKPD Badan
Pendidikan dan Pelatihan Provinsi Jawa Timur
menilai
persyaratan
teknis
dengan
membandingkan pemenuhan persyaratan teknis
sebagaimana yang ditetapkan dalam Pengadaan
Langsung.
2) Penilaian syarat teknis minimal dilakukan
terhadap :
a) Spesifikasi teknis barang yang ditawarkan
berdasarkan contoh, brosur dan gambargambar sebagaimana ditetapkan dalam
Dokumen Pengadaan ini;
b) Jadwal
waktu
penyerahan
sebagaimana
ditetapkan dalam Pengadaan Langsung;
c) Identitas (jenis, tipe dan merek) yang
ditawarkan tercantum dengan lengkap dan
jelas (apabila dipersyaratkan);
d) Apabila dalam evaluasi teknis terdapat hal-hal
yang kurang jelas atau meragukan, Pejabat
Pengadaan melakukan klarifikasi dengan
peserta. Dalam klarifikasi, peserta tidak
diperkenankan
mengubah
substansi
penawaran.
Hasil
klarifikasi
dapat
menggugurkan penawaran.
Evaluasi Harga
a. Unsur-unsur yang perlu dievaluasi adalah hal-hal
yang pokok atau penting, dengan ketentuan:
1) total harga penawaran dibandingkan terhadap
nilai total HPS:
a) Apabila total harga penawaran atau
penawaran terkoreksi melebihi nilai total
HPS, dinyatakan gugur; dan
b) Apabila harga penawaran atau harga
penawaran terkoreksi di atas nilai total HPS,
pengadaan dinyatakan gagal.
2) Harga satuan yang nilainya lebih besar dari
110% (seratus sepuluh perseratus) dari harga
satuan yang tercantum dalam HPS, dilakukan
klarifikasi. Harga satuan penawaran tersebut
dinyatakan timpang dan hanya berlaku untuk
volume sesuai dengan Daftar Kuantitas dan
Harga;

BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
PROVINSI JAWA TIMUR
BIDANG DIKLAT KEPEMIMPINAN

NOTA DINAS
Kepada

:

Dari

:

Tanggal
Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal

:
:
:
:
:

Pejabat Pengadaan dilingkungan Badan Pendidikan dan
Pelatihan Provinsi Jawa Timur Tahun Anggaran 2011.
Kepala Bidang Diklat Kepemimpinan Provinsi Jawa Timur
selaku Pejabat pembuat Komitmen dilingkungan Badan
Pendidikan dan Pelatihan Provinsi Jawa Timur
14 Maret 2011
027/ 2949 /205.3/2011
Penting.
1 (satu) berkas
Pemprosesan Pengadaan Barang/Jasa

Berdasarkan Peraturan Gubernur Jawa Timur tanggal 03 Januari 2011
Nomor : 914/59/213/2011 Tentang Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja
Perangkat Daerah (DPA – SKPD) Tahun 2011 terdapat kegitan/pekerjaan :
Penggandaan dan Cover Modul Diklat Prajabatan Golongan II Angkatan 552
Tahun 2011
Sehubungan dengan hal tersebut, Pejabat Pengadaan dilingkungan Badan
DIKLAT Provinsi Jawa Timur diminta untuk segera menindak lanjuti dengan memproses
pengadaan tersebut dengan rincian anggaran :
Kegiatan/ Pekerjaan

:

Pagu
Kode Rekening
Kode Program
Kode Kegiatan
Lokasi

:
:
:
:
:

Pengadaan Penggandaan dan Cover Modul Diklat
Prajabatan Golongan II Angkatan 552 Tahun 2011
Rp. 13.970.000,5.2.2.06.002
12050
12050027
Badan Pendidikan dan Pelatihan Provinsi Jawa Timur

Demikian untuk menjadikan periksa.

KEPALA BIDANG DIKLAT KEPEMIMPINAN
selaku,
Pejabat Pembuat Komitmen

Drs. ASRIANSYAH, M.Si
Pembina Tk. I
NIP. 19560512 198603 1 008

BERITA ACARA SURVEY HARGA PASAR

Berdasarkan Surat Tugas dari Pejabat Pembuat Komitmen Badan DIKLAT
Provinsi Jawa Timur Nomor : 027/ ........... /205.3/2011 Tanggal 11 Maret 2011, pada
hari ini Rabu tanggal 11 Maret 2011 telah dilakukan survey harga untuk pekerjaan
Penggandaan dan Cover Modul Diklat Prajabatan Golongan II Tahun 2011,
dengan spesifikasi :
Nama Barang/Pekerjaan

: Penggandaan dan Cover Modul Diklat Prajabatan
Golongan II Angkatan 552

Spesifikasi Teknis

: dengan Spesifikasi : Jenis Jilid dijahit 42 keter dan di lem
punggung, Kertas Cover Kundrug 230 gram (15 lembar
folio dengan cetak full colour 1 muka) dan Kertas Isi HVS
80 gram (cetak BW bolak balik) serta jumlah buku
sebanyak 15 macam dengan rincian buku sebagai
berikut :

Pengarahan Program Ceramah Umum/Muatan Teknis
Substantif Lembaga

Manajemen Kepegawaian Negara

Wawasan Kebangsaan dalam NKRI

Komunikasi Efektif

Membangun Kerjasama Tim

Manajemen Perkantoran Modern

Budaya Kerja Organisasi Pemerintah

Pelayanan Prima

Etika Organisasi Pemerintah

Sistem Penyelenggaraan Pemerintah Negara RI

Dinamika Kelompok

Latihan Kesegaran Jasmani, Baris-berbaris, Tata
Upacara Sipil dan Ceramah Tentang Kesehatan
Mental

Pola Pikir (Mind Setting) PNS

Percepatan Pemberantasan Korupsi

Kepememerintahan yang Baik

Survey yang dilakukan oleh :
Nama

:

NIP.

:
Survey harga dilakukan di Hotel KESUMA AGROWISATA, dari hasil survey

diperoleh referensi harga dari :
Nama

:

Nama Badan
Usaha

:

Jabatan

:

Harga

:

Pemberi Referensi Harga

Surveyor

HARGA PERHITUNGAN SENDIRI (HPS)
Daftar Kuantitas dan Harga pekerjaan Penggandaan dan Cover Modul
Diklat Prajabatan Golongan II Angkatan 552
NO

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

13.
14.
15.

URAIAN PEKERJAAN
Penggandaan dan Cover
Modul Diklat Prajabatan
Golongan II Angkatan 552
dengan Spesifikasi : Jenis
Jilid dijahit 42 keter dan di
lem punggung, Kertas Cover
Kundrug 230 gram (15
lembar folio dengan cetak
full colour 1 muka) dan
Kertas Isi HVS 80 gram
(cetak BW bolak balik) serta
jumlah buku sebanyak 15
macam dengan rincian buku
sebagai berikut :
Pengarahan Program
Ceramah Umum/Muatan
Teknis Substantif Lembaga
Manajemen Kepegawaian
Negara
Wawasan Kebangsaan
dalam NKRI
Komunikasi Efektif
Membangun Kerjasama Tim
Manajemen Perkantoran
Modern
Budaya Kerja Organisasi
Pemerintah
Pelayanan Prima
Etika Organisasi Pemerintah
Sistem Penyelenggaraan
Pemerintah Negara RI
Dinamika Kelompok
Latihan Kesegaran Jasmani,
Baris-berbaris, Tata Upacara
Sipil dan Ceramah Tentang
Kesehatan Mental
Pola Pikir (Mind Setting)
PNS
Percepatan Pemberantasan
Korupsi
Kepememerintahan yang
Baik

KUANTITA
S

SATUAN
UKURAN

HARGA
SATUAN

80

Paket Buku

159.000

Jumlah Harga
PPn 10%
Jumlah Harga (sudah termasuk Pajak)

JUMLAH
HARGA
12.720.000

12.720.000,1.272.000,13.992.000,-

Terbilang : Tiga Belas Juta Sembilan Ratus Sembilan Puluh Dua Ribu Rupiah
Kepala Bidang Diklat
Kepemimpinan, selaku
Pejabat Pembuat Komitmen

Drs. ASRIANSYAH, M.Si
Pembina Tk. I
NIP. 19560512 198603 1 008

DAFTAR REKAPITULASI
N
O

URAIAN PEKERJAAN

KUANTITAS

SATUA
N

1

2

3

4

Penggandaan dan Cover Modul
Diklat Prajabatan Golongan II
Angkatan 552 dengan Spesifikasi :
Jenis Jilid dijahit 42 keter dan di lem
punggung, Kertas Cover Kundrug
230 gram (15 lembar folio dengan
cetak full colour 1 muka) dan Kertas
Isi HVS 80 gram (cetak BW bolak
balik) serta jumlah buku sebanyak
15 macam dengan rincian buku
sebagai berikut :
Pengarahan Program Ceramah
Umum/Muatan Teknis S