FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK STIKE (1)
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
STIKES WIRA MEDIKA PPNI BALI
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA LANSIA……………………………..
DENGAN…………………………………DI…………………………………………….
TANGGAL…………………………………………
Nama Mahasiswa
NIM
Nama Ruangan
Tanggal Pengkajian
Tanggal Praktik
: ....................................................……………………………..............
: ………………………………………………………………..............
: ………………………………………………………………..............
:...............................................................................
:...............................................................................
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama
:...................................................................................................
No Rekam Medis
: ..................................................................................................
Tempat/ tanggal lahir
: ..................................................................................................
Umur
: ..................................................................................................
Jenis Kelamin
: ..................................................................................................
Suku bangsa
: ..................................................................................................
Agama
: ..................................................................................................
Status Perkawinan
: ..................................................................................................
Pekerjaan
: ..................................................................................................
Pendidikan terakhir
: ..................................................................................................
Alamat rumah
: ..................................................................................................
Orang yg dekat dihubungi : ..................................................................................................
Hubungan dengan klien : ...................................................................................................
Tanggal masuk ke RS
: ..................................................................................................
B. KELUHAN UTAMA
C. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
.................................................................................................................................
D. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
.................................................................................................................................
E. GENOGRAM
F. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
...................................................................................................................................
G. RIWAYAT PEKERJAAN
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
...................................................................................................................................
H. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
...................................................................................................................................
I. RIWAYAT REKREASI
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
.................................................................................................................................
J. SISTEM PENDUKUNG
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
...................................................................................................................................
K. SPIRITUAL/KULTURAL
1. Pelaksanaan Ibadah..........................................................................................................
..........................................................................................................................................
............................................................................................................................
2. Keyakinan Tentang Kesehatan
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
............................................................................................................................
L. PEMERIKSAAN FISIK
Tinjauan Sistem
1. Keadaaan Umum
2. Tingkat Kesadaran:
3. TTV
: S=
4. TB :
BB:
N=
T=
R=
IMT:
5. Sistem Kardiovaskular
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
6. Sistem Pernafasan
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
7. Sistem Integumen
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
8. Sistem Perkemihan
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
9. Sistem Muskulosekeletal
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
10. Sistem Endokrin
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
11. Sistem Immun
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
12. Sistem Gastrointestinal
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
13. Sistem Reproduksi
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
14. Sistem Neurosensori
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
M. Pengkajian Fungsional
1. Indeks KATZ
Termasuk kategori manakah klien ?
Skor
A
Kriteria
Kemandirian dalam hal makan, kontinen ( BAB atau BAK), berpindah,
ke kamar kecil, mandi dan berpakaian.
B
Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut
C
Kemandirian dalam semua hal,kecuali mandi dan satu fungsi tambahan
D
Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi
tambahan
E
Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil
dan satu fungsi tambahan
F
Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil,
berpindah dan satu fungsi tambahan
G
Lain -lain
Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut
Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan
sebagai C, D, E atau F
Keterangan :
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan efektif dari orang lain,
seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi
meskipun dia dianggap mampu.
2. Modifikasi dari Barthel Indeks
N
o
Item yang Dinilai
1
Makan
2
Mandi
3
Perawatan diri
4
Berpakaian
5
Buang air kecil
6
Buang air besar
7
Penggunaan toilet
8
Transfer
9
Mobilisasi / berjalan
9
Naik turun tangga
Skor
Keterangan
0
1
2
0
1
0
1
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
Tidak mampu
Perlu seseorang menolong memotong,mengoles mentega,dll
Mandiri
Tergantung orang lain
Mandiri
Membutuhkan bantuan orang lain
Mandiri dalam perawatan muka, rambut,gigi dan bercukur
Tergantung orang lain
Sebagian dibantu (mis. Mengancing baju)
Mandiri
Inkontinen atau pakai keteter dan tak terkontrol
Kadang-kadang inkontinen (max 1 x 24 jam)
Kontinensia ( teratur untuk lebih dari tujuh hari)
Inkontinen / tak teratur (perlu enema)
Kadang-kadang inkontinen (1 X seminggu)
Kontinen teratur
Tergantung pertolongan orang lain
Perlu pertolongan pada beberapa aktivitas tetapi dapat
mengerjakan sendiri beberapa aktivitas yang lain
Mandiri
Tidak mampu
Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
Berjalan dengan bantuan satu orang
Mandiri
Tidak mampu
Bisa berjalan dengan kursi roda
Berjalan dengan bantuan satu orang
Mandiri ( Meskipun menggunakan alat bantu seperti
tongkat)
Tidak mampu
Butuh pertolongan
Mandiri (naik turun)
2
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
Total skor
Skor ADL
20
: mandiri
12-19
: ketergantungan ringan
9-11
: ketergantungan sedang
5-8
: ketergantungan berat
0-4
: ketergantungan total
Nilai
N. Pengkajian Kognitif
1. SPMSQ (Short Portable Mental Status Questioner)
Instuksi :
Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan totalkesalahan berdasarkan 10 pertanyaan
Skor
+
-
No
Pertanyaan
1
2
3
Tanggal berapa hari ini ?
Hari apa sekarang ?
Apa nama tempat ini ?
Berapa nomor telepon anda ?
Dimana alamat Anda ?
(tanyakan bila tidak memiliki telepon)
Berapa umur anda ?
Kapan anda lahir ?
Siapa presiden Indonesia sekarang ?
Siapa presiden sebelumnya ?
Siapa nama ibu anda ?
Berapa 20 dikurangi 3 ? (begitu seterusnya
sampai bilangan terkecil ?)
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan :
Kesalahan 0 – 2
:Fungsi intelektual utuh
Kesalahan 3 – 4
:Kerusakan intelektual ringan
Kesalahan 5 – 7
:Kerusakan intelektual sedang
Kesalahan 8 – 10
:Kerusakan intelektual berat
Jawaban
2. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini
Mental Status Exam)
Nilai
Maksimum
Orientasi
Nilai Pasien
5
5
Pertanyaan
Menyebutkan dengan benar :
o Tahun
o Musim
o Tanggal
o Hari
o bulan
Dimana kita :
o Negara bagian
o Wilayah
o Kota
o Rumah sakit
o lantai
Registrasi
3
Sebutkan 3 objek : 1 detik untuk mengatakan masing – masing
objek . beri 1 poin untuk setiap jawaban yang benar
Perhatian dan Kalkulasi
5
Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian dikurangi 7
sampai 5 kali
Mengingat
3
Tanyalah kembali nama ke 3 benda yang telah disebutkan di
atas. Berilah 1 angka untuk tiap jawaban yang benar.
Bahasa
Apakah nama benda-benda ini? Perlihatkan pensil dan arloji (2
angka)
Ulanglah kalimat berikut : “ Jika tidak, dan Atau Tapi ”. (1
angka)
Laksanakan 3 buah perintah ini : “ Peganglah selembar kertas
dengan tangan kananmu, lipatlah kertas itu pada pertengahan dan
letakkanlah di lantai”. (3 angka)
Bacalah dan laksanakan perintah berikut “PEJAMKAN MATA
ANDA”, (1 angka)
Tulislah sebuah kalimat
Tirulah gambar ini (1 angka)
Keterangan :
Nilai maksimal 30,nilai 21 atau kurang biasanya indikasi ada kerusakan kognitif yang
memerlukan penyelidikan lebih lanjut.
O. Pengkajian Status Emosional
Identifikasi masalah emosional :
Pertanyaan tahap 1
a. Apakah klien mengalami kesulitan tidur ?
b. Apakah klien sering merasa gelisah ?
c. Apakah klien sering murung dan menangis sendiri ?
d. Apakah klien sering was – was atau khawatir ?
Pertanyaan tahap 2
a. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari satu kali dalam satu bulan ?
b. Ada atau banyak pikiran ?
c. Ada masalah atau gangguan dengan keluarga lain ?
d. Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter ?
e. Cenderung mengurung diri ?
Bila lebih dari satu atau sama 1 jawaban “YA” MASALAH EMOSIONAL POSITIF
(+)
P. Pengkajian Psikososial
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
.……………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
Q.Pengkajian Spiritual
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
.……………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
R. Pengkajian Depresi
Geriatric Depression Scale
N
o.
1
2
Item Pertanyaan
Apakah Bapak / Ibu sekarang ini merasa puas dengan kehidupannya ?
Apakah Bapak / Ibu telah meninggalkan banyak kegiatan atau
kesenangan akhir – akhir ini ?
3 Apakah Bapak / Ibu sering merasa hampa / kosong di dalam hidup ini ?
4 Apakah Bapak / Ibu sering merasa bosan ?
5 Apakah Bapak / Ibu merasa mempunyai harapan yang baik di masa
depan ?
6 Apakah Bapak / Ibu merasa mempunyai pikiran jelek yang
mengganggu terus menerus ?
7 Apakah Bapak / Ibu memiliki semangat yang baik setiap saat ?
8 Apakah Bapak / Ibu takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada
anda ?
9 Apakah Bapak / Ibu merasa bahagia sebagian besar waktu ?
10 Apakah Bapak / Ibu sering merasa tidak mampu berbuat apa – apa ?
11 Apakah Bapak / Ibu sering merasa resah dan gelisah ?
12 Apakah Bapak / Ibu lebih senang tinggal di rumah dari pada keluar dan
mengerjakan sesuatu ?
13 Apakah Bapak / Ibu sering merasa kawatir tentang masa depan ?
14 Apakah Bapak / Ibu akhir – akhir ini sering pelupa ?
15 Apakah Bapak / Ibu pikir bahwa hidup Bapak / Ibu sekarang ini
menyenangkan ?
16 Apakah Bapak / Ibu sering merasa sedih dan putus asa ?
17 Apakah Bapak / Ibu merasa tidak berharga akhir – akhir ini ?
18 Apakah Bapak / Ibu sering merasa khawatir tentang masa lalu ?
19 Apakah Bapak / Ibu merasa hidup ini menggembirakan ?
20 Apakah sulit bagi Bapak / Ibu untuk memulai kegiatan yang baru ?
21 Apakah Bapak / Ibu merasa penuh semangat ?
22 Apakah Bapak / Ibu merasa situasi sekarang ini tidak ada harapan ?
23 Apakah Bapak / Ibu berpikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya
daripada Bapak / Ibu ?
24 Apakah Bapak / Ibu sering marah karena hal – hal yang sepele ?
25 Apakah Bapak / Ibu sering merasa ingin menangis ?
26 Apakah Bapak / Ibu sulit berkonsentrasi ?
27 Apakah Bapak / Ibu merasa senang waktu bangun tidur di pagi hari ?
28 Apakah Bapak / Ibu tidak suka berkumpul di pertemuan sosial ?
29 Apakah mudah bagi Bapak / Ibu membuat suatu keputusan ?
30 Apakah pikiran Bapak / Ibu masih tetap mudah dalam memikirkan
sesuatu seperti dulu ?
Keterangan : Setiap jawaban yang sesuai diberi skor 1
Skor 0 – 10
: Menunjukkan tidak depresi
Skor 11 – 20
: Menunjukkan depresi ringan
Skor 21 – 30
: Menunjukkan depresi berat
Ya
Tidak
S. Pengkajian Risiko Jatuh
1. Skala Morse
No.
1
2
3
4
5
6
Item Penilaian
Tgl
Jam
Skor
Usia
a. Kurang dari 60 tahun
b. Lebih dari 60 tahun
0
c. Lebih dari 80 tahun
2
Defisit sensoris
a. Kaca mata bukan bifokal
b. Kaca mata bifokal
c. Gangguan pendengaran
d. Kacamata multi fokal
e. Katarak / glaukoma
0
1
1
2
f. Hampir tidak melihat / buta
3
Aktivitas
a. Mandiri
b. ADL dibantu sebagian
0
2
c. ADL dibantu penuh
3
Riwayat jatuh
a. Tidak pernah
b. Jatuh < 1 tahun
c. Jatuh < 1 bulan
d. Jatuh pada saat dirawat sekarang
0
1
2
Kognisi
a. Orientasi baik
b. Kesulitan mengerti perintah
c. Gangguan memori
d. Kebingungan
e. Disorientasi
0
2
2
3
Pengobatan dan penggunaan alat
kesehatan
a. > 4 jenis pengobatan
b. Antihipertensi / antihipoglikemik /
antidepresan
c. Sedative / psikotropika / narkotika
d. Infuse / epidural / spinal / dower
cateter / traksi
1
2
3
3
1
2
2
2
7
8
9
Mobilitas
a. Mandiri
b. Menggunakan alat bantu berpindah
c. Koordinasi / keseimbangan buruk
d. Dibantu sebagian
e. Dibantu penuh / bedrest / nurse
assist
f. Lingkungan dengan banyak
furniture
0
1
2
3
4
4
Pola BAB / BAK
a. Teratur
b. Inkontinensia urine / feces
c. Nokturia
d. Urgensi / frekuensi
0
1
2
3
Komorbiditas
a. Diabetes / penyakit jantung / stroke
/ ISK
b. Gangguan saraf pusat / parkinson
c. Pasca bedah 0 – 24 jam
Total skor
Keterangan
Risiko rendah
Risiko tinggi
Risiko sangat tinggi
Nama/Paraf
2
2
3
0–7
8 – 13
≥ 14
Catatan :
1. Pengkajian awal risiko jatuh dilakukan pada saat pasien masuk rumah sakity,
dituliskan pada kolom IA ( Initial Assessment)
2. Pengkajian ulang untuk pasien risiko jatuh ditulis pada kolom keterangan dengan
kode:
a. Setelah pasien jatuh (post falls) dengan kode PF
b. Perubahan kondisi (Change of Condition) dengan kode CC
c. Menerima pasien pindahan dari ruangan lain (On Ward Transfer) dengan kode WT
d. Setiap minggu (Weekly) dengan kode WK
e. Saat pasien pulang (Discharge) dengan kode DC
Kode ini dituliskan pada kolom keterangan
2. Pengkajian dengan instrumen “The Timed Up and Go”
No
Langkah
1
Pasien posisi duduk di kursi
2
Minta pasien berdiri dari kursi, berjalan 10 langkah (3 meter), kembali ke
kursi, ukur waktu dalam detik
Keterangan :
Skor :
≤ 10 detik
: risiko jatuh rendah
11 – 19 detik
: risiko jatuh sedang
20 – 90 detik
: risiko jatuh tinggi
≥ 30 detik
: risiko jatuh sangat tinggi
T. APGAR keluarga
No
1
Item Penilaian
Selalu
Kadang–
Tidak
(2)
kadang
pernah
( 1)
(0)
A : Adaptasi
Saya puas bisa kembali pada keluarga (teman –
teman) saya untuk membantu apabila saya
mengalami kesulitan (adaptasi)
2
P : Partnership
Saya puas dengan cara keluarga ( teman –
teman)
saya
membicarakan
mengungkapkan
masalah
sesuatu
dengan
dan
saya
(hubungan)
3
G : Growth
Saya puas bahwa keluarga (teman – teman) saya
menerima dan mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas (pertumbuhan)
4
A : Afek
Saya puas dengan cara keluarga (teman –
teman) saya mengekspresikan afek dan berespon
terhadap emosi saya, seperti marah, sedih
ataupun mencintai
5
R : Resolve
Saya Puas dengan cara teman atau keluarga saya
dan saya menyediakan waktu bersama – sama
mengekspresikan afek dan berespon
Jumlah
Keterangan :
Total nilai < 3
: disfungsi keluarga yang sangat tinggi
Total nilai 4 – 6
: disfungsi keluarga sedang
Total nilai 7 – 10
: tidak ada disfungsi keluarga
U. Informasi Penunjang
1. Laboratorium
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
2. Radiologi
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
3. Diagnosa medis
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
4. Terapi medis, obat
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
II. ANALISA DATA
No
Tanggal /
jam
Data Fokus
Etiologi
Problem
No
Tanggal /
jam
Data Fokus
Etiologi
Problem
II.
1.
DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
2.
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
3.
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
IV. RENCANA KEPERAWATAN
No
Diagnosa
Tujuan dan Kriteria
Keperawatan
Hasil
Intervensi
Rasional
Nama /
TTD
No
Diagnosa
Tujuan dan Kriteria
Keperawatan
Hasil
Intervensi
Rasional
Nama /
TTD
No
Diagnosa
Tujuan dan Kriteria
Keperawatan
Hasil
Intervensi
Rasional
Nama /
TTD
No
Diagnosa
Tujuan dan Kriteria
Keperawatan
Hasil
Intervensi
Rasional
Nama /
TTD
No
Diagnosa
Tujuan dan Kriteria
Keperawatan
Hasil
Intervensi
Rasional
Nama /
TTD
V. IMPLEMENTASI
No
Tgl / Jam
No.
Diagnosa
Implementasi
Respon Klien
Nama /
TTD
No
Tgl / Jam
No.
Diagnosa
Implementasi
Respon Klien
Nama /
TTD
No
Tgl / Jam
No.
Diagnosa
Implementasi
Respon Klien
Nama /
TTD
No
Tgl / Jam
No.
Diagnosa
Implementasi
Respon Klien
Nama /
TTD
No
Tgl / Jam
No.
Diagnosa
Implementasi
Respon Klien
Nama /
TTD
No
Tgl / Jam
No.
Diagnosa
Implementasi
Respon Klien
Nama /
TTD
No
Tgl / Jam
No.
Diagnosa
Implementasi
Respon Klien
Nama /
TTD
No
Tgl / Jam
No.
Diagnosa
Implementasi
Respon Klien
Nama /
TTD
No
Tgl / Jam
No.
Diagnosa
Implementasi
Respon Klien
Nama /
TTD
VI. EVALUASI
No
Tanggal /
No. Diagnosa
Jam
Keperawatan
Evaluasi
Nama / TTD
No
Tanggal /
No. Diagnosa
Jam
Keperawatan
Evaluasi
Nama / TTD
No
Tanggal /
No. Diagnosa
Jam
Keperawatan
Evaluasi
Nama / TTD
STIKES WIRA MEDIKA PPNI BALI
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA LANSIA……………………………..
DENGAN…………………………………DI…………………………………………….
TANGGAL…………………………………………
Nama Mahasiswa
NIM
Nama Ruangan
Tanggal Pengkajian
Tanggal Praktik
: ....................................................……………………………..............
: ………………………………………………………………..............
: ………………………………………………………………..............
:...............................................................................
:...............................................................................
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama
:...................................................................................................
No Rekam Medis
: ..................................................................................................
Tempat/ tanggal lahir
: ..................................................................................................
Umur
: ..................................................................................................
Jenis Kelamin
: ..................................................................................................
Suku bangsa
: ..................................................................................................
Agama
: ..................................................................................................
Status Perkawinan
: ..................................................................................................
Pekerjaan
: ..................................................................................................
Pendidikan terakhir
: ..................................................................................................
Alamat rumah
: ..................................................................................................
Orang yg dekat dihubungi : ..................................................................................................
Hubungan dengan klien : ...................................................................................................
Tanggal masuk ke RS
: ..................................................................................................
B. KELUHAN UTAMA
C. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
.................................................................................................................................
D. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
.................................................................................................................................
E. GENOGRAM
F. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
...................................................................................................................................
G. RIWAYAT PEKERJAAN
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
...................................................................................................................................
H. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
...................................................................................................................................
I. RIWAYAT REKREASI
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
.................................................................................................................................
J. SISTEM PENDUKUNG
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
...................................................................................................................................
K. SPIRITUAL/KULTURAL
1. Pelaksanaan Ibadah..........................................................................................................
..........................................................................................................................................
............................................................................................................................
2. Keyakinan Tentang Kesehatan
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
............................................................................................................................
L. PEMERIKSAAN FISIK
Tinjauan Sistem
1. Keadaaan Umum
2. Tingkat Kesadaran:
3. TTV
: S=
4. TB :
BB:
N=
T=
R=
IMT:
5. Sistem Kardiovaskular
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
6. Sistem Pernafasan
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
7. Sistem Integumen
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
8. Sistem Perkemihan
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
9. Sistem Muskulosekeletal
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
10. Sistem Endokrin
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
11. Sistem Immun
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
12. Sistem Gastrointestinal
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
13. Sistem Reproduksi
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
14. Sistem Neurosensori
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
M. Pengkajian Fungsional
1. Indeks KATZ
Termasuk kategori manakah klien ?
Skor
A
Kriteria
Kemandirian dalam hal makan, kontinen ( BAB atau BAK), berpindah,
ke kamar kecil, mandi dan berpakaian.
B
Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut
C
Kemandirian dalam semua hal,kecuali mandi dan satu fungsi tambahan
D
Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi
tambahan
E
Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil
dan satu fungsi tambahan
F
Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil,
berpindah dan satu fungsi tambahan
G
Lain -lain
Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut
Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan
sebagai C, D, E atau F
Keterangan :
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan efektif dari orang lain,
seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi
meskipun dia dianggap mampu.
2. Modifikasi dari Barthel Indeks
N
o
Item yang Dinilai
1
Makan
2
Mandi
3
Perawatan diri
4
Berpakaian
5
Buang air kecil
6
Buang air besar
7
Penggunaan toilet
8
Transfer
9
Mobilisasi / berjalan
9
Naik turun tangga
Skor
Keterangan
0
1
2
0
1
0
1
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
Tidak mampu
Perlu seseorang menolong memotong,mengoles mentega,dll
Mandiri
Tergantung orang lain
Mandiri
Membutuhkan bantuan orang lain
Mandiri dalam perawatan muka, rambut,gigi dan bercukur
Tergantung orang lain
Sebagian dibantu (mis. Mengancing baju)
Mandiri
Inkontinen atau pakai keteter dan tak terkontrol
Kadang-kadang inkontinen (max 1 x 24 jam)
Kontinensia ( teratur untuk lebih dari tujuh hari)
Inkontinen / tak teratur (perlu enema)
Kadang-kadang inkontinen (1 X seminggu)
Kontinen teratur
Tergantung pertolongan orang lain
Perlu pertolongan pada beberapa aktivitas tetapi dapat
mengerjakan sendiri beberapa aktivitas yang lain
Mandiri
Tidak mampu
Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
Berjalan dengan bantuan satu orang
Mandiri
Tidak mampu
Bisa berjalan dengan kursi roda
Berjalan dengan bantuan satu orang
Mandiri ( Meskipun menggunakan alat bantu seperti
tongkat)
Tidak mampu
Butuh pertolongan
Mandiri (naik turun)
2
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
Total skor
Skor ADL
20
: mandiri
12-19
: ketergantungan ringan
9-11
: ketergantungan sedang
5-8
: ketergantungan berat
0-4
: ketergantungan total
Nilai
N. Pengkajian Kognitif
1. SPMSQ (Short Portable Mental Status Questioner)
Instuksi :
Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan totalkesalahan berdasarkan 10 pertanyaan
Skor
+
-
No
Pertanyaan
1
2
3
Tanggal berapa hari ini ?
Hari apa sekarang ?
Apa nama tempat ini ?
Berapa nomor telepon anda ?
Dimana alamat Anda ?
(tanyakan bila tidak memiliki telepon)
Berapa umur anda ?
Kapan anda lahir ?
Siapa presiden Indonesia sekarang ?
Siapa presiden sebelumnya ?
Siapa nama ibu anda ?
Berapa 20 dikurangi 3 ? (begitu seterusnya
sampai bilangan terkecil ?)
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan :
Kesalahan 0 – 2
:Fungsi intelektual utuh
Kesalahan 3 – 4
:Kerusakan intelektual ringan
Kesalahan 5 – 7
:Kerusakan intelektual sedang
Kesalahan 8 – 10
:Kerusakan intelektual berat
Jawaban
2. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini
Mental Status Exam)
Nilai
Maksimum
Orientasi
Nilai Pasien
5
5
Pertanyaan
Menyebutkan dengan benar :
o Tahun
o Musim
o Tanggal
o Hari
o bulan
Dimana kita :
o Negara bagian
o Wilayah
o Kota
o Rumah sakit
o lantai
Registrasi
3
Sebutkan 3 objek : 1 detik untuk mengatakan masing – masing
objek . beri 1 poin untuk setiap jawaban yang benar
Perhatian dan Kalkulasi
5
Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian dikurangi 7
sampai 5 kali
Mengingat
3
Tanyalah kembali nama ke 3 benda yang telah disebutkan di
atas. Berilah 1 angka untuk tiap jawaban yang benar.
Bahasa
Apakah nama benda-benda ini? Perlihatkan pensil dan arloji (2
angka)
Ulanglah kalimat berikut : “ Jika tidak, dan Atau Tapi ”. (1
angka)
Laksanakan 3 buah perintah ini : “ Peganglah selembar kertas
dengan tangan kananmu, lipatlah kertas itu pada pertengahan dan
letakkanlah di lantai”. (3 angka)
Bacalah dan laksanakan perintah berikut “PEJAMKAN MATA
ANDA”, (1 angka)
Tulislah sebuah kalimat
Tirulah gambar ini (1 angka)
Keterangan :
Nilai maksimal 30,nilai 21 atau kurang biasanya indikasi ada kerusakan kognitif yang
memerlukan penyelidikan lebih lanjut.
O. Pengkajian Status Emosional
Identifikasi masalah emosional :
Pertanyaan tahap 1
a. Apakah klien mengalami kesulitan tidur ?
b. Apakah klien sering merasa gelisah ?
c. Apakah klien sering murung dan menangis sendiri ?
d. Apakah klien sering was – was atau khawatir ?
Pertanyaan tahap 2
a. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari satu kali dalam satu bulan ?
b. Ada atau banyak pikiran ?
c. Ada masalah atau gangguan dengan keluarga lain ?
d. Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter ?
e. Cenderung mengurung diri ?
Bila lebih dari satu atau sama 1 jawaban “YA” MASALAH EMOSIONAL POSITIF
(+)
P. Pengkajian Psikososial
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
.……………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
Q.Pengkajian Spiritual
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
.……………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
R. Pengkajian Depresi
Geriatric Depression Scale
N
o.
1
2
Item Pertanyaan
Apakah Bapak / Ibu sekarang ini merasa puas dengan kehidupannya ?
Apakah Bapak / Ibu telah meninggalkan banyak kegiatan atau
kesenangan akhir – akhir ini ?
3 Apakah Bapak / Ibu sering merasa hampa / kosong di dalam hidup ini ?
4 Apakah Bapak / Ibu sering merasa bosan ?
5 Apakah Bapak / Ibu merasa mempunyai harapan yang baik di masa
depan ?
6 Apakah Bapak / Ibu merasa mempunyai pikiran jelek yang
mengganggu terus menerus ?
7 Apakah Bapak / Ibu memiliki semangat yang baik setiap saat ?
8 Apakah Bapak / Ibu takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada
anda ?
9 Apakah Bapak / Ibu merasa bahagia sebagian besar waktu ?
10 Apakah Bapak / Ibu sering merasa tidak mampu berbuat apa – apa ?
11 Apakah Bapak / Ibu sering merasa resah dan gelisah ?
12 Apakah Bapak / Ibu lebih senang tinggal di rumah dari pada keluar dan
mengerjakan sesuatu ?
13 Apakah Bapak / Ibu sering merasa kawatir tentang masa depan ?
14 Apakah Bapak / Ibu akhir – akhir ini sering pelupa ?
15 Apakah Bapak / Ibu pikir bahwa hidup Bapak / Ibu sekarang ini
menyenangkan ?
16 Apakah Bapak / Ibu sering merasa sedih dan putus asa ?
17 Apakah Bapak / Ibu merasa tidak berharga akhir – akhir ini ?
18 Apakah Bapak / Ibu sering merasa khawatir tentang masa lalu ?
19 Apakah Bapak / Ibu merasa hidup ini menggembirakan ?
20 Apakah sulit bagi Bapak / Ibu untuk memulai kegiatan yang baru ?
21 Apakah Bapak / Ibu merasa penuh semangat ?
22 Apakah Bapak / Ibu merasa situasi sekarang ini tidak ada harapan ?
23 Apakah Bapak / Ibu berpikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya
daripada Bapak / Ibu ?
24 Apakah Bapak / Ibu sering marah karena hal – hal yang sepele ?
25 Apakah Bapak / Ibu sering merasa ingin menangis ?
26 Apakah Bapak / Ibu sulit berkonsentrasi ?
27 Apakah Bapak / Ibu merasa senang waktu bangun tidur di pagi hari ?
28 Apakah Bapak / Ibu tidak suka berkumpul di pertemuan sosial ?
29 Apakah mudah bagi Bapak / Ibu membuat suatu keputusan ?
30 Apakah pikiran Bapak / Ibu masih tetap mudah dalam memikirkan
sesuatu seperti dulu ?
Keterangan : Setiap jawaban yang sesuai diberi skor 1
Skor 0 – 10
: Menunjukkan tidak depresi
Skor 11 – 20
: Menunjukkan depresi ringan
Skor 21 – 30
: Menunjukkan depresi berat
Ya
Tidak
S. Pengkajian Risiko Jatuh
1. Skala Morse
No.
1
2
3
4
5
6
Item Penilaian
Tgl
Jam
Skor
Usia
a. Kurang dari 60 tahun
b. Lebih dari 60 tahun
0
c. Lebih dari 80 tahun
2
Defisit sensoris
a. Kaca mata bukan bifokal
b. Kaca mata bifokal
c. Gangguan pendengaran
d. Kacamata multi fokal
e. Katarak / glaukoma
0
1
1
2
f. Hampir tidak melihat / buta
3
Aktivitas
a. Mandiri
b. ADL dibantu sebagian
0
2
c. ADL dibantu penuh
3
Riwayat jatuh
a. Tidak pernah
b. Jatuh < 1 tahun
c. Jatuh < 1 bulan
d. Jatuh pada saat dirawat sekarang
0
1
2
Kognisi
a. Orientasi baik
b. Kesulitan mengerti perintah
c. Gangguan memori
d. Kebingungan
e. Disorientasi
0
2
2
3
Pengobatan dan penggunaan alat
kesehatan
a. > 4 jenis pengobatan
b. Antihipertensi / antihipoglikemik /
antidepresan
c. Sedative / psikotropika / narkotika
d. Infuse / epidural / spinal / dower
cateter / traksi
1
2
3
3
1
2
2
2
7
8
9
Mobilitas
a. Mandiri
b. Menggunakan alat bantu berpindah
c. Koordinasi / keseimbangan buruk
d. Dibantu sebagian
e. Dibantu penuh / bedrest / nurse
assist
f. Lingkungan dengan banyak
furniture
0
1
2
3
4
4
Pola BAB / BAK
a. Teratur
b. Inkontinensia urine / feces
c. Nokturia
d. Urgensi / frekuensi
0
1
2
3
Komorbiditas
a. Diabetes / penyakit jantung / stroke
/ ISK
b. Gangguan saraf pusat / parkinson
c. Pasca bedah 0 – 24 jam
Total skor
Keterangan
Risiko rendah
Risiko tinggi
Risiko sangat tinggi
Nama/Paraf
2
2
3
0–7
8 – 13
≥ 14
Catatan :
1. Pengkajian awal risiko jatuh dilakukan pada saat pasien masuk rumah sakity,
dituliskan pada kolom IA ( Initial Assessment)
2. Pengkajian ulang untuk pasien risiko jatuh ditulis pada kolom keterangan dengan
kode:
a. Setelah pasien jatuh (post falls) dengan kode PF
b. Perubahan kondisi (Change of Condition) dengan kode CC
c. Menerima pasien pindahan dari ruangan lain (On Ward Transfer) dengan kode WT
d. Setiap minggu (Weekly) dengan kode WK
e. Saat pasien pulang (Discharge) dengan kode DC
Kode ini dituliskan pada kolom keterangan
2. Pengkajian dengan instrumen “The Timed Up and Go”
No
Langkah
1
Pasien posisi duduk di kursi
2
Minta pasien berdiri dari kursi, berjalan 10 langkah (3 meter), kembali ke
kursi, ukur waktu dalam detik
Keterangan :
Skor :
≤ 10 detik
: risiko jatuh rendah
11 – 19 detik
: risiko jatuh sedang
20 – 90 detik
: risiko jatuh tinggi
≥ 30 detik
: risiko jatuh sangat tinggi
T. APGAR keluarga
No
1
Item Penilaian
Selalu
Kadang–
Tidak
(2)
kadang
pernah
( 1)
(0)
A : Adaptasi
Saya puas bisa kembali pada keluarga (teman –
teman) saya untuk membantu apabila saya
mengalami kesulitan (adaptasi)
2
P : Partnership
Saya puas dengan cara keluarga ( teman –
teman)
saya
membicarakan
mengungkapkan
masalah
sesuatu
dengan
dan
saya
(hubungan)
3
G : Growth
Saya puas bahwa keluarga (teman – teman) saya
menerima dan mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas (pertumbuhan)
4
A : Afek
Saya puas dengan cara keluarga (teman –
teman) saya mengekspresikan afek dan berespon
terhadap emosi saya, seperti marah, sedih
ataupun mencintai
5
R : Resolve
Saya Puas dengan cara teman atau keluarga saya
dan saya menyediakan waktu bersama – sama
mengekspresikan afek dan berespon
Jumlah
Keterangan :
Total nilai < 3
: disfungsi keluarga yang sangat tinggi
Total nilai 4 – 6
: disfungsi keluarga sedang
Total nilai 7 – 10
: tidak ada disfungsi keluarga
U. Informasi Penunjang
1. Laboratorium
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
2. Radiologi
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
3. Diagnosa medis
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
4. Terapi medis, obat
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
II. ANALISA DATA
No
Tanggal /
jam
Data Fokus
Etiologi
Problem
No
Tanggal /
jam
Data Fokus
Etiologi
Problem
II.
1.
DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
2.
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
3.
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
IV. RENCANA KEPERAWATAN
No
Diagnosa
Tujuan dan Kriteria
Keperawatan
Hasil
Intervensi
Rasional
Nama /
TTD
No
Diagnosa
Tujuan dan Kriteria
Keperawatan
Hasil
Intervensi
Rasional
Nama /
TTD
No
Diagnosa
Tujuan dan Kriteria
Keperawatan
Hasil
Intervensi
Rasional
Nama /
TTD
No
Diagnosa
Tujuan dan Kriteria
Keperawatan
Hasil
Intervensi
Rasional
Nama /
TTD
No
Diagnosa
Tujuan dan Kriteria
Keperawatan
Hasil
Intervensi
Rasional
Nama /
TTD
V. IMPLEMENTASI
No
Tgl / Jam
No.
Diagnosa
Implementasi
Respon Klien
Nama /
TTD
No
Tgl / Jam
No.
Diagnosa
Implementasi
Respon Klien
Nama /
TTD
No
Tgl / Jam
No.
Diagnosa
Implementasi
Respon Klien
Nama /
TTD
No
Tgl / Jam
No.
Diagnosa
Implementasi
Respon Klien
Nama /
TTD
No
Tgl / Jam
No.
Diagnosa
Implementasi
Respon Klien
Nama /
TTD
No
Tgl / Jam
No.
Diagnosa
Implementasi
Respon Klien
Nama /
TTD
No
Tgl / Jam
No.
Diagnosa
Implementasi
Respon Klien
Nama /
TTD
No
Tgl / Jam
No.
Diagnosa
Implementasi
Respon Klien
Nama /
TTD
No
Tgl / Jam
No.
Diagnosa
Implementasi
Respon Klien
Nama /
TTD
VI. EVALUASI
No
Tanggal /
No. Diagnosa
Jam
Keperawatan
Evaluasi
Nama / TTD
No
Tanggal /
No. Diagnosa
Jam
Keperawatan
Evaluasi
Nama / TTD
No
Tanggal /
No. Diagnosa
Jam
Keperawatan
Evaluasi
Nama / TTD