1. dr. Djaja Atmadja, SpF Rekam medis Elektronik

  Rekam Medis Djaja Surya Departemen Kedokteran Fore

  Jl. Salemba raya No atmadjads@y edis Elektronik rya Atmadja Forensik dan Medikolegal FKUI

  No 6, Jakarta 10430 s@yahoo.com Pendahuluan

  ubahan besar dalam pelayanan di RS,

• Dalam dua decade terakhir: perubah yaitu masuknya teknologi Dahulu: pasien ke RS membawa Kar Kartu Pasien Kartu Pasien admisi RS mencatat admisi RS mencatat
• Dahulu: pasien ke RS membawa Kar identitas pasien dan petugas RM m identitas pasien dan petugas RM m mencari berkas RM mencari berkas RM Dokter Dokter mencatat data pasien dalam RM RM disimpan di Unit RM pasien membawa resep ke apotik un untuk membeli obat tar sendiri online atau pada computer
• Sekarang: pasien ke RS, mendaftar

  RS (no RM atau tanggal lahir), dapat apat no urut Dokter mengetik data Perluasan pelayanan RS RS

  reventif, Kuratif, Rehabilitatif, dan

• Pasien datang ke RS: Promotif, Preve ESTETIK
• One Stop Service:

  kit, Klinik Olahraga kit, Klinik Olahraga

• Pelayanan orang hidup: Rumah Sakit • Pelayanan orang hidup: Rumah Sakit (Funeral Home) + Crematorium/
• Pelayanan orang mati: Rumah Duka (F Penguburan + Rumah Abu (Columbari barium)

  ntutan pasien ke Dokter dan RS

• Semakin banyak gugatan dan tuntut

  Gugatan dan RM

  hukum, para pihak saling

• Saat terjadi gugatan atau tuntutan mengajukan bukti

  Medis, maka salah satu Bukti yang

• Pada kasus dugaan Malpraktek Med sangat kuat adalah REKAM MEDIS sangat kuat adalah REKAM MEDIS fence
• Good Medical Record, Good Defenc • Bad Medical Record, Bad Defence

  Kasus Debora Debora

  ayi Tiara Simanjorang

• Bayi meni eninggal dunia saat berobat di RS utri pasangan Rudianto Simanjorang • Putri dan an Henny Silalahi itu meninggal di Ruma Ruma umah Sakit Mitra Keluarga, Kalideres, umah Sakit Mitra Keluarga, Kalideres, Jakar akarta Barat, karena diduga tidak mend endapatkan pelayanan yang maks aksimal karena masalah biaya.

  embuktian: Rekam Medis

• Pemb

Rekam Medis

  okter dan Pasien

• Kontrak terapeutik: Perjanjian Dokte • Dasar hubungan: percaya bahwa

  engobati

• Dokter mampu menangani dan mengo
• Dokter akan menjaga rahasia Pasien • Dokter akan menjaga rahasia Pasien

  mendapatkan informasi medis

• Dalam pelayanan medis Dokter men pasien: Anamnesis, Pemeriksaan Fis Fisik, Pemeriksaan Penunjang, Diagnosis, Terapi, Prognosis gingat semua data tersebut, maka
• Karena dokter tak mungkin menging

  Over Rule tentang RM

  Dokter (tak mungkin ingat semua

• Rekam Medis adalah kepentingan D data pasien), dan pasien (patient saf t safety): masalah administrasi terkait RM: masalah administrasi
• Pernah terjadi ada UU yang aneh te ditarik ke ranah pidana ditarik ke ranah pidana

  Kedokteran:

• UU no. 29/2004 tentang Praktik Ked

  wajib membuat RM

• Pasal 46: setiap dokter/dokter gigi wa ksimal 1 tahun dan denda Rp. 50 juta rupiah
• Pasal 79(b): dipidana penjara maksim jika dokter/dokter gigi tidak membuat buat RM

berkas erisi catatan dan dokumen identitas pasien, hasil riksaan, pengobatan, tindakan dan riksaan, pengobatan, tindakan dan iterima pasien pada sarana atan ang menjalani rawat jalan maupun

  Definisi Rekam Medis (Pe

Permenkes 269/2008)

• Suatu berk
• Yang beris
• Tentang pemeriksa pemeriksa lain-lain
• Yang diter kesehatan
• Baik yang

Rekam Medis Elektronik nik (RME)

  adi teknologi memasuki RS: Sistem

• Dalam dua decade terakhir, terjadi

  Informasi Manajemen RS (SIMRS) te terintegrasi

• Tuj>Efisiensi dan kecepatan pelayanan • Efisiensi dan kecepatan pelayanan dalam hal logistik, administrasi dan
• Kecepatan pengambilan keputusan da keuangan
• Patient Safety alam SI
• RME adalah jantung informasi dalam

  Peraturan Perundang un undangan

  tentang Rekam Medis: RM dapat

• Pasal 2(1) Permenkes 269/2008 tent dalam bentuk elektronik an Transaksi Elektronik (UU ITE)
• Pasal 44 UU tentang Informasi dan

  Nomor 11 Tahun 2008: Nomor 11 Tahun 2008: Alat bukti yang sah selain yang ang ditentukan peraturan perundang- undangan termasuk juga alat bukti lain berupa informasi elektronik dan/atau dokumen en elektronik RME adalah alat bukti yang sah RME sebagai alat bukti

  dari hacker, pencurian data,

• Keamanan system komputerisasi da serangan virus, malware dll gkungan RS
• Keamanan dalam prosedur di lingku
• Keamanan perangkat computer • Keamanan perangkat computer lder dalam RS untuk merealisasikan
• Perlu kerjasama seluruh stakeholder

  RME yang baik dan bernilai sebagai gai alat bukti

Definisi RME

  Adalah setiap catatan, pernyataan, int interpretasi yang dibuat dokter, petugas kesehatan lain dalam rangka gka diagnostik dan penanganan pasien, yang dimasukkan dan disimpa mpan dalam bentuk elektronik (digital) melalui system computer Istilah lain: Electronic Medical Record (EMR) Electronic Health Record (HER) *

Jenis data dalam MRE

  Teks : Kode, narasi, laporan

• Tek

  Gambar: grafik komputer,

• Gam hasil scanning, hasil has ronsen/CT scan/MRI ronsen/CT scan/MRI ron ron Suara • Sua Video • Vid

Manfaat MRE

  ormasi medis yang cepat dan

• Penelusuran dan pengiriman inform tepat
• Link dengan informasi di luar RS sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan
• Penyimpanan ringkas dan cepat, se • Penyimpanan ringkas dan cepat, se
• Pelaporan mudah dan otomatis andar terkendali
• Pengelolaan administrasi dan standa rangkat lunak pendukung
• Dapat diintegrasikan dengan perang

Prinsip RM

  praktek kesehatan pribadi

• Setiap pra maupun un institusi yankes HARUS punya RM RM erupakan catatan lengkap
• RM merup keadaan keadaan an pasien, sehingga isi RM = an pasien, sehingga isi RM = rahasia ke kedokteran arus mencantumkan tanggal,
• RM harus waktu, na nama, tanda tangan tenaga kesehatan atan perlindungan hukum,

Ciri Rekam Medis yang

• Akurat • Lengkap • Dapat dipercaya
>Data dan
• Serag • Dapa • Valid: sesuai fakta

  Valid: sesuai fakta

  ng baik

  ata dapat digunakan: bahasa an bentuk eragam apat dibandingkan apat dibandingkan enjamin kerahasiaan pasien udah diperoleh / diakses

• Tepat waktu
• Dapa • Men • Mud

  Peranan umum RM

• Cermin dari kerapihan, kecepatan da hak dan kewajiban profesional medi
• Cermin dari mutu atau kualitas pela
• RM

  RM salah satu penilaian pada akr salah satu penilaian pada akr

  dan ketepatan penerapan edis pelayanan kesehatan akreditasi RS akreditasi RS

• ALF
• Administration • Legal • Financial • Education
Data (Informasi) Medis Pasien

  Form perizinan (Informed

• Identitas pasien •

  Consent/PTM)

• Anamnesis: keluhan utama, keluhan tambahan, RPS, Catatan observasi dan konsultasi
• Riwayat Keluarga, RPD, alergi Riwayat Keluarga, RPD, alergi

  Laporan tindakan dan temuan: Laporan tindakan dan temuan:

• obat dan atopik pemeriksaan penunjang dan laporan operasi
• Pemeriksaan fisik

  Resume pasien

• Instruksi diagnostik dan terapeutik

  Hasil otopsi

Aspek legal Pencatatan Rekam Medis

  Kedokteran

• UU No. 29/2004 tentang Praktik Ke tan
• UU No. 36/2009 tentang Kesehatan Sakit • UU No. 44/2009 tentang Rumah Sak UU No. 11/2008 tentang Informasi asi dan Transaksi Elektronik asi dan Transaksi Elektronik • UU No. 11/2008 tentang Informasi (ITE)

  Rekam Medik

• Permenkes No.269/2008 tentang ang Sistem Informasi Rumah • Permenkes No. 1171/2011 tentang

  Perkembangan manajem jemen dokumen RM

• Kertas

  ada jaminan bahwa semua dokumen

• Media CD. Kelemahannya: tidak ada sudah ter-scan dan dimasukkan ke ke dalam CD.

  inan bahwa semua dokumen sudah inan bahwa semua dokumen sudah

• Media micro film: tidak ada jaminan • Media micro film: tidak ada jaminan masuk ke dalam micro film, karena ena masih sangat rentan human error.

  bah menjadi text kemudian di-

• Data di-scan yang kemudian diubah indexing.

  ebagai data digital

• Langsung diketik di computer, sebag

  Penggunaan Komputer ter dalam RME ntry (CPOE) jika dilakukan pada

• Computerized Physician Order Entry satu tempat/rumah sakit,

  try (CPOE) jika dilakukan pada

• Computerized Provider Order Entry tempat terpisah-pisah. tempat terpisah-pisah.

  sakit semakin banyak

• Jumlah pasien berobat di rumah sak baik umum maupun jaminan
• RS tidak boleh menolak pasien, baik

  RME yang aik dan ideal:

  eal:

  dokter pemeriksa yang memiliki login bisa dilakukan supervisor atau dokter dan sesuai dengan hak akses tertentu

• Aman: hanya bisa diakses oleh dokt dan password. Revisi RM hanya bisa yang memiliki password khusus dan
• Informatif: data SOAP (Subjective, • Informatif: data SOAP (Subjective, harus clear, correct, dan complete
• Efektif dan Efisien: data tidak boleh harus single registration number syst dalam sistem penomoran RM

  Objective, Assessment, Planning) Objective, Assessment, Planning)

  (3C) sesuai dengan kebutuhan oleh ada redundansi (double record),

  system harus memakai barcode versi RM ke RME dan dapat dilayani di semua instalasi memasukkan data RME harus memiliki ukan harus bisa di akses kapanpun ser, supervisor dan manajemen, baik upun printing han): log perubahan data mencatat

  (dimana dilakukan perubahan), data

  Persyaratan saat konvers

• Privacy atau confidentiality
• Integrity: Satu pasien, satu nomor dan satu barcode.
• Authentication: setiap dokter yang me PIN untuk akses ke sistem RM PIN untuk akses ke sistem RM
• Availability: data yang telah dimasukan
• Access control: harus jelas SIAPA user, yang melakukan entry, update maupun
• Non-repudiation (tidak ada sanggahan waktu perubahan, alamat komputer (

Manfaat RME

  repository analisis

• Terintegrasinya data dalam satu rep mudah dan cepat dalam pengambila bilan keputusan.

  pemberian obat (reaksi

• Fungsi peringatan dini terhadap pem alergi, duplikasi obat) alergi, duplikasi obat) tusan klinis secara otomatis,
• Patient safety: pendukung keputusa tidak meresepkan obat-obat yang se sebelumnya menimbulkan reaksi alergi pada pasien.

  Pengalaman RS yang men

  menerapkan RME

  ukung suksesnya migrasi RM ien yang baik mendukung patient safety dokter dan RS: dokter dan RS:

• Aspek sosio-teknis sangat menduku kertas menuju RME
• Kelengkapan catatan medis pasien penegakan keputusan klinis dan pat Analisis biaya dan manfaat bagi dok
• Analisis biaya dan manfaat bagi dok

  nan biaya administrasi dan biaya sediaan data, mengurangi stres ketika mengurangi risiko kesalahan medis penambahan hardware tidak

• Manfaat langsung terlihat: penurunan penyediaan gudang berkas.
• Manfaat yang tidak terlihat: ketersedia berkas yang dicari tidak ditemukan, m
• Mendesain ulang ruang dokter agar pe
tempat penyimpanan RM yang eluaran data yang lambat, dll. di RS diperlukan sistem hardware, dan jaringan. tapi semuanya tergantung dari nologi yang tepat guna bagi RS.

  Kesimpulan

• Pencatatan RM adalah Kewajiban Huku gigi yang melakukan pelayanan medis dokter untuk tidak membuat RM.
• Sudah saatnya RM berkas diubah menj
• RME merupakan solusi masalah RS: tem kurang, hilangnya berkas RM, pengelua
• RME merupakan solusi masalah RS: tem kurang, hilangnya berkas RM, pengelua
• Untuk membangun sistem yang baik terintegrasi, baik dari segi software, ha
• Teknologi bukan segalanya akan tetapi input serta bagaimana memilih teknolo Hukum bagi dokter atau dokter dis tidak ada alasan bagi enjadi RME tempat penyimpanan RM yang eluaran data yang lambat, dll.
rhatiannya

  CCPG 2017 Hotel le Meridien Jakarta Sabtu, 16 September 2017

  Terima kasih atas perhatia

• CC
• Ho • Sab