Faktor Penyebab Kekambuhan Pasien Skizofrenia Menurut Persepsi Keluarga di Poli Klinik Jiwa Badan Layanan Umum Daerah RSUD dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan
Lampiran 1
LEMBAR PERSETUJUAN
Dengan menanda tangani lembar ini saya bersedia turut serta berpartisipasi
sebagai responden penelitian yang dilakukan oleh Mahasiswa Fakultas Keperawatan
Universitas Sumatera Utara yang bernama Hasdamila dengan judul “Faktor penyebab
Kekambuhan Pasien Skizofrenia Menurut Persepsi Keluarga Di Poli Klinik Jiwa Badan
Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan.
Saya mengerti bahwa penelitian ini tidak akan merugikan atau berakibat negatif
buat saya dan keluarga saya sehingga jawaban yang saya berikan adalah yang sebenarbenarnya.
Dengan demikian maka saya akan bersedia menjadi responden dalam penelitian
ini.
Tapaktuan,
2015
Tertanda
Nama (Inisial) : …………
Universitas Sumatera Utara
KUESIONER PENELITIAN
A. Data Demografi
Kode Pasien :
Petunjuk: Jawablah pertanyaan dengan memberi tanda (√) pada jawaban yang anda
pilih atau yang anda anggap benar.
Umur
: …….. Tahun
Jenis Kelamin
:
Laki-laki
Perempuan
Pekerjaan
:
Bekerja
Tidak bekerja
Agama
:
Islam
Kristen Katolik
Budha
Hindu
Kristen Protestan
Suku
Pendidikan Terakhir
:
:
Aceh
Jawa
Minang
Lain-lain ………..
SD
SMP
SMA
D-III
Batak
Sarjana
Hubungan dengan pasien : ……………………….
Universitas Sumatera Utara
B. Faktor penyebab kekambuhan pasien skizofrenia menurut persepsi keluarga
No
Pernyataan
1
Pasien bosan minum obat
2
Pasien tidak menelan obat yang diberikan
3
Pasien minum obat tidak sesuai jadwal
4
Pasien menolak minum obat
5
Pasien tidak mau diajak kontrol kedokter
6
Petugas Kesehatan tidak memantau pasien
dirumah
Kurangnya perhatian dari petugas kesehatan
7
8
9
10
11
12
13
Tidak
Tidak ada penanggung jawab pasien dari
pelayanan kesehatan
Tidak ada tindak lanjut perawatan pasien dirumah
Petugas kesehatan jarang melakukan kunjungan
rumah
Keluarga sering berkata kasar pada pasien
Keluarga tidak menjelaskan manfaat minum obat
kepada pasien
Keluarga tidak mengawasi pasien minum obat
15
Keluarga jarang membawa pasien untuk kontrol
ke dokter
Keluarga tidak melanjutkan pengobatan
16
Masyarakat mengucilkan pasien
17
Masyarakat menghina pasien
18
Masyarakat menganggap pasien tidak berguna
19
Masyarakat menolak keberadaan pasien
20
Pasien tidak mendapatkan perlakuan yang baik
dari masyarakat
14
Ya
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 4
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 5
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 6
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 7
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 8
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 9
MASTER TABLE
Kode
A1
A2
A3
A4
A5
A6
A7
A8
A9
A10
A11
A12
A13
A14
A15
A16
A17
A18
A19
A20
A21
A22
A23
P1
1
0
0
1
0
1
0
0
0
0
1
0
1
0
1
1
0
0
1
0
0
0
0
P2
0
0
0
1
0
1
0
0
0
0
1
0
1
0
1
1
0
0
0
0
0
0
0
P3
1
1
0
0
0
1
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
0
1
0
0
1
1
1
P4
1
0
0
1
0
1
0
0
0
0
1
0
1
0
1
1
0
0
1
0
0
0
1
P5
1
1
0
1
0
1
0
1
0
1
1
1
1
0
1
1
0
0
0
0
1
1
1
P6
1
0
1
0
0
0
1
0
1
0
1
1
1
0
1
1
1
1
0
1
0
0
1
P7
1
0
1
1
0
0
1
1
1
0
1
1
1
0
1
1
0
1
1
1
1
1
1
P8
0
0
1
0
0
1
1
1
1
0
1
1
1
0
1
1
0
1
0
0
0
0
1
P9
1
0
1
1
0
1
1
1
1
0
1
1
1
0
1
1
1
1
0
0
1
1
1
Pernyataan
P10 P11 P12
0
0
0
0
0
1
1
0
1
1
0
0
1
0
0
0
0
1
1
0
0
0
0
1
1
1
1
1
0
0
1
0
1
1
0
1
1
0
1
1
0
0
1
0
1
1
0
0
1
0
1
1
0
1
1
0
0
1
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
P13
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
0
0
0
0
0
1
0
0
1
1
1
P14
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
P15
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
P16
0
0
1
1
0
1
0
1
0
1
1
0
1
0
0
1
0
0
0
0
1
0
1
P17
0
0
1
0
0
1
1
1
0
1
1
0
0
0
0
1
0
0
0
1
1
1
1
P18
0
0
1
1
0
1
1
1
0
1
1
0
1
1
0
1
0
0
0
0
1
1
1
P19
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
P20
0
0
1
0
0
1
0
1
0
1
1
0
0
0
0
1
0
0
0
0
1
1
1
Skor
7
3
10
9
1
12
7
9
8
8
18
9
13
3
11
14
4
8
4
4
14
13
17
Universitas Sumatera Utara
A24
A25
A26
A27
A28
A29
A30
A31
A32
A33
A34
A35
A36
A37
A38
A39
A40
A41
A42
A43
A44
A45
A46
A47
A48
A49
A50
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
0
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0
1
1
1
0
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
0
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
0
0
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
0
0
1
0
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
0
0
1
0
0
1
0
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0
1
1
0
1
1
1
0
1
1
0
0
1
0
1
0
0
0
1
0
0
0
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
0
0
0
0
0
0
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
0
0
1
0
1
0
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
0
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
19
20
19
19
19
17
15
19
10
15
16
20
16
13
16
20
18
17
20
14
14
19
17
12
20
16
18
Universitas Sumatera Utara
A51
A52
A53
A54
A55
A56
A57
A58
A59
A60
A61
A62
A63
A64
A65
A66
A67
A68
A69
A70
A71
A72
A73
A74
A75
A76
A77
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
0
1
1
1
1
0
1
0
0
1
1
1
1
1
1
1
0
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
0
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
0
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
0
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
0
0
0
0
0
1
0
1
0
1
1
1
0
0
1
0
0
0
0
1
1
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
0
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
0
0
1
1
1
0
0
0
0
0
1
1
0
0
1
0
0
1
0
1
1
1
1
1
0
1
0
0
0
1
1
1
0
0
0
0
0
1
1
0
0
0
0
0
1
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0
1
0
1
1
1
1
1
1
0
0
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0
1
0
0
1
1
1
1
0
0
1
1
0
1
0
0
0
1
1
1
1
1
0
0
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
0
12
15
18
18
15
14
19
14
17
15
14
18
11
14
15
14
16
17
18
17
15
18
14
15
19
19
14
Universitas Sumatera Utara
A78
A79
A80
A81
Ya
1
1
1
1
60
1
1
1
1
56
1
1
1
1
72
1
1
0
1
56
1
1
0
1
66
1
1
1
1
63
1
1
1
1
69
1
1
1
1
61
1
1
1
1
65
1
1
1
1
70
1
1
0
1
33
1
1
1
1
65
1
1
0
1
57
1
1
1
1
40
1
1
0
1
35
1
1
1
1
63
1
1
1
1
61
1
1
1
1
67
1
1
0
1
43
1
1
0
1
60
Tidak
21
25
9
25
15
18
12
20
16
11
48
16
24
41
46
18
20
14
38
21
20
20
13
20
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 10
TAKSASI DANA PENELITIAN
Kertas A4
: Rp. 80.000,-
Tinta Print
: Rp. 120.000,-
Biaya Internet
: Rp. 300.000,-
Buku Referensi
: Rp. 500.000,-
Foto copy
: Rp. 300.000,-
Biaya Transportasi
: Rp. 800.000,-
Penggandaan Skripsi + Jilid
: Rp. 100.000,-
Translet Abstrak
: Rp. 100.000,-
Biaya tak terduga
: Rp. 200.000,-
Konsumsi
: Rp. 250.000,-
Pulsa
: Rp. 100.000,-
Total
Rp.2.850.000,-
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 11
JADWAL TENTATIF PENELITIAN
No
Aktivitas
Penelitian
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Januari
Februari
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2016
2016
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Pengajua
n judul
penelitian
Menyusu
n Bab 1
Menyusu
n Bab 2
Menyusu
n Bab 3
Menyusu
n Bab 4
Menyera
hkan
proposal
penelitian
Mengaju
kan
sidang
proposal
penelitian
Ujian
sidang
proposal
Revisi
proposal
penelitian
Universitas Sumatera Utara
10 Pengump
ulan data
responde
n
11 Analisa
data, Bab
5 dan
Bab 6
12 Pengajua
n sidang
skripsi
13 Ujian
sidang
skripsi
14 Revisi
skripsi
15 Mengum
pulkan
Skripsi
Diketahui
oleh:
Dosen Pembimbing
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 12
Daftar Riwayat Hidup
Data Pribadi
Nama
: Hasdamila
NIM
: 141121022
Tempat/Tanggal Lahir
: Blangpidie, 16 April 1986
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Alamat
: Jl.Cut Aloeh Lr.Seutui Gampong Meunasah
Sangkalan Kec.Susoh Kab.Aceh Barat Daya
Kewarganegaraan
: Indonesia
No.Hp
: 08119911661
Email
: [email protected]
Orangtua/Keluarga
Ayah
: Darwis, A.Ma.Pd
Ibu
: Almh.Asmah
Suami
: Harry Budi Satrya, S.Mn
Anak
: Kinza Hadi Muktabar
Riwayat Pendidikan
1. 1991-1997
: SDN.1 Kuta Tinggi Aceh Barat Daya
2. 1997-2000
: SMPN.2 Blangpidie Aceh Barat Daya
3. 2000-2003
: SMUN.1 Blangpidie Aceh Barat Daya
4. 2003-2006
: D-III Akper Pemkab Aceh Selatan
5. 2014-sekarang
: S-I Keperawatan Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 13
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
LEMBAR PERSETUJUAN
Dengan menanda tangani lembar ini saya bersedia turut serta berpartisipasi
sebagai responden penelitian yang dilakukan oleh Mahasiswa Fakultas Keperawatan
Universitas Sumatera Utara yang bernama Hasdamila dengan judul “Faktor penyebab
Kekambuhan Pasien Skizofrenia Menurut Persepsi Keluarga Di Poli Klinik Jiwa Badan
Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan.
Saya mengerti bahwa penelitian ini tidak akan merugikan atau berakibat negatif
buat saya dan keluarga saya sehingga jawaban yang saya berikan adalah yang sebenarbenarnya.
Dengan demikian maka saya akan bersedia menjadi responden dalam penelitian
ini.
Tapaktuan,
2015
Tertanda
Nama (Inisial) : …………
Universitas Sumatera Utara
KUESIONER PENELITIAN
A. Data Demografi
Kode Pasien :
Petunjuk: Jawablah pertanyaan dengan memberi tanda (√) pada jawaban yang anda
pilih atau yang anda anggap benar.
Umur
: …….. Tahun
Jenis Kelamin
:
Laki-laki
Perempuan
Pekerjaan
:
Bekerja
Tidak bekerja
Agama
:
Islam
Kristen Katolik
Budha
Hindu
Kristen Protestan
Suku
Pendidikan Terakhir
:
:
Aceh
Jawa
Minang
Lain-lain ………..
SD
SMP
SMA
D-III
Batak
Sarjana
Hubungan dengan pasien : ……………………….
Universitas Sumatera Utara
B. Faktor penyebab kekambuhan pasien skizofrenia menurut persepsi keluarga
No
Pernyataan
1
Pasien bosan minum obat
2
Pasien tidak menelan obat yang diberikan
3
Pasien minum obat tidak sesuai jadwal
4
Pasien menolak minum obat
5
Pasien tidak mau diajak kontrol kedokter
6
Petugas Kesehatan tidak memantau pasien
dirumah
Kurangnya perhatian dari petugas kesehatan
7
8
9
10
11
12
13
Tidak
Tidak ada penanggung jawab pasien dari
pelayanan kesehatan
Tidak ada tindak lanjut perawatan pasien dirumah
Petugas kesehatan jarang melakukan kunjungan
rumah
Keluarga sering berkata kasar pada pasien
Keluarga tidak menjelaskan manfaat minum obat
kepada pasien
Keluarga tidak mengawasi pasien minum obat
15
Keluarga jarang membawa pasien untuk kontrol
ke dokter
Keluarga tidak melanjutkan pengobatan
16
Masyarakat mengucilkan pasien
17
Masyarakat menghina pasien
18
Masyarakat menganggap pasien tidak berguna
19
Masyarakat menolak keberadaan pasien
20
Pasien tidak mendapatkan perlakuan yang baik
dari masyarakat
14
Ya
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 4
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 5
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 6
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 7
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 8
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 9
MASTER TABLE
Kode
A1
A2
A3
A4
A5
A6
A7
A8
A9
A10
A11
A12
A13
A14
A15
A16
A17
A18
A19
A20
A21
A22
A23
P1
1
0
0
1
0
1
0
0
0
0
1
0
1
0
1
1
0
0
1
0
0
0
0
P2
0
0
0
1
0
1
0
0
0
0
1
0
1
0
1
1
0
0
0
0
0
0
0
P3
1
1
0
0
0
1
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
0
1
0
0
1
1
1
P4
1
0
0
1
0
1
0
0
0
0
1
0
1
0
1
1
0
0
1
0
0
0
1
P5
1
1
0
1
0
1
0
1
0
1
1
1
1
0
1
1
0
0
0
0
1
1
1
P6
1
0
1
0
0
0
1
0
1
0
1
1
1
0
1
1
1
1
0
1
0
0
1
P7
1
0
1
1
0
0
1
1
1
0
1
1
1
0
1
1
0
1
1
1
1
1
1
P8
0
0
1
0
0
1
1
1
1
0
1
1
1
0
1
1
0
1
0
0
0
0
1
P9
1
0
1
1
0
1
1
1
1
0
1
1
1
0
1
1
1
1
0
0
1
1
1
Pernyataan
P10 P11 P12
0
0
0
0
0
1
1
0
1
1
0
0
1
0
0
0
0
1
1
0
0
0
0
1
1
1
1
1
0
0
1
0
1
1
0
1
1
0
1
1
0
0
1
0
1
1
0
0
1
0
1
1
0
1
1
0
0
1
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
P13
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
0
0
0
0
0
1
0
0
1
1
1
P14
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
P15
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
P16
0
0
1
1
0
1
0
1
0
1
1
0
1
0
0
1
0
0
0
0
1
0
1
P17
0
0
1
0
0
1
1
1
0
1
1
0
0
0
0
1
0
0
0
1
1
1
1
P18
0
0
1
1
0
1
1
1
0
1
1
0
1
1
0
1
0
0
0
0
1
1
1
P19
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
P20
0
0
1
0
0
1
0
1
0
1
1
0
0
0
0
1
0
0
0
0
1
1
1
Skor
7
3
10
9
1
12
7
9
8
8
18
9
13
3
11
14
4
8
4
4
14
13
17
Universitas Sumatera Utara
A24
A25
A26
A27
A28
A29
A30
A31
A32
A33
A34
A35
A36
A37
A38
A39
A40
A41
A42
A43
A44
A45
A46
A47
A48
A49
A50
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
0
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0
1
1
1
0
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
0
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
0
0
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
0
0
1
0
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
0
0
1
0
0
1
0
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0
1
1
0
1
1
1
0
1
1
0
0
1
0
1
0
0
0
1
0
0
0
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
0
0
0
0
0
0
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
0
0
1
0
1
0
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
0
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
19
20
19
19
19
17
15
19
10
15
16
20
16
13
16
20
18
17
20
14
14
19
17
12
20
16
18
Universitas Sumatera Utara
A51
A52
A53
A54
A55
A56
A57
A58
A59
A60
A61
A62
A63
A64
A65
A66
A67
A68
A69
A70
A71
A72
A73
A74
A75
A76
A77
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
0
1
1
1
1
0
1
0
0
1
1
1
1
1
1
1
0
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
0
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
0
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
0
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
0
0
0
0
0
1
0
1
0
1
1
1
0
0
1
0
0
0
0
1
1
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
0
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
0
0
1
1
1
0
0
0
0
0
1
1
0
0
1
0
0
1
0
1
1
1
1
1
0
1
0
0
0
1
1
1
0
0
0
0
0
1
1
0
0
0
0
0
1
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0
1
0
1
1
1
1
1
1
0
0
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0
1
0
0
1
1
1
1
0
0
1
1
0
1
0
0
0
1
1
1
1
1
0
0
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
0
12
15
18
18
15
14
19
14
17
15
14
18
11
14
15
14
16
17
18
17
15
18
14
15
19
19
14
Universitas Sumatera Utara
A78
A79
A80
A81
Ya
1
1
1
1
60
1
1
1
1
56
1
1
1
1
72
1
1
0
1
56
1
1
0
1
66
1
1
1
1
63
1
1
1
1
69
1
1
1
1
61
1
1
1
1
65
1
1
1
1
70
1
1
0
1
33
1
1
1
1
65
1
1
0
1
57
1
1
1
1
40
1
1
0
1
35
1
1
1
1
63
1
1
1
1
61
1
1
1
1
67
1
1
0
1
43
1
1
0
1
60
Tidak
21
25
9
25
15
18
12
20
16
11
48
16
24
41
46
18
20
14
38
21
20
20
13
20
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 10
TAKSASI DANA PENELITIAN
Kertas A4
: Rp. 80.000,-
Tinta Print
: Rp. 120.000,-
Biaya Internet
: Rp. 300.000,-
Buku Referensi
: Rp. 500.000,-
Foto copy
: Rp. 300.000,-
Biaya Transportasi
: Rp. 800.000,-
Penggandaan Skripsi + Jilid
: Rp. 100.000,-
Translet Abstrak
: Rp. 100.000,-
Biaya tak terduga
: Rp. 200.000,-
Konsumsi
: Rp. 250.000,-
Pulsa
: Rp. 100.000,-
Total
Rp.2.850.000,-
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 11
JADWAL TENTATIF PENELITIAN
No
Aktivitas
Penelitian
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Januari
Februari
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2016
2016
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Pengajua
n judul
penelitian
Menyusu
n Bab 1
Menyusu
n Bab 2
Menyusu
n Bab 3
Menyusu
n Bab 4
Menyera
hkan
proposal
penelitian
Mengaju
kan
sidang
proposal
penelitian
Ujian
sidang
proposal
Revisi
proposal
penelitian
Universitas Sumatera Utara
10 Pengump
ulan data
responde
n
11 Analisa
data, Bab
5 dan
Bab 6
12 Pengajua
n sidang
skripsi
13 Ujian
sidang
skripsi
14 Revisi
skripsi
15 Mengum
pulkan
Skripsi
Diketahui
oleh:
Dosen Pembimbing
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 12
Daftar Riwayat Hidup
Data Pribadi
Nama
: Hasdamila
NIM
: 141121022
Tempat/Tanggal Lahir
: Blangpidie, 16 April 1986
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Alamat
: Jl.Cut Aloeh Lr.Seutui Gampong Meunasah
Sangkalan Kec.Susoh Kab.Aceh Barat Daya
Kewarganegaraan
: Indonesia
No.Hp
: 08119911661
: [email protected]
Orangtua/Keluarga
Ayah
: Darwis, A.Ma.Pd
Ibu
: Almh.Asmah
Suami
: Harry Budi Satrya, S.Mn
Anak
: Kinza Hadi Muktabar
Riwayat Pendidikan
1. 1991-1997
: SDN.1 Kuta Tinggi Aceh Barat Daya
2. 1997-2000
: SMPN.2 Blangpidie Aceh Barat Daya
3. 2000-2003
: SMUN.1 Blangpidie Aceh Barat Daya
4. 2003-2006
: D-III Akper Pemkab Aceh Selatan
5. 2014-sekarang
: S-I Keperawatan Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 13
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara