Laporan Praktik Kerja Profesi Apoteker Farmasi Rumah Sakit
Lampiran 1. Struktur Organisasi RSUD dr. Pirngadi Kota Medan
DIREKTU
R
WAKIL DIREKTUR
BIDANG PELAYANAN
MEDIS DAN
KEPERAWATAN
WAKIL DIREKTUR
BIDANG ADMINISTRASI
UMUM DAN KEUANGAN
KELOMPOK
JABATAN
FUNGSIONAL
BIDANG
PELAYANAN
PENUNJANG MEDIS
BIDANG
PENDIDIKAN
DAN
PELATIHAN
SEKSI
PERENCANAAN DAN
PENGEMBANGAN PELAYAAN KEPERAWATAN
SEKSI
PELAYANAN
PENUNJANG SARANA
MEDIS
SEKSI
PENDIDIKAN DAN
PELATIHAN
PEGAWAI
SEKSI
MONITORING DAN
EVALUASI PELAYANAN
KEPERAWATAN
SEKSI
PELAYANAN
PENUNJANG SARANA
NON MEDIS
BAGIAN
UMUM
BAGIAN
KEUANGAN
BAGIAN
PERLENGKAPAN
PEMELIHARAAN
BIDANG
PELAYANAN
MEDIS
BIDANG
PELAYANAN
KEPERAWATAN
SUB BAGIAN
TATA USAHA
SUB BAGIAN
PERBENDAHARAA
N
SUB BAGIAN
INVENTARIS
RUMAH SAKIT
SEKSI
PERENCANAAN
DAN
PENGEMBANGAN
PELAYAAN MEDIS
SUB BAGIAN
KEPEGAWAIAN
SUB BAGIAN
MOBILISASI
DANA
SUB BAGIAN
PENGADAAN
BARANG
SEKSI
MONITORING DAN
EVALUASI
PELAYANAN MEDIS
SUB BAGIAN
AKUNTANSI DAN
VERIFIKASI
SUB BAGIAN
PERGUDANGAN
SUB BAGIAN
HUKUM
HUBUNGAN
MASYRAKAT
WAKIL DIREKTUR
BIDANG SUMBER DAYA
MANUSIA DAN
PENDIDIKAN
Instalasi Rawat Jalan
Instalasi Rawat Inap
Instalasi Rehabilitasi Medis
Instalasi Diagnostik
Instalasi Farmasi
Instalasi Gawat Darurat
Instalasi Gizi
Instalasi Bedah Sentral
Instalasi Pemulasaran Jenazah dan Kedokteran
Instalasi Pelayanan
Instalasi Kemotoran
Instalasi Hemodialisis
Instalasi Loundry dan Sandang
Instalasi Radiologi
Instalasi Pengelolaan Air Limbah (IPAL)
Instalasi Patologi
Instalasi Gas Medis
Instalasi Patologi Klinik
Instalasi CSSD
58
SEKSI
PENDIDIKAN
DAN
PELATIHAN NON
PEGAWAI
BIDANG
PENELITIAN
DAN
PENGEMBANGA
N
SEKSI
PENELITIAN
SEKSI
PERPUSTAKAAN
BIDANG
PENGOLAHAN
DATA DAN
REKAM MEDIK
SEKSI
PENGOLAHAN
DATA RAWAT
JALAN DAN
RAWAT INAP
SEKSI
REKAM MEDIK
Lampiran 2. Struktur Organisasi Instalasi Farmasi Rumah Sakit Daerah dr. Pirngadi Kota Medan
DIREKTUR
RSUD Dr. PIRNGADI KOTA MEDAN
WAKIL DIREKTUR ADMINISTRASI UMUM
TIM
FARMASI & TERAPI
Adm & Keuangan
Umum
Diklat
KEPALA INSTALASI FARMASI
Dra. Erlina, Apt
SEKRETARIS
Jonson L. Tobing, Ssi, Apt.
Koordinator
PERLENGKAPAN
Dra. Nur Intan S, Apt
Pemilihan
Perencanaan
Pengadaan
Penyimpanan
Produksi
Koordinator
DISTRIBUSI
Dra. Peri, Apt
Perencanaan dan
Evaluasi
Pel. Farmasi IBS
Nurhikmah A P, SSi, Apt
Pel. Farmasi Pasien Jaminan Kesehatan
Rawat Jalan/Rawat Inap
Pel. Farmasi Umum Rawat Inap/Jalan
Pel. Farmasi BMHPRuangan & Poliklinik
Pel. Kemoterapi
Farmasi Klinis
59
Pel. Farmasi IGD
Naomi Basaria S, SSi, Apt
Lampiran 3. Daftar Permintaan dan Pengeluaran Farmasi (Form B-2)
60
Lampiran 4. Form Pelayanan Pencampuran Obat Sitostatika
61
Lampiran 5. Catatan Pemberian Obat (CPO)
62
Lampiran 6. Formulir P1 (Permohonan Pembelian Barang Medis)
RUMAH SAKIT dr. PIRNGADI
MEDAN
HAL.
PERMOHONAN PEMBELIAN BARANG MEDIS
No. ...............
P. 1
No.
Urut
NAMA
BARANG
DARI GUDANG : .......................................................
DIISI KEPALA BAGIAN FARMASI
TAKSIRAN HARGA
SATUAN
KOREKSI
Rp.
PED.
@
JUMLAH
B.F
KETERANGAN
PEMAKAIAN
STOK
STOK
BLN.
GUDANG
APOTIK
TERAKHIR
Jumlah Rp.
Medan, .................................20...........
Disetujui
Gudang bagian yang memohon,
(...............................................)
(...................................................)
63
Lampiran 7. Formulir Surat Pesanan/Order Pembelian
RUMAH SAKIT UMUM dr. PIRNGADI
Jl. Prof. H.M. Yamin S.H. No. 47 Telp. 4521198 – 4521267
Medan
Kepada Yth : ………………………………
………………………………
No :
ORDER PEMBELIAN
No.
urut
Nama Barang
Satuan
Jumlah
Keterangan
*) Pada Surat Pengiriman Barang dan
Faktur agar dicantumkan nomor order ini
Medan, ………………...
Mengetahui/Disetujui
Kepala Pengadaan RSUD dr. Pirngadi
Farmasi
64
Kepala Instalasi
Lampiran 8. Surat Pesanan Narkotika
65
Lampiran 9. Surat Pesanan Psikotropika
66
Lampiran 10. Faktur Pajak Standar
67
Lampiran 11. Berkas Pemeriksaan Untuk Pengajuan Pembayaran secara Manual
68
Lampiran 12 Berkas Pemeriksaan Untuk Pengajuan Pembayaran secara
Elektronik
69
Lampiran 13. Formulir Protokol Terapi dari IGD
SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini menegaskan bahwa pasien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
No. KP Askes
No. MR
Diagnosa
:...................................................................
: ..................................................................
:...................................................................
:...................................................................
:...................................................................
:...................................................................
Memerlukan obat khusus yang menggunakan protokol terapi dan digunakan di
IGD antara lain :
1.
2.
3.
Alasan pemberian : ................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
Medan , .....................
Dokter Jaga IGD
(........................................)
Petugas Yang Menyerahkan
Tim Legalisasi
(……………………………..)
(………………………..)
(......................................)
(........................................)
70
Lampiran 14. Formulir Protokol Terapi dari Ruangan
SURAT KETERANGAN PERMINTAAN OBAT KHUSUS
Dengan Hormat,
Dengan ini kami mohon diberikan untuk penderita:
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
No. KP Askes
:
No. MR
:
Alamat
:
Ruangan
:
Diagnosa
:
Memerlukan obat khusus yang menggunakan Protokol Terapi, antara lain:
1.
2.
3.
Alasan pemberian: .....................................................................................................
.........................................................................................................................
.............................................................................................................................
Disetujui oleh:
Petugas PT. Askes
(
Dokter Yang Merawat
)
(
Tim legalisasi
(
)
71
)
Lampiran 15. Formulir Pemakaian Obat Golongan Narkotik
FORM. PEMAKAIAN OBAT GOLONGAN NARKOTIKA
Nama pasien
:
Ruang rawat
:
No. Rekam medik:
Alamat pasien :
Nama Dokter
No.
:
Nama Obat
Satuan
Jumlah
Angka
Aturan Pakai
Huruf
Medan, ....................
Tanda Tangan Dokter
Nama Jelas
72
Lampiran 16. Formulir Pemakaian Obat-obatan dan Alat Kesehatan untuk Pasien
Operasi
73
Lampiran 17. Kartu Obat
74
Lampiran 18. Kartu Kendali Obat Pasien
75
Lampiran 19. Formulir PIO (Pelayanan Informasi Obat)
PELAYANAN INFORMASI OBAT (PIO)
INSTALASI RSU Dr. PIRNGADI KOTA MEDAN
No
Tanggal
Status
Asal
:
:
: Pasien / Perawat / Dokter / ……………….
: Ruangan / Umum / Poliklinik…………….
Nama Obat / Isi
: 1. …………………………………………..
2. …………………………………………..
3. …………………………………………..
4. …………………………………………..
: ……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
Efek Samping
: ……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
Kontra indikasi
: ……………………………………………..
……………………………………………..
Informasi Tambahan : ……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
Indikasi
Penerima Informasi
(
Pemberi Informasi
)
(
76
)
DIREKTU
R
WAKIL DIREKTUR
BIDANG PELAYANAN
MEDIS DAN
KEPERAWATAN
WAKIL DIREKTUR
BIDANG ADMINISTRASI
UMUM DAN KEUANGAN
KELOMPOK
JABATAN
FUNGSIONAL
BIDANG
PELAYANAN
PENUNJANG MEDIS
BIDANG
PENDIDIKAN
DAN
PELATIHAN
SEKSI
PERENCANAAN DAN
PENGEMBANGAN PELAYAAN KEPERAWATAN
SEKSI
PELAYANAN
PENUNJANG SARANA
MEDIS
SEKSI
PENDIDIKAN DAN
PELATIHAN
PEGAWAI
SEKSI
MONITORING DAN
EVALUASI PELAYANAN
KEPERAWATAN
SEKSI
PELAYANAN
PENUNJANG SARANA
NON MEDIS
BAGIAN
UMUM
BAGIAN
KEUANGAN
BAGIAN
PERLENGKAPAN
PEMELIHARAAN
BIDANG
PELAYANAN
MEDIS
BIDANG
PELAYANAN
KEPERAWATAN
SUB BAGIAN
TATA USAHA
SUB BAGIAN
PERBENDAHARAA
N
SUB BAGIAN
INVENTARIS
RUMAH SAKIT
SEKSI
PERENCANAAN
DAN
PENGEMBANGAN
PELAYAAN MEDIS
SUB BAGIAN
KEPEGAWAIAN
SUB BAGIAN
MOBILISASI
DANA
SUB BAGIAN
PENGADAAN
BARANG
SEKSI
MONITORING DAN
EVALUASI
PELAYANAN MEDIS
SUB BAGIAN
AKUNTANSI DAN
VERIFIKASI
SUB BAGIAN
PERGUDANGAN
SUB BAGIAN
HUKUM
HUBUNGAN
MASYRAKAT
WAKIL DIREKTUR
BIDANG SUMBER DAYA
MANUSIA DAN
PENDIDIKAN
Instalasi Rawat Jalan
Instalasi Rawat Inap
Instalasi Rehabilitasi Medis
Instalasi Diagnostik
Instalasi Farmasi
Instalasi Gawat Darurat
Instalasi Gizi
Instalasi Bedah Sentral
Instalasi Pemulasaran Jenazah dan Kedokteran
Instalasi Pelayanan
Instalasi Kemotoran
Instalasi Hemodialisis
Instalasi Loundry dan Sandang
Instalasi Radiologi
Instalasi Pengelolaan Air Limbah (IPAL)
Instalasi Patologi
Instalasi Gas Medis
Instalasi Patologi Klinik
Instalasi CSSD
58
SEKSI
PENDIDIKAN
DAN
PELATIHAN NON
PEGAWAI
BIDANG
PENELITIAN
DAN
PENGEMBANGA
N
SEKSI
PENELITIAN
SEKSI
PERPUSTAKAAN
BIDANG
PENGOLAHAN
DATA DAN
REKAM MEDIK
SEKSI
PENGOLAHAN
DATA RAWAT
JALAN DAN
RAWAT INAP
SEKSI
REKAM MEDIK
Lampiran 2. Struktur Organisasi Instalasi Farmasi Rumah Sakit Daerah dr. Pirngadi Kota Medan
DIREKTUR
RSUD Dr. PIRNGADI KOTA MEDAN
WAKIL DIREKTUR ADMINISTRASI UMUM
TIM
FARMASI & TERAPI
Adm & Keuangan
Umum
Diklat
KEPALA INSTALASI FARMASI
Dra. Erlina, Apt
SEKRETARIS
Jonson L. Tobing, Ssi, Apt.
Koordinator
PERLENGKAPAN
Dra. Nur Intan S, Apt
Pemilihan
Perencanaan
Pengadaan
Penyimpanan
Produksi
Koordinator
DISTRIBUSI
Dra. Peri, Apt
Perencanaan dan
Evaluasi
Pel. Farmasi IBS
Nurhikmah A P, SSi, Apt
Pel. Farmasi Pasien Jaminan Kesehatan
Rawat Jalan/Rawat Inap
Pel. Farmasi Umum Rawat Inap/Jalan
Pel. Farmasi BMHPRuangan & Poliklinik
Pel. Kemoterapi
Farmasi Klinis
59
Pel. Farmasi IGD
Naomi Basaria S, SSi, Apt
Lampiran 3. Daftar Permintaan dan Pengeluaran Farmasi (Form B-2)
60
Lampiran 4. Form Pelayanan Pencampuran Obat Sitostatika
61
Lampiran 5. Catatan Pemberian Obat (CPO)
62
Lampiran 6. Formulir P1 (Permohonan Pembelian Barang Medis)
RUMAH SAKIT dr. PIRNGADI
MEDAN
HAL.
PERMOHONAN PEMBELIAN BARANG MEDIS
No. ...............
P. 1
No.
Urut
NAMA
BARANG
DARI GUDANG : .......................................................
DIISI KEPALA BAGIAN FARMASI
TAKSIRAN HARGA
SATUAN
KOREKSI
Rp.
PED.
@
JUMLAH
B.F
KETERANGAN
PEMAKAIAN
STOK
STOK
BLN.
GUDANG
APOTIK
TERAKHIR
Jumlah Rp.
Medan, .................................20...........
Disetujui
Gudang bagian yang memohon,
(...............................................)
(...................................................)
63
Lampiran 7. Formulir Surat Pesanan/Order Pembelian
RUMAH SAKIT UMUM dr. PIRNGADI
Jl. Prof. H.M. Yamin S.H. No. 47 Telp. 4521198 – 4521267
Medan
Kepada Yth : ………………………………
………………………………
No :
ORDER PEMBELIAN
No.
urut
Nama Barang
Satuan
Jumlah
Keterangan
*) Pada Surat Pengiriman Barang dan
Faktur agar dicantumkan nomor order ini
Medan, ………………...
Mengetahui/Disetujui
Kepala Pengadaan RSUD dr. Pirngadi
Farmasi
64
Kepala Instalasi
Lampiran 8. Surat Pesanan Narkotika
65
Lampiran 9. Surat Pesanan Psikotropika
66
Lampiran 10. Faktur Pajak Standar
67
Lampiran 11. Berkas Pemeriksaan Untuk Pengajuan Pembayaran secara Manual
68
Lampiran 12 Berkas Pemeriksaan Untuk Pengajuan Pembayaran secara
Elektronik
69
Lampiran 13. Formulir Protokol Terapi dari IGD
SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini menegaskan bahwa pasien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
No. KP Askes
No. MR
Diagnosa
:...................................................................
: ..................................................................
:...................................................................
:...................................................................
:...................................................................
:...................................................................
Memerlukan obat khusus yang menggunakan protokol terapi dan digunakan di
IGD antara lain :
1.
2.
3.
Alasan pemberian : ................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
Medan , .....................
Dokter Jaga IGD
(........................................)
Petugas Yang Menyerahkan
Tim Legalisasi
(……………………………..)
(………………………..)
(......................................)
(........................................)
70
Lampiran 14. Formulir Protokol Terapi dari Ruangan
SURAT KETERANGAN PERMINTAAN OBAT KHUSUS
Dengan Hormat,
Dengan ini kami mohon diberikan untuk penderita:
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
No. KP Askes
:
No. MR
:
Alamat
:
Ruangan
:
Diagnosa
:
Memerlukan obat khusus yang menggunakan Protokol Terapi, antara lain:
1.
2.
3.
Alasan pemberian: .....................................................................................................
.........................................................................................................................
.............................................................................................................................
Disetujui oleh:
Petugas PT. Askes
(
Dokter Yang Merawat
)
(
Tim legalisasi
(
)
71
)
Lampiran 15. Formulir Pemakaian Obat Golongan Narkotik
FORM. PEMAKAIAN OBAT GOLONGAN NARKOTIKA
Nama pasien
:
Ruang rawat
:
No. Rekam medik:
Alamat pasien :
Nama Dokter
No.
:
Nama Obat
Satuan
Jumlah
Angka
Aturan Pakai
Huruf
Medan, ....................
Tanda Tangan Dokter
Nama Jelas
72
Lampiran 16. Formulir Pemakaian Obat-obatan dan Alat Kesehatan untuk Pasien
Operasi
73
Lampiran 17. Kartu Obat
74
Lampiran 18. Kartu Kendali Obat Pasien
75
Lampiran 19. Formulir PIO (Pelayanan Informasi Obat)
PELAYANAN INFORMASI OBAT (PIO)
INSTALASI RSU Dr. PIRNGADI KOTA MEDAN
No
Tanggal
Status
Asal
:
:
: Pasien / Perawat / Dokter / ……………….
: Ruangan / Umum / Poliklinik…………….
Nama Obat / Isi
: 1. …………………………………………..
2. …………………………………………..
3. …………………………………………..
4. …………………………………………..
: ……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
Efek Samping
: ……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
Kontra indikasi
: ……………………………………………..
……………………………………………..
Informasi Tambahan : ……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
Indikasi
Penerima Informasi
(
Pemberi Informasi
)
(
76
)