Faktor-faktor yang Mempengaruhi Pelaksanaan Mobilisasi Dini Pada Ibu Pascasalin di Klinik Bersalin Surya Medan Tahun 2013

Lampiran 1
FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT)

Judul

:Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Pelaksanaan Mobilisasi
Dini pada Ibu Pascasalin di Klinik Bersalin Surya Medan
Tahun 2013.

Nama peneliti

: Ana Rosidah

Nim

: 125102013
Saya adalah mahasiswa program D IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan

Universitas Sumatera Utara yang melakukan penelitian. Penelitian ini bertujuan
mengidentifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi pelaksanaan mobilisasi dini.
Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di

program D IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
Saya mengharapkan partisipasi ibu dalam melakukan penelitian ini. Saya
akan menjamin kerahasiaan identitas, melakukan penelitian dengan menggunakan
lembar observasi yang telah tersedia. Data yang diperoleh juga hanya digunakan
untuk kepentingan penelitian.
Dengan demikian saya mengharapkan kerja sama dan dukungan dari ibu
klinik, serta memberi kesempatan untuk saya melakukan penelitian menandatangani
surat persetujuan ini pada tempat yang telah disediakan dibawah ini sebagai bukti ibu
menyetujui menjadi penelitian ini. Atas perhatian ibu saya ucapkan terima kasih.
Tanda tangan

(

)

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2
LEMBAR OBSERVASI
Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Pelaksanaan Mobilisasi Dini

pada Ibu Pascasalin di Klinik Bersalin Surya Medan
Tahun 2013

No Responden :

A. Petunjuk Pengisian :
1. Data akan diisi oleh peneliti berdasarkan hasil observasi yang dilakukan
dengan ibu pada kotak yang sudah tersedia
2. Berilah tanda cheklist (√) pada kotak yang telah disediakan
B. Data Demografi
1. Hari / Tanggal

:

2. Umur

: □ < 20 tahun
□ 20-35 tahun
□ > 35 tahun

3. Pendidikan

: □ SD
□ SMP
□ SMA
□ Perguruan Tinggi

4. Pekerjaan

: □ Wiraswasta
□ IRT
□ PNS

5. Paritas

: □ Primipara
□ Skundipara
□ Multipara

Universitas Sumatera Utara

C. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Pelaksanaan Mobilisasi Dini pada Ibu
Pascasalin di Klinik Bersalin Surya Medan Tahun 2013
MOBILISASI
DINI

No

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
11.
12.

13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.

33.
34.
35.
36.
37.

melak
ukan

√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√

√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√

SUHU TUBUH

Tidak
melak
ukan

360
C

√

√
√

√

√
√
√
√
√

√
√
√
√

√
√

√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√

√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√

>
37,50C

√

√

√
√

√

√

PERDARAHA
N

Nor
mal

√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√

TINGKAT NYERI

Tidak Tidak
normal nyeri

√

√
√

-

Nyeri
ringan

Nyeri
sedang

√
√

√

√

√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√

√

√
√

Nyeri
berat
terkontrol

√

√

√

√
√

√
√

Universitas Sumatera Utara

Nyeri
berat
tidak
terkontr
ol
-

Universitas Sumatera Utara

RIWAYAT HIDUP

A. Identitas Pribadi
Nama

: Ana Rosidah

Nim

: 125102013

Tempat/Tgl Lahir

: Tapus, 16 Juni 1990

Jenis Kelamin

: Perempuan

Anak Ke

: 2 dari 3 bersaudara

Agama

: Islam

Alamat

: Kel. Tapus, Kecamatan Lingga Bayu, Kabupaten
Mandailing Natal

B. Riwayat Keluarga
Nama Ayah

: Alm. Syafaruddin Nasution

Pekerjaan

: Karyawan Swasta

Nama Ibu

: Zulfa Bandar

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Kel. Tapus, Kecamatan Lingga Bayu, Kabupaten
Mandailing Natal

C. Riwayat Pendidikan
1. Tahun 1996-2002

: SD Negeri Tapus

2. Tahun 2002 - 2005

: MTs. Muhammadiyah 20 Natal

3. Tahun 2005 - 2008

: MAN Natal

4. Tahun 2008 – 2011

: D-III Akademi Kebidanan Namira Madina

5. Tahun 2012 - 2013

:

D-IV Bidan Pendidik Fkep Universitas
Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara