NT-proBNP Sebagai Parameter Awal untuk membedakan sesak Nafas akibat Gagal Jantung dan bukan Gagal Jantung di Instalasi Gawat Darurat RSUP. H. Adam Malik
17
BAB I
PENDAHULUAN
1.1
Latar Belakang
Gagal
disebabkan
jantung
gangguan
merupakan
struktur
sindroma
dan
klinis
fungsi
kompleks
jantung
yang
sehingga
mempengaruhi kemampuan jantung untuk memompakan darah sesuai
dengan kebutuhan tubuh. Kondisi ini ditandai dengan gangguan
hemodinamik berupa penurunan curah jantung dan peningkatan tekanan
pengisian ventrikel.1,2
Dari data WHO (2012) menunjukkan bahwa pada tahun 2008
terdapat 57 juta kematian oleh semua jenis penyakit dan 36 juta atau
sekitar 63% diantaranya disebabkan oleh Non Comunicable Disease
(NCD). Dan 17 juta atau sekitar 48% dari total kematian disebabkan oleh
penyakit Kardiovaskular. Prevalensi gagal jantung di Amerika pada tahun
2008 yaitu sekitar 5,7 juta untuk semua tingkat usia. Selanjutnya terjadi
peningkatan menjadi 6,6 juta jiwa pasien menderita gagal jantung pada
tahun 2010.3
Berdasarkan data dari Riset Kesehatan Dasar (RISKESDA)
kementrian kesehatan Indonesia tahun 2007 terdapat 7,2% penduduk
Indonesia menderita penyakit jantung. Sedangkan angka mortalitas
sebanyak 31,9% disebabkan oleh penyakit kardiovserebrovascular yaitu
penyakit jantung, stroke dan pembuluh darah perifer.4
Dari hasil penelitian di Departemen Kardiologi RSUP H. Adam
Malik Medan tahun 2011, didapati 200 pasien yang didiagnosa gagal
17
18
jantung kongestif, dimana 135 orang (67,5%) adalah laki-laki dan 65 orang
(32,5%) adalah perempuan, ini menunjukkan bahwa masih tingginya
prevalensi penyakit jantung.5
Diagnosis awal gagal jantung adalah berdasarkan anamnese dan
pemeriksaan fisik yang kemudian dikonfirmasi dengan beberapa tes,
biasanya
dengan
pemeriksaan
ekokardiografi.
Namun
demikian,
kesalahan diagnosa gagal jantung di Instalasi Gawat Darurat (IGD) sering
terjadi, 25-50% pasien dengan gagal jantung dekompensata salah
diagnosa pada awalnya.6 Pada kondisi gawat darurat yang membutuhkan
diagnosis dan terapi cepat dan akurat, kadang sulit untuk membedakan
sesak nafas akibat gagal jantung atau akibat penyakit lain seperti penyakit
paru dan metabolik. Gejala klinis dan pemeriksaan fisik tidak sensitif untuk
diagnosa definitif gagal jantung. Hal itu menyebabkan tingginya angka
kematian dan rawat ulang pasien gagal jantung. Lebih jauh, hingga saat
ini belum ada metoda yang rutin dipakai untuk mengevaluasi efek dari
terapi yang telah diberikan pada level molekuler. Walaupun pemeriksaan
ekokardiografi merupakan standar baku emas untuk disfungsi ventrikel
kiri, namun alat ini tidak selalu tersedia pada kondisi emergensi. Oleh
karena itu, perlu ada alat diagnostik untuk mengetahui fungsi jantung
secara cepat dan tepat, yang dapat membedakan sesak karena gagal
jantung atau faktor lain, dan dapat pula menjadi prediktor prognosis
pasien gagal jantung. Belakangan ini dikenal test laboratorium NT-proBNP
yang dapat membantu untuk diagnosa gagal jantung.7
18
19
Peptida
natriuretrik
merupakan
suatu
neurohormonal
yang
teraktivasi untuk melawan gagal jantung. Peptida ini terdiri dari tiga tipe,
yaitu ANP (atrial natriuretic peptide), BNP (B-type natriuretic peptide or
brain natriuretic peptide) dan CNP (C-type natriuretic peptide). ANP
disekresikan dari atrium, BNP disekresikan dari ventrikel dan CNP berada
di endotelium.8
BNP diproduksi dengan cepat saat proses akut. Ini sebabnya BNP
lebih superior dibanding ANP dalam situasi emergensi. BNP berfungsi
sebagai hormon yang bekerja di ginjal untuk meningkatkan diuresis dan
natriuresis,
serta
menghambat
peningkatan
rangsangan
simpatis,
sehingga dapat mengurangi volume dan tekanan berlebih pada dinding
ventrikel.8
Proses
pembentukan
NT-proBNP
bersamaan
dengan
pembentukan fragmen BNP, karena berasal dari mRNA yang sama.
Namun, setelah berada dalam sirkulasi, terdapat perbedaan antara BNP
dan
NT-proBNP.
Waktu
paruh
NT-proBNP
adalah
120
menit,
menunjukkan bahwa perubahan hemodinamik yang bermakna dapat
dideteksi dengan tes NT-proBNP setiap 12 jam. Sedangkan waktu paruh
dari BNP hanya 22 menit.
NT-proBNP
merupakan hormon inaktif,
kadarnya relatif stabil karena tidak banyak dipengaruhi oleh mekanisme
umpan balik seperti BNP.7,9
Pemeriksaan NT-proBNP dapat dipakai untuk membedakan sesak
kardiak atau non kardiak pada situasi kegawatan. Dharminder dkk (2011)
mendapatkan bahwa pengukuran cepat dari konsentrasi BNP pada darah
19
20
memberikan hasil yang sensitif dan spesifik dalam mengidentifikasi pasien
gagal jantung dengan dipsnea akut di IGD.10 Studi prospektif multinasional
menyimpulkan bahwa, NT-proBNP dengan kadar 100 pg/mL mempunyai
sensitivitas 90% dan spesifitas 76% untuk membedakan gagal jantung
dari penyebab sesak yang lain. Sedangkan kadar NT-proBNP 50 pg/mL
mempunyai nilai prediksi negatif sebesar 96%. Di Eropa kadar NT-proBNP
yang dipakai untuk mendeteksi gagal jantung adalah 100 pg/ml untuk pria
dan 150 pg/ml untuk wanita, sedangkan di USA untuk kedua jenis kelamin
ditetapkan 125 pg/ml.9 Salim dkk (2005) di Jakarta mendapatkan
konsentrasi NT-Pro BNP pada orang dewasa normal adalah 24.80 pg/ml
(5,05- 175,60 pq/ml).11 Studi Pro BNP Investigation of Dyspnea in the
Emergency Department (PRIDE) menetapkan batasan normal untuk NTProBNP adalah 300 pg/ml digunakan untuk menyingkirkan sesak napas
karena gagal jantung kongestif akut.12 Untuk Indonesia, ditetapkan nilai
NT proBNP adalah bila disfungsi akut < 300 pg/ml dan kronis < 125 pg/ml.
Tingginya kadar NT-proBNP berhubungan erat dengan disfungsi ventrikel,
petanda ini sangat sensitif dan cukup spesifik untuk mendiagnosis
disfungsi ventrikel dan gagal jantung. Pada pemeriksaan pasien di
Instalasi Gawat Darurat (IGD), NT-proBNP mempunyai sensitifitas 97%,
spesifisitas 84%, dan nilai duga positif 70% untuk mendeteksi gangguan
fungsi sistolik.7 Ceynan dkk (2008) menyatakan bahwa konsentrasi NTproBNP meningkat sesuai tingkat keparahan penyakit, tidak saja pada
gangguan
sistolik
namun
juga
sama
baiknya
pada
gangguan
diastolik.9,13,14,15 Nilai NT-proBNP juga dapat dipakai sebagai prediktor
20
21
independen mortalitas pasien dengan sesak nafas akut dan pengukuran
serial yang berguna untuk stratifikasi resiko dari gagal jantung.7
Sekali lagi, misdiagnosa pada gagal jantung dengan sesak nafas
akut pada IGD dapat meningkatkan angka kematian pasien di rumah
sakit. Untuk itu dibutuhkan tes yang spesifik dan sensitif dimana biaya dan
kemudahan pemeriksaan pun turut dipertimbangkan. Pengukuran NTproBNP pada darah ini merupakan tes yang spesifik dan sentitif untuk
pasien dengan gagal jantung dengan sesak nafas akut. Penggunaannya
sangatlah aplikatif di ruang IGD yaitu membedakan sesak nafas kardiak
dan non kardiak. Pemeriksaan NT-pro BNP adalah pemeriksaan yang
poten dan hemat yang mungkin saja dapat menggantikan pemeriksaan
radiografi dan ekokardiografi pada investigasi awal di ruang IGD.
1.2
Rumusan Masalah
Berdasarkan penjelasan yang telah diuraikan diatas maka dapat
dirumuskan permasalah sebagai berikut : Bagaimanakah keakuratan
diagnostik NT-proBNP sebagai parameter awal untuk membedakan sesak
nafas akut yang disebabkan oleh gagal jantung dan bukan gagal jantung?
1.3
Hipotesis Penelitian
NT-proBNP merupakan parameter diagnostik awal yang baik untuk
membedakan sesak nafas akut yang disebabkan oleh gagal jantung dan
bukan gagal jantung
21
22
1.4.
Tujuan Penelitian
1.4.1 Tujuan Umum
Untuk
mengetahui
apakah
NT-proBNP
merupakan
parameter
diagnostik awal yang baik untuk membedakan sesak nafas akut yang
disebabkan oleh gagal jantung dan bukan gagal jantung.
1.4.2
Tujuan Khusus
1. Mengetahui prevalensi dan karakteristik pasien gagal jantung
dengan sesak nafas akut di IGD RSUP. HAM Medan
2. Mengetahui ada tidaknya perbedaan kadar NT-proBNP pada
pasien gagal jantung dan bukan gagal jantung
3. Menentukan cut off NT-proBNP dalam membedakan sesak nafas
akut yang disebabkan oleh gagal jantung dan bukan gagal jantung
1.5
Manfaat penelitian
1. Didapatnya prevalensi dan karakteristik pasien gagal jantung di
IGD RSUP. HAM
2. Diharapkan dengan melakukan uji diagnostik NT-proBNP dalam
membedakan sesak nafas akut yang disebabkan oleh gagal
jantung dan bukan gagal jantung maka pemeriksaan ini mungkin
dapat dipakai sebagai parameter diagnostik awal yang lebih cepat,
murah, dan akurat dalam mendeteksi gagal jantung sehingga
pemberian terapi dapat lebih efektif.
22
BAB I
PENDAHULUAN
1.1
Latar Belakang
Gagal
disebabkan
jantung
gangguan
merupakan
struktur
sindroma
dan
klinis
fungsi
kompleks
jantung
yang
sehingga
mempengaruhi kemampuan jantung untuk memompakan darah sesuai
dengan kebutuhan tubuh. Kondisi ini ditandai dengan gangguan
hemodinamik berupa penurunan curah jantung dan peningkatan tekanan
pengisian ventrikel.1,2
Dari data WHO (2012) menunjukkan bahwa pada tahun 2008
terdapat 57 juta kematian oleh semua jenis penyakit dan 36 juta atau
sekitar 63% diantaranya disebabkan oleh Non Comunicable Disease
(NCD). Dan 17 juta atau sekitar 48% dari total kematian disebabkan oleh
penyakit Kardiovaskular. Prevalensi gagal jantung di Amerika pada tahun
2008 yaitu sekitar 5,7 juta untuk semua tingkat usia. Selanjutnya terjadi
peningkatan menjadi 6,6 juta jiwa pasien menderita gagal jantung pada
tahun 2010.3
Berdasarkan data dari Riset Kesehatan Dasar (RISKESDA)
kementrian kesehatan Indonesia tahun 2007 terdapat 7,2% penduduk
Indonesia menderita penyakit jantung. Sedangkan angka mortalitas
sebanyak 31,9% disebabkan oleh penyakit kardiovserebrovascular yaitu
penyakit jantung, stroke dan pembuluh darah perifer.4
Dari hasil penelitian di Departemen Kardiologi RSUP H. Adam
Malik Medan tahun 2011, didapati 200 pasien yang didiagnosa gagal
17
18
jantung kongestif, dimana 135 orang (67,5%) adalah laki-laki dan 65 orang
(32,5%) adalah perempuan, ini menunjukkan bahwa masih tingginya
prevalensi penyakit jantung.5
Diagnosis awal gagal jantung adalah berdasarkan anamnese dan
pemeriksaan fisik yang kemudian dikonfirmasi dengan beberapa tes,
biasanya
dengan
pemeriksaan
ekokardiografi.
Namun
demikian,
kesalahan diagnosa gagal jantung di Instalasi Gawat Darurat (IGD) sering
terjadi, 25-50% pasien dengan gagal jantung dekompensata salah
diagnosa pada awalnya.6 Pada kondisi gawat darurat yang membutuhkan
diagnosis dan terapi cepat dan akurat, kadang sulit untuk membedakan
sesak nafas akibat gagal jantung atau akibat penyakit lain seperti penyakit
paru dan metabolik. Gejala klinis dan pemeriksaan fisik tidak sensitif untuk
diagnosa definitif gagal jantung. Hal itu menyebabkan tingginya angka
kematian dan rawat ulang pasien gagal jantung. Lebih jauh, hingga saat
ini belum ada metoda yang rutin dipakai untuk mengevaluasi efek dari
terapi yang telah diberikan pada level molekuler. Walaupun pemeriksaan
ekokardiografi merupakan standar baku emas untuk disfungsi ventrikel
kiri, namun alat ini tidak selalu tersedia pada kondisi emergensi. Oleh
karena itu, perlu ada alat diagnostik untuk mengetahui fungsi jantung
secara cepat dan tepat, yang dapat membedakan sesak karena gagal
jantung atau faktor lain, dan dapat pula menjadi prediktor prognosis
pasien gagal jantung. Belakangan ini dikenal test laboratorium NT-proBNP
yang dapat membantu untuk diagnosa gagal jantung.7
18
19
Peptida
natriuretrik
merupakan
suatu
neurohormonal
yang
teraktivasi untuk melawan gagal jantung. Peptida ini terdiri dari tiga tipe,
yaitu ANP (atrial natriuretic peptide), BNP (B-type natriuretic peptide or
brain natriuretic peptide) dan CNP (C-type natriuretic peptide). ANP
disekresikan dari atrium, BNP disekresikan dari ventrikel dan CNP berada
di endotelium.8
BNP diproduksi dengan cepat saat proses akut. Ini sebabnya BNP
lebih superior dibanding ANP dalam situasi emergensi. BNP berfungsi
sebagai hormon yang bekerja di ginjal untuk meningkatkan diuresis dan
natriuresis,
serta
menghambat
peningkatan
rangsangan
simpatis,
sehingga dapat mengurangi volume dan tekanan berlebih pada dinding
ventrikel.8
Proses
pembentukan
NT-proBNP
bersamaan
dengan
pembentukan fragmen BNP, karena berasal dari mRNA yang sama.
Namun, setelah berada dalam sirkulasi, terdapat perbedaan antara BNP
dan
NT-proBNP.
Waktu
paruh
NT-proBNP
adalah
120
menit,
menunjukkan bahwa perubahan hemodinamik yang bermakna dapat
dideteksi dengan tes NT-proBNP setiap 12 jam. Sedangkan waktu paruh
dari BNP hanya 22 menit.
NT-proBNP
merupakan hormon inaktif,
kadarnya relatif stabil karena tidak banyak dipengaruhi oleh mekanisme
umpan balik seperti BNP.7,9
Pemeriksaan NT-proBNP dapat dipakai untuk membedakan sesak
kardiak atau non kardiak pada situasi kegawatan. Dharminder dkk (2011)
mendapatkan bahwa pengukuran cepat dari konsentrasi BNP pada darah
19
20
memberikan hasil yang sensitif dan spesifik dalam mengidentifikasi pasien
gagal jantung dengan dipsnea akut di IGD.10 Studi prospektif multinasional
menyimpulkan bahwa, NT-proBNP dengan kadar 100 pg/mL mempunyai
sensitivitas 90% dan spesifitas 76% untuk membedakan gagal jantung
dari penyebab sesak yang lain. Sedangkan kadar NT-proBNP 50 pg/mL
mempunyai nilai prediksi negatif sebesar 96%. Di Eropa kadar NT-proBNP
yang dipakai untuk mendeteksi gagal jantung adalah 100 pg/ml untuk pria
dan 150 pg/ml untuk wanita, sedangkan di USA untuk kedua jenis kelamin
ditetapkan 125 pg/ml.9 Salim dkk (2005) di Jakarta mendapatkan
konsentrasi NT-Pro BNP pada orang dewasa normal adalah 24.80 pg/ml
(5,05- 175,60 pq/ml).11 Studi Pro BNP Investigation of Dyspnea in the
Emergency Department (PRIDE) menetapkan batasan normal untuk NTProBNP adalah 300 pg/ml digunakan untuk menyingkirkan sesak napas
karena gagal jantung kongestif akut.12 Untuk Indonesia, ditetapkan nilai
NT proBNP adalah bila disfungsi akut < 300 pg/ml dan kronis < 125 pg/ml.
Tingginya kadar NT-proBNP berhubungan erat dengan disfungsi ventrikel,
petanda ini sangat sensitif dan cukup spesifik untuk mendiagnosis
disfungsi ventrikel dan gagal jantung. Pada pemeriksaan pasien di
Instalasi Gawat Darurat (IGD), NT-proBNP mempunyai sensitifitas 97%,
spesifisitas 84%, dan nilai duga positif 70% untuk mendeteksi gangguan
fungsi sistolik.7 Ceynan dkk (2008) menyatakan bahwa konsentrasi NTproBNP meningkat sesuai tingkat keparahan penyakit, tidak saja pada
gangguan
sistolik
namun
juga
sama
baiknya
pada
gangguan
diastolik.9,13,14,15 Nilai NT-proBNP juga dapat dipakai sebagai prediktor
20
21
independen mortalitas pasien dengan sesak nafas akut dan pengukuran
serial yang berguna untuk stratifikasi resiko dari gagal jantung.7
Sekali lagi, misdiagnosa pada gagal jantung dengan sesak nafas
akut pada IGD dapat meningkatkan angka kematian pasien di rumah
sakit. Untuk itu dibutuhkan tes yang spesifik dan sensitif dimana biaya dan
kemudahan pemeriksaan pun turut dipertimbangkan. Pengukuran NTproBNP pada darah ini merupakan tes yang spesifik dan sentitif untuk
pasien dengan gagal jantung dengan sesak nafas akut. Penggunaannya
sangatlah aplikatif di ruang IGD yaitu membedakan sesak nafas kardiak
dan non kardiak. Pemeriksaan NT-pro BNP adalah pemeriksaan yang
poten dan hemat yang mungkin saja dapat menggantikan pemeriksaan
radiografi dan ekokardiografi pada investigasi awal di ruang IGD.
1.2
Rumusan Masalah
Berdasarkan penjelasan yang telah diuraikan diatas maka dapat
dirumuskan permasalah sebagai berikut : Bagaimanakah keakuratan
diagnostik NT-proBNP sebagai parameter awal untuk membedakan sesak
nafas akut yang disebabkan oleh gagal jantung dan bukan gagal jantung?
1.3
Hipotesis Penelitian
NT-proBNP merupakan parameter diagnostik awal yang baik untuk
membedakan sesak nafas akut yang disebabkan oleh gagal jantung dan
bukan gagal jantung
21
22
1.4.
Tujuan Penelitian
1.4.1 Tujuan Umum
Untuk
mengetahui
apakah
NT-proBNP
merupakan
parameter
diagnostik awal yang baik untuk membedakan sesak nafas akut yang
disebabkan oleh gagal jantung dan bukan gagal jantung.
1.4.2
Tujuan Khusus
1. Mengetahui prevalensi dan karakteristik pasien gagal jantung
dengan sesak nafas akut di IGD RSUP. HAM Medan
2. Mengetahui ada tidaknya perbedaan kadar NT-proBNP pada
pasien gagal jantung dan bukan gagal jantung
3. Menentukan cut off NT-proBNP dalam membedakan sesak nafas
akut yang disebabkan oleh gagal jantung dan bukan gagal jantung
1.5
Manfaat penelitian
1. Didapatnya prevalensi dan karakteristik pasien gagal jantung di
IGD RSUP. HAM
2. Diharapkan dengan melakukan uji diagnostik NT-proBNP dalam
membedakan sesak nafas akut yang disebabkan oleh gagal
jantung dan bukan gagal jantung maka pemeriksaan ini mungkin
dapat dipakai sebagai parameter diagnostik awal yang lebih cepat,
murah, dan akurat dalam mendeteksi gagal jantung sehingga
pemberian terapi dapat lebih efektif.
22