Korelasi Dosis Akumulasi Obat Kemoterapi Vinkristin Terhadap Kecepatan Hantar Saraf Pada Anak Penderita Leukemia Limfoblastik Akut

40

LAMPIRAN
1. Personil Penelitian
1. Ketua Penelitian
Nama

: dr. Mira fauziah

Jabatan

: Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak
FK-USU/RS HAM

2. Anggota Penelitian
1. dr. Yazid Dimyati, Sp. A (K)
2. dr. Selvi Nafianti, Sp. A (K)
3. dr. Johannes H. saing, Sp. A (K)
4.

dr. Fereza Amelia, M.Ked(Ped), SpA

2.Biaya Penelitian
2.3 Bahan / perlengkapan

: Rp. 500.000,-

2.4 Biaya EMG @ 275.000 x 26

: RP. 7.150.000,-

2.5 Transportasi / akomodasi

: Rp. 1.000.000,-

2.6 Souvenir/ hadiah

: Rp. 500.000,-

2.7 Penyusunan / penggandaan

: Rp. 1.000.000,-

2.8 Seminar hasil penelitian

: Rp. 2.000.000,-

Jumlah

: Rp. 12.150.000,-

41

3 Jadwal Penelitian
Waktu
Kegiatan
Persiapan

Pelaksanaan

Penyusunan

laporan
Pengiriman
laporan

Februari

Maret

April

Mei

2015

2015

2015

2015

42

Lampiran 4
Lembar Penjelasan Kepada Orangtua

Bapak/Ibu Yth,
Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri, saya dokter ...................................saya bertugas
di Divisi Neurologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU/RSUP H. Adam Malik Medan.
Saat ini sedang melakukan penelitian yang berjudul :
“KORELASI DOSIS AKUMULASI OBAT KEMOTERAPI VINKRISTIN TERHADAP
KECEPATAN HANTAR SARAF PADA ANAK PENDERITA
LEUKEMIA LIMFOBLASTIK AKUT ”
Mengetahui pengaruh obat kemoterapi vinkristin terhadap kecepatan hantar saraf untuk
mendeteksi dini gangguan neuropati perifer pada anak penderita leukemia sangat berguna
untuk lebih cermat dalam mengobservasi dan mengevaluasi pasien leukemia yang
mendapatkan obat kemoterapi vinkristin.
Jika bapak/ibu bersedia maka kami mengharapkan bapak/ibu menandatangani lembar
persetujuan setelah penjelasan diatas
Demikian yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian bapak/ibu kami ucapkan terima
kasih.

Medan,

2015

Peneliti

(dr. Mira fauziah)

43

Lampiran 4
Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: ......................................... umur ............. L/P

Alamat

: .....................................................................

Telepon

: .......................................

Setelah mempelajari dan mendapat penjelasan yang sejelas-jelasnya mengenai
“Hubungan obat kemoterapi vinkristin terhadap kecepatan hantar saraf pada anak penderita
leukemia”
Setelah mengatahui dan menyadari sepenuhnya adanya hubungan yang mungkin
terjadi, saya sebagai orangtua menyatakan setuju untuk dilakukan pemeriksaan kecepatan
hantar saraf (KHS)
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran dan
tanpa paksaan dari siapapun juga.
Atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih

Medan,........................2015

Yang memberikan penjelasan

(dr. Mira fauziah )

Yang membuat pernyataan persetujuan

(...................................)

Saksi-saksi:

Tanda tangan

1..............................

......................

2..............................

......................

44

Lampiran 5
KUESIONER PENELITIAN

Pewawancara: ....................
No. RM / No urut
Tanggal masuk
Tanggal keluar
Diagnosis masuk
Diagnosis keluar
Pemeriksaan KHS
:
Pemberian obat kemoterapi vinkristin
(akumulatif dosis)
IDENTITAS
Nama
Tempat / tanggal lahir
Jenis kelamin
Anak ke
Alamat rumah

Telp/ Hp

:
:
:
:
:
:

:
:
:
:........................... dari ........................ saudara
:
:

DATA ORANG TUA
Nama Ayah
:...........................................................................................
Nama Ibu

:...........................................................................................
Suku bangsa
Umur Orang Tua

: Ayah…......................... Ibu……………...........
: Ayah….................Tahun, Ibu…………….Tahun

Pendidikan Terakhir
Ayah
: 1. SD
Ibu
: 1. SD
Pekerjaan
Ayah

2. SMP
2. SMP

: 1. PNS
3. Wiraswasta

3. SMU
3. SMU

4. D3/D4 5. S1/S2
4. D3/D4 5. S1/S2

2. Karyawan swasta
4. Petani/Nelayan

45

Ibu

5. Tidak bekerja
: 1. PNS
3. Wiraswasta
5. Tidak bekerja

6. Lain-lain
2. Karyawan swasta
4. Petani/Nelayan
6. Lain-lain

Pendapatan / Bulan
Ayah
: 1.Rp. 3 juta

Riwayat keluarga yang mederita gangguan neuromuskular
..........................................................................................

:

....................................................................................
Riwayat kehamilan
:
..........................................................................................
....................................................................................
Riwayat kelahiran
:
..........................................................................................
....................................................................................

Anamnesis
Keluhan utama saat masuk
1. Apakah ada demam
2. Adakah kesemutan pada
ujung jari
3.
4.
5.
6.
7.

:

Ya
( ........)

:

( ...... )

Tidak
( ........)

( ........)

Apakah ada kebas-kebas
: ( ........)
( ........)
Adakah kesulitan menahan BAB: ( ........)
(....... )
Adakah kesulitan menahan BAK : ( ........)
(.........)
Adakah rasa nyeri pada ujung jari (…….)
(……..)
……………………………………………………………………………..

46

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
Kesadaran
Berat badan
Tinggi badan

:
:
:

Kg
Cm

BSA
BB/TB
Suhu
Frekuensi jantung
Frekuensi nafas
Tekanan darah

:
:
:
:
:
:

%
ºC
x/1’
x/1’
mmHg

47

Lampiran 5
Protokol kemoterapi pada penderita Leukemia Limfoblastik Akut (LLA)

48

49

50

51

52

53

54