Perbandingan Efek Analgesi Infiltrasi Morfin 10 Mg Dan Bupivakain 0.5% 2mg Kgbb Pada Pasca Bedah Sesar Dengan Teknik Anestesi Spinal

Lampiran 1
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama

: dr. Hj. Wulan Fadinie

NIM

: 107114001

Tempat/Tgl Lahir

: Medan, 06 Maret 1985

Pekerjaan

: Staf Pengajar FK USU

Agama

: Islam

Alamat Rumah : Jl. Kiwi, Komplek Kiwi Regency No: 6B
Nama Ayah

: Prof. dr. H. Achsanuddin Hanafie SpAn. KIC. KAO

Nama Ibu

: dr. Hj. Feraluna Nasution SpA. MHA

Status

: Menikah

Nama Suami

: dr. H. Ali Akbar Hasibuan M.KedOG. SpOG

Nama Anak

: Jabonar Habibi Akbar Hasibuan
Shafin Mubarak Akbar Hasibuan

Riwayat Pendidikan
1991-1997

: SD Kemala Bhayangkari I Medan

1997-2000

: SMPN 13 Medan

2000-2003

: SMUN 8 Medan

2003-2009

: Fakultas Kedokteran USU Medan

2010-Sekarang : PPDS-1 Anestesiologi dan Terapi Intensif FK-USU
Medan
Riwayat Pekerjaan
2010-Sekarang : Staf Pengajar FK USU

71
Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2
JADWAL TAHAPAN PENELITIAN
1

Bimbingan Proposal

Februari - Maret 2014

2

Seminar Proposal

Maret 2014

3

Perbaikan Proposal

April - Juni 2014

4

Komisi Etika (Ethical Clearance) FK USU

Mei - Juni 2014

5

Pengumpulan Data

Juli 2014

6

Pengolahan & Analisis Data

Juli 2014

7

Seminar Hasil Penelitian

Agustus 2014

Agenda

Feb

Mar

April

Mei

Juni

Juli

Agus

2014

2014

2014

2014

2014

2014

2014

Bimbingan
Proposal
Seminar
Proposal
Perbaikan
Proposal
Komisi Etik
FKUSU
Pengumpulan
Data
Pengolahan &
Analisis Data
Seminar Hasil

72
Universitas Sumatera Utara

Lampiran 3
LEMBAR PENJELASAN MENGENAI PENELITIAN
Bapak /Ibu/Saudara/I yth.
Saya, dr. Wulan Fadinie, saat ini saya menjalani program pendidikan dokter spesialis
Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran USU dan sedang melakukan penelitian
yang berjudul:
“Perbandingan Efek Analgesi Dari Infiltrasi Morfin 10 mg dan Bupivakain 0.5%
2mg/kgBB Pada Pasca Bedah Sesar Dengan Teknik Anestesi Spinal”

Penelitian ini bertujuan untuk menilai obat analgetik mana yang lebih baik untuk nyeri
pasca bedah dan teknik pemberian analgetik dengan metode terbaru. Adapun manfaat penelitian
ini adalah, untuk mendapatkan alternatif lain pemberian analgetik pasca bedah.
Bapak/Ibu/Saudara/I Yth,
Penelitian ini menyangkut tindakan pembiusan pada pasien yang menjalani operasi
bedah sesar dengan pembiusan melalui tulang belakang (spinal). Yang dimaksud dengan
pembiusan melalui tulang belakang (spinal) adalah pasien mendapatkan pembiusan separuh
badan, pasien tetap sadar namun sebagian tubuh yang dibius tidak merasa sakit/ sedikit merasa
sakit karena telah mendapatkan pembiusan. Saya berharap operasi dapat berlangsung sesuai
perkiraan dokter kandungan dan anestesi. Namun, apabila operasi tidak berlangsung sesuai
perkiraan dan operasi berlangsung lebih lama maka teknik pembiusan akan dipertimbangkan

kembali, tentang perlu atau tidaknya untuk beralih ke pembiusan umum.
Yang akan saya nilai adalah kondisi pasien setelah operasi, terutama mengenai nyeri
pasca bedah sesar yang terjadi. Nyeri yang saya nilai adalah nyeri saat beristirahat dan nyeri
saat beraktifitas (batuk). Selain itu saya juga akan menilai sifat nyeri yang dirasakan. Apakah
nyeri yang dirasakan bersifat tajam dan menusuk pada daerah jahitan atau bersifat tumpul dan
menyebar dari dalam perut. Nyeri ini akan saya perhatikan selama 2 hari ke depan setelah
operasi. Apabila nyeri ini bersifat mengganggu dan tidak nyaman, maka saya akan memberikan
obat anti nyeri.
Untuk lebih jelasnya, ketika menjadi sukarelawan pada
Bapak/Ibu/Saudara/I akan menjalani prosedur penelitian sebagai berikut:

penelitian

ini,

Setelah pasien tiba di ruang tunggu kamar bedah, identitas pasien (nama, usia, jenis kelamin,
PBW) diperiksa ulang oleh peneliti, selanjutnya dilakukan diagnosa, rencana dan tindakan
pembiusan. Setelah masuk ke ruang operasi, pasien akan dibaringkan terlentang. Tubuh pasien
akan dipasang alat pemantau berupa monitor EKG, tensimeter, saturasi oksigen dan diberikan
oksigen melalui kanul nasal 2-3 L/menit. Pencatatan data-data awal yang dilakukan adalah

berupa tekanan darah, frekuensi nadi dan frekuensi nafas oleh peneliti.

73
Universitas Sumatera Utara

Peneliti kemudian melakukan penilaian VAS pre-operasi. Kedua kelompok pasien diberikan
preloading cairan Ringer Laktat sebanyak 10 mg/kgBB sebelum akan dilakukan tindakan teknik
anestesi spinal. Pasien diposisikan miring (lateral dekubitus) kemudian dilakukan tindakan
aseptik dan antiseptik dengan betadin dan alkohol 70% pada lokasi penyuntikan. Peneliti lalu
melakukan teknik anestesi spinal. Segera setelah selesai dilakukan anestesi, pasien
dikembalikan pada posisi terlentang horizontal, kepala diganjal bantal dan blok diatur. Operasi
bedah sesar dapat dimulai bila tinggi blok telah tercapai.
Ketika operasi hampir selesai, pada saat akan menutup kulit, dilakukanlah infiltrasi secara
subkutan (terbagi dua kelompok, kelompok A: Morfin 10 mg diencerkan hingga mencapai
volume 20 mL dengan aquabidest, dan kelompok B: Bupivakain 0.5% 2mg/kgBB). Hal ini
dilakukan oleh dokter spesialis kandungan yang mengoperasi tanpa mengetahui obat apa yang
disuntikkan, obat sebelumnya telah disiapkan oleh relawan dengan teknik aseptik. Setelah
operasi selesai, pasien dibawa ke ruang pemulihan. Peneliti lalu menilai skor VAS saat istirahat
dan bergerak pasca pembedahan. Penilaian ini dilakukan dengan menggunakan tabel gambar
VAS yang ditanyakan ke pasien dengan menunjukkan gambar yang sesuai dengan persepsi

nyeri yang dirasakan oleh pasien. VAS dinilai pada pasien setelah 2,4,6,12,24, dan 48 jam
pertama setelah pemberian infiltrasi lokal morfin 10 mg dan bupivakain 0.5% 2 mg/kgBB.
Penilaian ini dilakukan langsung oleh peneliti yang tidak ikut terlibat di dalam pemberian obatobatan pada pasien tersebut. VAS istirahat dinilai ketika pasien sedang berbaring tanpa bergerak
sedikit pun dan ditanyakan intensitas nyeri yang dirasakan berdasarkan nilai VAS. VAS
bergerak dinilai ketika pasien diminta untuk duduk sambil memeluk bantal di perut dan diminta
batuk. Intensitas nyeri yang dirasakan pasien ketika sedang batuk dinilai dengan menggunakan
tabel penilaian VAS.

Pada lazimnya, penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang berbahaya bagi
Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian. Dalam penelitian ini akan dilakukan pengawasan dan penanganan
secara cepat terhadap efek samping maupun hal-hal yang tidak diinginkan selama dilakukannya
penelitian.
Bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, yang
disebabkan oleh perlakuan yang dilakukan pada peneltian ini, dapat menghubungi saya, dr.
Wulan Fadinie (telp : 061-77451659). Seluruh biaya yang timbul untuk penelitian ini serta
akibat yang muncul dari penelitian ini, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya sendiri
sebagai peneliti. Penelitian akan diawasi dan disupervisi oleh konsultan dan dokter ahli di
bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Kerja sama Bapak/Ibu/Saudara/i sangat diharapkan untuk dapat berpartisipasi dalam
penelitian ini, yang akan memakan waktu 1 hari. Bila masih ada hal-hal yang belum jelas
menyangkut penelitian ini, setiap saat dapat ditanyakan kepada peneliti : dr. Wulan Fadinie.

74
Universitas Sumatera Utara

Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan
Bapak/Ibu/Saudara/i yang terpilih sebagai sukarelawan pada penelitian ini dapat mengisi lembar
persetujuan turut serta dalam penelitian yang telah disiapkan.
Dan akhirnya sebagai peneliti, Saya mengucapkan banyak terima kasih atas partisipasi
Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian yang menjadi sukarelawan pada penelitian ini.
Medan,

2014
Peneliti

(dr.Wulan Fadinie)

75
Universitas Sumatera Utara

Lampiran 4

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
“ INFORMED CONSENT”

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: ………………………………………………..

Umur

: ………………………………………………..

Alamat

: ………………………………………………..

Pekerjaan

: ………………………………………………..

No telp. yang dapat dihubungi : …………………...…………………………..

Setelah memperoleh penjelasan sepenuhnya dan menyadari serta memahami tentang tujuan,
manfaat serta risiko yang mungkin timbul dalam penelitian berjudul :

“”
Dan mengetahui serta memahami bahwa subjek dalam penelitian ini sewaktu-waktu dapat
mengundurkan diri dalam keikutsertaannya, maka saya dengan penuh kesadaran dan tidak
dalam paksaan dalam bentuk apapun setuju ikut serta/ mengikutsertakan diri / istri / anak /
saudara

(kakak

/

adik)

/

ibu

saya

yang

bernama:

……………………………………………………… dalam uji penelitian dan bersedia berperan
serta dengan mematuhi semua ketentuan yang berlaku dan telah saya sepakati dalam penelitian
tersebut di atas.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat, agar dapat dipergunakan bila diperlukan.

Medan, …………………2014
Mengetahui.

Yang menyatakan,

76
Universitas Sumatera Utara

Penanggung Jawab Penelitian

Peserta Uji Klinik

(dr. Wulan Fadinie)

(Nama Jelas : ………………)

Saksi

Orang Tua/Wali Peserta Uji Klinik

(Nama Jelas : ………………)

(Nama Jelas : ………………)

77
Universitas Sumatera Utara

Lampiran 5
LEMBAR PEMANTAUAN PASIEN
IDENTITAS PASIEN

-

Nama
Umur
Pendidikan

:
:
:

-

Suku/Bangsa
Diagnosa
Tindakan
PS ASA
PBW
Tanggal Operasi
NO MR

:
:
:
:
:
:
:

KEADAAN PRE OPERASI
- Tekanan Darah

:

/

mmHg - VAS :

- Laju Nafas

:

x/i

- Laju Nadi

:

x/i

- Mulai Anestesi

:

WIB

- Selesai Anestesi

:

WIB

- Mulai Operasi :

WIB

- Selesai Operasi

:

WIB

Skala Nyeri VAS:

78
Universitas Sumatera Utara

Ket: Angka 0 sama sekali tidak nyeri; angka 1,2,3 nyeri ringan; angka 4,5,6; nyeri
sedang; angka 7,8,9 nyeri berat dan 10 nyeri sangat berat.
Monitoring VAS & Hemodinamik:
Jam 0

Jam 2

Jam 4

Jam 6

Jam 12

Jam 24

Jam 48

Tanggal /
Pukul
Efek
Samping
VAS
Istirahat
VAS
Batuk
Tekanan
Darah

Laju Nadi

Laju Nafas

Suhu

Analgetik
Tambahan

Sifat Nyeri:
Jam 2

Jam 4

Jam 6

Jam 12

Jam 24

Jam 48

Nyeri diperlukaan
operasi
Nyeri bersifat tajam
dan pasti

Nyeri didalam perut

79
Universitas Sumatera Utara

Nyeri bersifat
tumpul dan
menyebar

Lampiran 6

80
Universitas Sumatera Utara

Lampiran 7
TABEL ANGKA RANDOM

Nomor Sekuens
00-04
05-09
10-14

AAABBB
AABABB
AABBAB

15-19

AABBBA

20-24

ABAABB

25-29

ABABAB

30-34

ABABBA

35-39

ABBAAB

40-44

ABBABA

45-49

ABBBAA

50-54

BAAABB

55-59

BAABAB

60-64

BAABBA

65-69

BABAAB

70-74

BABABA

75-79

BABBAA

80-84

BBAAAB

85-89

BBAABA

90-94

BBABAA

95-99

BBBAAA

81
Universitas Sumatera Utara

Lampiran 8
DAFTAR PASIEN

82
Universitas Sumatera Utara

Lampiran 9
Rencana Anggaran Penelitian
Taksasi dana yang diperlukan selama penelitian
1. Bahan dan peralatan penelitian
Spinocan®
Marcaine Heavy® 0,5%
Marcain® 0.5%
Morfina®

100 x Rp. 50.000
100 x Rp. 60.000,50 x Rp. 60.000,50 x Rp. 20.000,-

=
=
=
=

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

5.000.000,6.000.000,3.000.000,1.000.000,-

Meteran tinggi badan (OneMed®)
Nald 23G (Terumo®)
Spuit 20 cc (Terumo®)
Pengadaan literatur

5 x Rp. 15.000,100 x Rp.3000,100 x Rp.3500,-

=
=
=
=

Rp.
75.000,Rp. 300.000,Rp. 350.000,Rp. 1.000.000,-

2. Seminar usulan penelitian
Pengadaan bahan untuk diskusi sebelum seminar
Pengadaan bahan seminar
40 x Rp 25.000,-

3. Seminar hasil penelitian
Pengadaan bahan
4. Pembacaan tesis
5. Cetak tesis
6. Biaya Komite Etik Penelitian
7. Biaya tak terduga (10% sub total)

= Rp.
100.000,= Rp. 1.000.000,-

40 x Rp 25.000,-

= Rp. 1.000.000,-

20 x Rp 25.000,-

= Rp. 500.000,= Rp. 500.000,= Rp. 2.280.000,-

Total Biaya

= Rp. 22.105.000,-

( dua puluh dua juta seratus lima ribu rupiah)
* Seluruh biaya penelitian ditanggung sendiri oleh peneliti

83
Universitas Sumatera Utara