Asuhan Keperawatan pada Ny.T dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Rasa Nyaman: Nyeri Akut Pada Pasien Pasca Operasi Tumor Di RSUD dr. Pirngadi Kota Medan
BAB II
PENGELOLAAN KASUS
2.1 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Rasa
Nyaman( Nyeri)
2.1.1 Pengertian Nyeri
Nyeri akut disebabkan oleh aktivitasi nosiseptor, biasanya berlangsung dalam
waktu singkat (kurang dari 6 bulan), dan memiliki onset yang tiba-tiba, seperti nyeri
insisi setelah operasi.Nyeri jenis ini juga dianggap memiliki durasi yang terbatas dan
bisa diduga, seperti nyeri pascaoperasi, yang biasanya menghilang ketika luka
sembuh. Klien menggunakan kata-kata seperi “tajam”, “tertusuk”, dan tertembak
untuk mendeskripsikan nyeri akut (Black & Hawks, 2014).
Nyeri akut bersifat melindungi, memiliki penyebab yang dapat diidentifikasi,
berdurasi pendek, dan memiliki sendikit kerusakan jaringan serta respons emosional.
Pada akhirnya, nyeri akut akan ditangani dengan atau tanpa pengobatan setelah
jaringan yang rusak sembuh. Itu disebabkan karena nyeri akut dapat diprediksi waktu
penyembuhannya dan penyebabnya dapat diidentifikasi (Potter & Perry, 2010).
2.1.2
Jenis nyeri
a. Nyeri perifer :Nyeri ini ada tiga macam: (1) nyeri superfisial, yakni rasa nyeri
yang muncul akibat rangsangan pada kulit dan mukosa; (2) nyeri viseral, rasa
nyeri yang muncul akibat stimulasi pada reseptor nyeri di rongga abdomen,
kranium, thoraks; (3) nyeri alih, nyeri yang dirasakan pada daerah lain yang
jauh dari jaringan penyebab nyeri.
b. Nyeri sentral :Nyeri yang muncul akibat stimulasi di medula spinalis, batang
otak, dan talamus.
c. Nyeri psikogenik :Nyeri yang tidak diketahui penyebab fisiknya.Dengan kata
lain, nyeri ini timbul akibat pikiran si penderita sendiri. Sering kali, nyeri ini
muncul karena faktor psikologis, bukan fisiologis.
4
Universitas Sumatera Utara
2.1.3
Nyeri Akibat Tumor
Tidak semua klien dengan tumor dan kanker mengalami nyeri. Tetapi bagi
mereka merasakan nyeri, Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) yang
sebelumnya dikenal sebagai Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR)
melaporkan bahwa hampir 90% klien dapat mengontrol nyeri dalam arti sederhana.
Beberapa klien dengan penyakit tumor mengalami nyeri akut atau kronis. Nyeri
tersebut terkadang berisfat nosiseptif atau neuropatik. Nyeri tumor biasanya
disebabkan oleh berkembangnya tumor dan berhubungan dengan patologis, prosedur
invasive, toksin-toksin dari pengobatan, infeksi, dan keterbatasan secara fisik. Klien
merasakan nyeri di lokasi tempat dimana tumor, yang mengindikasikan adanya nyeri.
Kaji adanya laporan nyeri baru yang timbul pada klien saat nyeri terjadi. Hampir 7090% klien dengan tumor stadium lanjut mengalami nyeri. Enam puluh persen dari
mereka melaporkan adanya nyeri tingkat sedang hingga berat (Black & Hawks,
2014).
2.1.4
Nyeri yang bersifat Nosiseptif
Proses normal dari stimulus yang merusak jaringan-jaringan normal. Nyeri
nosiseptif dibagi 2 yaitu:
a. Nyeri somatik: berasal dari tulang, sendi, otot, kulit atau jaringan
penghubung. Biasanya kualitas nyeri ini ditunjukkan dari nyeri yang
dirasakan atau denyutan dan terlokalisasi dengan baik.
b. Nyeri viseral: timbul dari organ dalam, seperti sistem pencernaan dan
pancreas. Kategorinya mencakup dibawah ini:
1. Adanya tumor didalam organ yang menyebabkan nyeri dan cukup
terlokalisasi dengan baik.
2. Adanya penyumbatan pada rongga abdomen yang kosong yang
menyebabkan kram yang timbul sebentar tetapi sering dan kurang
terlokalisasi dengan jelas.
5
Universitas Sumatera Utara
2.2 PENGKAJIAN
Pengkajian nyeri yang faktual (terkini), lengkap dan akurat akan memudahkan
perawat di dalam menetapkan data dasar, menegakkan diagnose keperawatan yang
tepat, merencanakan terapi pengobatan yang cocok, dan memudahkan perawat dalam
mengevaluasi respon klien terhadap terapi yang di berikan.
Tindakan perawat yang perlu dilakukan dalam mengkaji pasien selama nyeri
akut adalah:
a. Mengkaji perasaan klien (respon psikologis yang muncul).
b. Menetapkan respon fisiologis klien terhadap nyeri dan lokasi nyeri.
c. Mengkaji tingkat keparahan dan kualitas nyeri.
Pengkajian selama episode nyeri akut sebaiknya tidak dilakukan saat klien
dalam keadaan waspada (perhatian penuh pada nyeri), sebaiknya perawat berusaha
untuk mengurangi kecemasan klien terlebih dahulu sebelum mencoba mengkaji
kuantitas persepsi klien terhadap nyeri.
2.2.1 Mengkaji Persepsi Nyeri
Menurut
Donovan
dan
Girton
(1984)
dalam
prasetyo
(2010),
mengidentifikasikan komponen-komponen tersebut, diantaranya:
2.2.2.1 Penentuan ada tidaknya nyeri
Dalam melakukan pengkajian terhadap nyeri, perawat harus mempercayai ketika
pasien melaporkan adanya nyeri, walaupun dalam observasi perawat tidak
menemukan adanya cedera atau luka.
2.2.2.2 Intensitas Nyeri
Individu dapat diminta untuk membuat tingkatan nyeri pada skala verbal (mis:
tidak nyeri, sedikit nyeri, nyeri hebat, atau sangat hebat).
6
Universitas Sumatera Utara
Gambar Skala Intensitas Nyeri Numerik (0-10)
Keterangan: 0 : Tidak ada nyeri
1-2-3 : Nyeri Ringan
8-9 : Nyeri Sangat
4-5 : Nyeri Sedang
10 : Nyeri paling hebat
Skala Numerik (Numerical Rating Scale, NRS) digunakan sebagai pengganti
alat pendeskripsi kata. Dalam hal ini pasien menilai nyeri dngan skala 0 sampai 10.
Angka 0 diartikan kondisi klien tidak merasakan nyeri, angka 10 mengindikasikan
nyeri paling berat yang dirasakan klien. Skala ini efektif digunakan untuk mengkaji
intensitas nyeri sebelum dan sesudah intervensi terapeutik (Smeltzer & Bare, 2001).
2.2.3 Karakteristik nyeri (Metode P, Q, R, S, T).
a. Faktor Pencetus (P:Provocate)
Perawat mengkaji tentang penyebab atau stimulus-stimulus nyeri pada klien,
dalam hal ini perawat juga dapat melakukan observasi bagian-bagian tubuh yang
mengalami cedera.
b. Kualitas (Q: Quality)
Kualitas nyeri merupakan seseuatu yang subjektif yang diungkapkan oleh
klien. Misal kalimat-kalimat: tajam, tumpul, berdenyut, berpindah-pindah, seperti
tertindih, perih, dan tertusuk.
c. Lokasi (R: Region)
7
Universitas Sumatera Utara
Untuk mengkaji lokasi nyeri maka perawat meminta klien untuk
menunjukkan semua bagian atau daerah yang dirasakan tidak nyaman oleh klien.
d. Keparahan (S: Severe)
Tingkat keparahan pasien tentang nyeri merupakan karakteristik yang paling
subjektif. Pada pengkajian ini klien diminta untuk menggambarkan nyeri yang ia
rasakan sebagai nyeri ringan, nyeri sedang atau berat.
e. Durasi (T : Time)
Perawat menanyakan pada pasien untuk menentukan awitan, durasi, dan
rangkaian nyeri. Perawat dapat menanyakan: “Kapan nyeri mulai dirasakan?, Sudah
berapa lama nyeri yang dirasakan?, Apakah nyeri yang dirasakan terjadi pada waktu
yang sama setiap hari?, Seberapasering nyeri kambuh?, atau dengan kata-kata lain
yang semakna.
2.2.4 Respon-respon nyeri
a. Respon Fisiologis.
Pada saat impuls nyeri naik ke medulla spinalis menuju ke batang otak dan
thalamus, system saraf otonom menjadi terstimulasi sebagai bagian dari respon stres.
Stimulasi pada cabang simpatis pada system saraf otonom menghasilkan respon
fisiologis. Apabila nyeri berlangsung terus menerus, berat, dalam dan melibatkan
organ-organ visceral (misal: infark, miokard, kolik akibat kandung empedu, atau batu
ginjal) maka sistem saraf simpatis menghasilkan suatu aksi.
Beberapa respon fisiologis terhadap nyeri yaitu:
1) Stimulasi Simpatik: (nyeri ringan, moderat, dan superficial).
-
Dilatasi saluran bronkhial dan peningkatan respirasi rate.
-
Peningkatan heart rate.
-
Peningkatan nilai gula darah.
-
Diaphoresis.
8
Universitas Sumatera Utara
-
Peningkatan kekuatan otot.
-
Dilatasi pupil.
-
Penurunan motilitas GI.
2) Stimulus Parasimpatik (nyeri berat dan dalam)
-
Muka pucat.
-
Otot mengeras.
-
Penurunan HR dan BP.
-
Nafas cepat dan irregular.
-
Nausea dan vomitus.
-
Kelelahan dan keletihan.
b. Respon Perilaku.
Respon perilaku terhadap nyeri yang biasa ditunjukkan oleh pasien antara
lain: merubah posisi tubuh, mengusap bagian yang sakit, menopang bagian nyeri
yang
sakit,
menggeretakkan
gigi,
menunjukkan
ekspresi
wajah
meringis,
mengerutkan alis, ekspresi verbal menangis, mengerang, mengaduh, menjerit,
meraung.
c. Respon Afektif.
Respon ini diperhatikan oleh seorang perawat di dalam melakukan pengkajian
terhadap pasien dengan gangguan rasa nyeri.
d. Pengaruh Nyeri Terhadap Kehidupan Klien.
Pengkajian pada perubahan aktivitas ini bertujuan untuk mengetahui sejauh
mana kemampuan klien dalam berpartisipasi terhadap kegiatan-kegiatan sehari-hari,
sehingga perawat juga mengetahui sejauh mana dia dapat membantu dalam program
aktivitas pasien.Perubahan-perubahan yang dikaji: perubaha pola tidur, pengaruh
nyeri pada aktivitas, serta perubahan pola interaksi pada orang lain.
e. Persepsi Klien Tentang Nyeri.
9
Universitas Sumatera Utara
Perawat mengkaji persepsi klien terhadap nyeri yang ia alami dengan proses
penyakit atau hal lain dalam diri dan lingkungan.
f. Mekanisme Adaptasi Klien Terhadap Nyeri.
Perawat mengkaji cara-cara apa saja yang bisa klien gunakan untuk
menurunkan nyeri yang klien alami.
2.3 Analisa Data
2.3.1 Data Subjektif adalah klien mengungkapkan secara verbal atau melaporkan
nyeri dengan isyarat. Misalnya: wajah meringis.
2.3.2 Data Objektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh
menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, raba) selama pemeriksaan fisik.
Misalnya: posisi untuk menghindari nyeri, perubahan selera makan, perilaku menjaga
atau sikap melindungi nyeri, perubahan frekuensi pernafasan, perubahan tekanan
darah, perilaku ekspresif (misalnya: gelisah, merintih, menangis, peka terhadap
rangsangan dan menghela nafas panjang).
2.4 Rumusan Masalah
Perumusan masalah keperawatan didasarkan pada identifikasi kebutuhan
klien. Diagnosa keperawatan berfokus pada mendefinisikan kebutuhan dasar
keperawatan dari klien. Untuk mengidentifikasi kebutuhuan klien, perawat harus
lebih dulu menentukan apa masalah kesehatan klien dan apakah masalah tersebut
potensial atau aktual (Potter & Perry, 2005).
Menurut North American Nursing Diagnosis Association (NANDA, 2012),
nyeri akut didefinisikan sebagai suatu pengalaman sensori dan emosional yang tidak
menyenangkan dan muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau
digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa ( International Association for the
Study of Pain), awitan yang tiba-tiba atau lambat dengan intesitas dari ringan hingga
10
Universitas Sumatera Utara
berat dengan akhir yang dapat mengantisipasi atau diprediksi dan berlangsung
PENGELOLAAN KASUS
2.1 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Rasa
Nyaman( Nyeri)
2.1.1 Pengertian Nyeri
Nyeri akut disebabkan oleh aktivitasi nosiseptor, biasanya berlangsung dalam
waktu singkat (kurang dari 6 bulan), dan memiliki onset yang tiba-tiba, seperti nyeri
insisi setelah operasi.Nyeri jenis ini juga dianggap memiliki durasi yang terbatas dan
bisa diduga, seperti nyeri pascaoperasi, yang biasanya menghilang ketika luka
sembuh. Klien menggunakan kata-kata seperi “tajam”, “tertusuk”, dan tertembak
untuk mendeskripsikan nyeri akut (Black & Hawks, 2014).
Nyeri akut bersifat melindungi, memiliki penyebab yang dapat diidentifikasi,
berdurasi pendek, dan memiliki sendikit kerusakan jaringan serta respons emosional.
Pada akhirnya, nyeri akut akan ditangani dengan atau tanpa pengobatan setelah
jaringan yang rusak sembuh. Itu disebabkan karena nyeri akut dapat diprediksi waktu
penyembuhannya dan penyebabnya dapat diidentifikasi (Potter & Perry, 2010).
2.1.2
Jenis nyeri
a. Nyeri perifer :Nyeri ini ada tiga macam: (1) nyeri superfisial, yakni rasa nyeri
yang muncul akibat rangsangan pada kulit dan mukosa; (2) nyeri viseral, rasa
nyeri yang muncul akibat stimulasi pada reseptor nyeri di rongga abdomen,
kranium, thoraks; (3) nyeri alih, nyeri yang dirasakan pada daerah lain yang
jauh dari jaringan penyebab nyeri.
b. Nyeri sentral :Nyeri yang muncul akibat stimulasi di medula spinalis, batang
otak, dan talamus.
c. Nyeri psikogenik :Nyeri yang tidak diketahui penyebab fisiknya.Dengan kata
lain, nyeri ini timbul akibat pikiran si penderita sendiri. Sering kali, nyeri ini
muncul karena faktor psikologis, bukan fisiologis.
4
Universitas Sumatera Utara
2.1.3
Nyeri Akibat Tumor
Tidak semua klien dengan tumor dan kanker mengalami nyeri. Tetapi bagi
mereka merasakan nyeri, Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) yang
sebelumnya dikenal sebagai Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR)
melaporkan bahwa hampir 90% klien dapat mengontrol nyeri dalam arti sederhana.
Beberapa klien dengan penyakit tumor mengalami nyeri akut atau kronis. Nyeri
tersebut terkadang berisfat nosiseptif atau neuropatik. Nyeri tumor biasanya
disebabkan oleh berkembangnya tumor dan berhubungan dengan patologis, prosedur
invasive, toksin-toksin dari pengobatan, infeksi, dan keterbatasan secara fisik. Klien
merasakan nyeri di lokasi tempat dimana tumor, yang mengindikasikan adanya nyeri.
Kaji adanya laporan nyeri baru yang timbul pada klien saat nyeri terjadi. Hampir 7090% klien dengan tumor stadium lanjut mengalami nyeri. Enam puluh persen dari
mereka melaporkan adanya nyeri tingkat sedang hingga berat (Black & Hawks,
2014).
2.1.4
Nyeri yang bersifat Nosiseptif
Proses normal dari stimulus yang merusak jaringan-jaringan normal. Nyeri
nosiseptif dibagi 2 yaitu:
a. Nyeri somatik: berasal dari tulang, sendi, otot, kulit atau jaringan
penghubung. Biasanya kualitas nyeri ini ditunjukkan dari nyeri yang
dirasakan atau denyutan dan terlokalisasi dengan baik.
b. Nyeri viseral: timbul dari organ dalam, seperti sistem pencernaan dan
pancreas. Kategorinya mencakup dibawah ini:
1. Adanya tumor didalam organ yang menyebabkan nyeri dan cukup
terlokalisasi dengan baik.
2. Adanya penyumbatan pada rongga abdomen yang kosong yang
menyebabkan kram yang timbul sebentar tetapi sering dan kurang
terlokalisasi dengan jelas.
5
Universitas Sumatera Utara
2.2 PENGKAJIAN
Pengkajian nyeri yang faktual (terkini), lengkap dan akurat akan memudahkan
perawat di dalam menetapkan data dasar, menegakkan diagnose keperawatan yang
tepat, merencanakan terapi pengobatan yang cocok, dan memudahkan perawat dalam
mengevaluasi respon klien terhadap terapi yang di berikan.
Tindakan perawat yang perlu dilakukan dalam mengkaji pasien selama nyeri
akut adalah:
a. Mengkaji perasaan klien (respon psikologis yang muncul).
b. Menetapkan respon fisiologis klien terhadap nyeri dan lokasi nyeri.
c. Mengkaji tingkat keparahan dan kualitas nyeri.
Pengkajian selama episode nyeri akut sebaiknya tidak dilakukan saat klien
dalam keadaan waspada (perhatian penuh pada nyeri), sebaiknya perawat berusaha
untuk mengurangi kecemasan klien terlebih dahulu sebelum mencoba mengkaji
kuantitas persepsi klien terhadap nyeri.
2.2.1 Mengkaji Persepsi Nyeri
Menurut
Donovan
dan
Girton
(1984)
dalam
prasetyo
(2010),
mengidentifikasikan komponen-komponen tersebut, diantaranya:
2.2.2.1 Penentuan ada tidaknya nyeri
Dalam melakukan pengkajian terhadap nyeri, perawat harus mempercayai ketika
pasien melaporkan adanya nyeri, walaupun dalam observasi perawat tidak
menemukan adanya cedera atau luka.
2.2.2.2 Intensitas Nyeri
Individu dapat diminta untuk membuat tingkatan nyeri pada skala verbal (mis:
tidak nyeri, sedikit nyeri, nyeri hebat, atau sangat hebat).
6
Universitas Sumatera Utara
Gambar Skala Intensitas Nyeri Numerik (0-10)
Keterangan: 0 : Tidak ada nyeri
1-2-3 : Nyeri Ringan
8-9 : Nyeri Sangat
4-5 : Nyeri Sedang
10 : Nyeri paling hebat
Skala Numerik (Numerical Rating Scale, NRS) digunakan sebagai pengganti
alat pendeskripsi kata. Dalam hal ini pasien menilai nyeri dngan skala 0 sampai 10.
Angka 0 diartikan kondisi klien tidak merasakan nyeri, angka 10 mengindikasikan
nyeri paling berat yang dirasakan klien. Skala ini efektif digunakan untuk mengkaji
intensitas nyeri sebelum dan sesudah intervensi terapeutik (Smeltzer & Bare, 2001).
2.2.3 Karakteristik nyeri (Metode P, Q, R, S, T).
a. Faktor Pencetus (P:Provocate)
Perawat mengkaji tentang penyebab atau stimulus-stimulus nyeri pada klien,
dalam hal ini perawat juga dapat melakukan observasi bagian-bagian tubuh yang
mengalami cedera.
b. Kualitas (Q: Quality)
Kualitas nyeri merupakan seseuatu yang subjektif yang diungkapkan oleh
klien. Misal kalimat-kalimat: tajam, tumpul, berdenyut, berpindah-pindah, seperti
tertindih, perih, dan tertusuk.
c. Lokasi (R: Region)
7
Universitas Sumatera Utara
Untuk mengkaji lokasi nyeri maka perawat meminta klien untuk
menunjukkan semua bagian atau daerah yang dirasakan tidak nyaman oleh klien.
d. Keparahan (S: Severe)
Tingkat keparahan pasien tentang nyeri merupakan karakteristik yang paling
subjektif. Pada pengkajian ini klien diminta untuk menggambarkan nyeri yang ia
rasakan sebagai nyeri ringan, nyeri sedang atau berat.
e. Durasi (T : Time)
Perawat menanyakan pada pasien untuk menentukan awitan, durasi, dan
rangkaian nyeri. Perawat dapat menanyakan: “Kapan nyeri mulai dirasakan?, Sudah
berapa lama nyeri yang dirasakan?, Apakah nyeri yang dirasakan terjadi pada waktu
yang sama setiap hari?, Seberapasering nyeri kambuh?, atau dengan kata-kata lain
yang semakna.
2.2.4 Respon-respon nyeri
a. Respon Fisiologis.
Pada saat impuls nyeri naik ke medulla spinalis menuju ke batang otak dan
thalamus, system saraf otonom menjadi terstimulasi sebagai bagian dari respon stres.
Stimulasi pada cabang simpatis pada system saraf otonom menghasilkan respon
fisiologis. Apabila nyeri berlangsung terus menerus, berat, dalam dan melibatkan
organ-organ visceral (misal: infark, miokard, kolik akibat kandung empedu, atau batu
ginjal) maka sistem saraf simpatis menghasilkan suatu aksi.
Beberapa respon fisiologis terhadap nyeri yaitu:
1) Stimulasi Simpatik: (nyeri ringan, moderat, dan superficial).
-
Dilatasi saluran bronkhial dan peningkatan respirasi rate.
-
Peningkatan heart rate.
-
Peningkatan nilai gula darah.
-
Diaphoresis.
8
Universitas Sumatera Utara
-
Peningkatan kekuatan otot.
-
Dilatasi pupil.
-
Penurunan motilitas GI.
2) Stimulus Parasimpatik (nyeri berat dan dalam)
-
Muka pucat.
-
Otot mengeras.
-
Penurunan HR dan BP.
-
Nafas cepat dan irregular.
-
Nausea dan vomitus.
-
Kelelahan dan keletihan.
b. Respon Perilaku.
Respon perilaku terhadap nyeri yang biasa ditunjukkan oleh pasien antara
lain: merubah posisi tubuh, mengusap bagian yang sakit, menopang bagian nyeri
yang
sakit,
menggeretakkan
gigi,
menunjukkan
ekspresi
wajah
meringis,
mengerutkan alis, ekspresi verbal menangis, mengerang, mengaduh, menjerit,
meraung.
c. Respon Afektif.
Respon ini diperhatikan oleh seorang perawat di dalam melakukan pengkajian
terhadap pasien dengan gangguan rasa nyeri.
d. Pengaruh Nyeri Terhadap Kehidupan Klien.
Pengkajian pada perubahan aktivitas ini bertujuan untuk mengetahui sejauh
mana kemampuan klien dalam berpartisipasi terhadap kegiatan-kegiatan sehari-hari,
sehingga perawat juga mengetahui sejauh mana dia dapat membantu dalam program
aktivitas pasien.Perubahan-perubahan yang dikaji: perubaha pola tidur, pengaruh
nyeri pada aktivitas, serta perubahan pola interaksi pada orang lain.
e. Persepsi Klien Tentang Nyeri.
9
Universitas Sumatera Utara
Perawat mengkaji persepsi klien terhadap nyeri yang ia alami dengan proses
penyakit atau hal lain dalam diri dan lingkungan.
f. Mekanisme Adaptasi Klien Terhadap Nyeri.
Perawat mengkaji cara-cara apa saja yang bisa klien gunakan untuk
menurunkan nyeri yang klien alami.
2.3 Analisa Data
2.3.1 Data Subjektif adalah klien mengungkapkan secara verbal atau melaporkan
nyeri dengan isyarat. Misalnya: wajah meringis.
2.3.2 Data Objektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh
menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, raba) selama pemeriksaan fisik.
Misalnya: posisi untuk menghindari nyeri, perubahan selera makan, perilaku menjaga
atau sikap melindungi nyeri, perubahan frekuensi pernafasan, perubahan tekanan
darah, perilaku ekspresif (misalnya: gelisah, merintih, menangis, peka terhadap
rangsangan dan menghela nafas panjang).
2.4 Rumusan Masalah
Perumusan masalah keperawatan didasarkan pada identifikasi kebutuhan
klien. Diagnosa keperawatan berfokus pada mendefinisikan kebutuhan dasar
keperawatan dari klien. Untuk mengidentifikasi kebutuhuan klien, perawat harus
lebih dulu menentukan apa masalah kesehatan klien dan apakah masalah tersebut
potensial atau aktual (Potter & Perry, 2005).
Menurut North American Nursing Diagnosis Association (NANDA, 2012),
nyeri akut didefinisikan sebagai suatu pengalaman sensori dan emosional yang tidak
menyenangkan dan muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau
digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa ( International Association for the
Study of Pain), awitan yang tiba-tiba atau lambat dengan intesitas dari ringan hingga
10
Universitas Sumatera Utara
berat dengan akhir yang dapat mengantisipasi atau diprediksi dan berlangsung