Asuhan Keperawatan Pada Tn. E Dengan Kebutuhan Dasar Rasa Aman dan Nyaman ; Nyeri Akut pada Post Operasi colostomy di RSUD.dr. Pirngadi Medan

Asuhan Keperawatan Pada Tn. E dengan Prioritas Masalah

Kebutuhan Dasar Dengan Gangguan Rasa Aman dan Nyaman ;

Nyeri Akut pada Kasus Post Operasi Colostomy

di RSUD. dr. Pirngadi Medan

Karya Tulis Ilmiah (KTI)

Disusun dalam Rangka Menyelesaikan

Program Studi DIII Keperawatan

Oleh

Vovy Permata Sari

112500071

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

2014

Lembar Pengesahan

KARYA TULIS ILMIAH

Asuhan Keperawatan pada Tn. E dengan

Gangguan Kebutuhan Dasar Rasa Aman dan Nyaman ; Nyeri Akut pada Post Operasi Colostomy

Di RSUD. dr. Pirngadi Medan

KATA PENGANTAR

“Bismillahhirrohmannirohim”

Sembah sujud syukur kehadirat Allah SWT, karena dengan hanya izinnya dan ridhonya sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah (KTI) ini dengan judul “Asuhan Keperawatan Pada Tn. E Dengan Kebutuhan Dasar Rasa Aman dan Nyaman ; Nyeri Akut pada Post Operasi colostomy di RSUD.dr. Pirngadi Medan.

Dalam penulisan makalah ini penulis menyadari bahwasany amakalah ini jauh dari kesempurnaan.Untuk itu penulis sangat mengharapkan kritik dan saran dari semua pihak demi kesempurnaan Karya Tulis Ilmiah ini.

Adapun maksud dan tujuan pembuatan Karya Tulis Ilmiah ini adalah untuk memenuhi salah satu syarat untuk menyelesaikan Program Diploma III Keperawatan di FakultasKeperarwatan USU.

Penulis menyadari bahwa Karya Tulis Ilmiah ini masih jauh dari kesempurnaan, baik isi dan makna maupun tata bahasa tata cara penulisan oleh karena itu penulis sangat mengharapkan kritik dan saran dari semua pihak yang sifatnya membangun demi kesempurnaan Karya Tulis Ilmiah ini.

Pada kesempatan ini izinkanlah penulis menyampaikan ucapan terima kasih kepada Ibu Nur Afi Darti, S.Kp, M.Kep selaku dosen pembimbing dalam pembuatan Karya Tulis Ilmiah ini dimana beliau telah meluangkan waktunya dan kesempatanya untuk membimbing, mengarahkan dan memberikan masukan kepada penulis dalam menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.

Dalam penulisan Karya Tulis Ilmiah ini penulis banyak mendapatkan bimbingan dari berbagai pihak, untuk itu penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada:

1. Bapak dr. Dedi Ardinata, M.Kes selaku Dekan Fakultas Keperawatan. 2. Ibu Erniyati, S.Kp, MNS selaku Pembantu Dekan I.

3. Ibu Evi Karota Bukit, S.Kp, M.Kep selaku Pembantu Dekan II

4. Bapak Ikhsannudin A Harahap, S.Kp, MNS selaku Pembantu Dekan III

5. Ibu Nur Afi Darti, S.Kp, M.Kep selaku ketua Prodi DIII Keperawatan Fakultas Keperawatan USU.

Dalam kesempatan ini juga, penulis secara khusus ingin memberikan penghargaan yang sebesar-besarnya beserta ucapan rasa terima kasih yang setulus-tulusnya kepada :

1. Terutama sekali sembah sujud ananda serta ucapan terima kasih yang sangat mendalam ananda persembahkan kepada kedua orang tua yang telah mendidik dan membesarkan ananda dengan penuh kesabaran dan kasih sayang dan juga do’a yang tak pernah henti-hentinya serta dukungan baik moril maupun materil serta do’a tulusnya sehingga ananda sukses dalam menempuh perkuliahan ini, ananda berjanji tidak akan menyia-nyiakan pengorbanan ayahanda dan ibunda. Semoga ALLAH SWT selalu memudahkan rezeki, dan selalu melindungi ayah bundaku, Amiiin.

2. Kepada Adiksaya Nia Riski Termiara dan Tri Puthri Maharani serta keluargayang terus memberikan motivasi bagiku dan memberikan bantuan baik secara materil maupun moril, sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini. 3. Serta teman-teman: Nurhayani safitri, Herti Sigalingging, Elita Sidabutar, Marina

Safitri, Fitria Sawitri, Sarah Linda Ginting, Ade Irawati, Elisa Putri, dan teman-teman C1 yang telah banyak membantu dalam menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.

4. Seluruh rekan-rekan mahasiswa/i DIII keperawatanFakultasKeperawatan USU. Semoga Allah SWT senantiasa melimpahkan rahmat dan karunianya kepada kita semua dan semoga karya tulis ilmiah ini berguna dan bermanfaat khususnya bagi penulis dan umumnya bagi kita semua. Amin

Medan, 19juni 2014 Penulis

DAFTAR ISI

LembarPengesahan ... i

Kata Pengantar ... ii

Daftar Isi ... iv

Bab I Pendahuluan 1.1LatarBelakang ... 1

1.2Tujuan ... 3

1.3Manfaat ... 3

Bab II PengelolaanKasus 2.1 KonsepDasarNyeri ... 4

2.2 KonsepDasarAsuhanKeperawatandenganMasalah KebutuhanDasarNyeri ... 11

2.2.1 Pengkajian ... 11

2.2.2 Analisa Data ... 13

2.2.3 RumusanMasalah ... 14

2.2.4 Perencanaan... 14

2.3 AsuhanKeperawatanKasus ... 15

2.3.1 Pengkajian ... 15

2.3.2 Analisa Data ... 18

2.3.3 RumusanMasalah ... 19

2.3.4 Perencanaan... 20

2.3.5 Implementasi ... 22

2.3.6 Evaluasi ... 23

Bab III Kesimpulan dan Saran 3.1 Kesimpulan ... 27

3.2 Saran ... 27

DaftarPustaka ... Lampiran

BAB I PENDAHULUAN

1.1Latar Belakang

Setiap individu membutuhkan rasa nyaman. Kebutuhan rasa nyaman ini dipersepsikan berbeda pada tiap orang. Nyeri adalah suatu fenomena yang sering dijumpai oleh petugas kesehatan terutama perawat. International Association for the Study of Pain, IASP (2011) mendefenisikan nyeri sebagai suatu pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial atau yang dirasakan dalam kejadian-kejadian dimana terjadi kerusakan (IASP, 1979 dikutip dari Potter & Perry, 2005).

Pada peninjauan selanjutnya nyeri harus dimengerti sebagai pengertian yang mewakili rasa majemuk, yaitu kombinasi segala komponen rasa protopatik (kepekaan terhadap rangsangan sakit dan suhu yang daya pembedanya rendah atau kurang). Seorang perawat yang menduga nyeri pada klien yang menyangkal nyeri harus menggali bersama klien terhadap dugaan nyeri, seperti pernyataan bahwa gangguan atau prosedur biasanya menimbulkan nyeri, atau bahwa klien meringis saat bergerak atau menghindari gerakan (Muttaqin, 2011).

Salah satu penyakit yang menimbulkan nyeri adalah Karsinoma kolorectal / kanker colon/ usus besar. Karsinoma kolorectal yaitu tumbuhnya sel kanker yang ganas di dalam permukaan usus besar atau rectum. Kanker colon suatu pertumbuhan sel yang bersifat ganas yang tumbuh pada colon dan menginvasi jaringan sekitarnya.Faktor genetik kadang berperan walaupun jarang. Kekurangan serat dan sayur hijau serta kelebihan lemak hewani dalam diet merupakan faktor resiko Karsinoma kolorectal (Haryono, 2012).

Menurut WHO (2009), terdapat lebih dari 940.000 kasus berupa pada kondisi kanker kolorektal dan sekitar 50.000 kematian dihubungkan dengan kondisi kanker kolorectal. Di RSUD dr. Pirngadi Medan dari 34 kasus pendarahan per anus yang dilakukan melaui pemeriksaan colonoscopy, 32 persen terdeteksi mengidap kanker kolorektal. Sementara di RSCM beberapa tahun lalu ditemukan 224 kasus kanker. Bahkan pada tahun 2001, persentasenya meninggkat menjadi 50 persen (Muttaqin, 2001; Winarto, 2007).

Colostomy adalah membuat ostomi atau stoma di kolon. Dibentuk bila usus tersumbat oleh tumor, sebagai pengeluaran feses permanen bila kolon bagian distal dan rektum diangkat/dibuang. Colostomy diberikan nama berdasarkan: assending colostomy, transversecolostomy, desending coloctomy, dan sigmoid colostomy. Colostomy sigmoid sering permanen, sebagian dilakukan untuk kanker rectum. Biasanya dilakukan selama pemotongan abdomino perineal. Prosedur ini meliputi pengangkatan kolon sigmoid, rectum dananusmelalui insisi perinealdan abdominal. Saluran anal ditutup dan stoma dibentuk dari kolon sigmoid proximal, stoma berlokasi dibagian bawah kiri abdomen (Harahap, 2006).

Nyeri dapat digambarkan sebagai sesuatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan. Kapasitas jaringan untuk menimbulkan nyeri apabila jaringan tersebut mendapat rangsangan yang menganggu bergantung pada keberadaan nosiseptor. Nosiseptor adalah saraf aferen primer untuk menerima dan menyalurkan rangsangan nyeri. Ujung-ujung saraf nosiseptor berfungsi sebagai reseptor yang peka terhadap rangsangan mekanis, suhu, listrik, atau kimiawi yang menimbulkan nyeri. Berdasarkan durasinya nyeri dapat diklasifikasikan sebagai akut dan kronik (Wilson, 2005).

Nyeri akut adalah pengalaman sensori serta emosi yang tidak menyenangkan dan meningkat akibat adanya kerusakan jaringan yang aktual, potensial, digambarkan dalam istilah seperti kerusakan, awitan yang tiba-tiba atau perlahan dari intensitas ringan sampai berat dengan akhir yang dapat diantisipasi dan durasinya kurang dari 6 bulan sedangkan nyeri kronis durasinya lebih dari 6 bulan (Potter & Perry, 2005).

Prototipe untuk nyeri akut adalah nyeri untuk pasca operasi. Kualitas, intensitas, dan durasi nyeri berkaitan dengan sifat prosedur bedah. Setiap trauma bedah, menyebabkan kerusakan jaringan. Zat-zat yang menimbulkan nyeri yang dibebaskan kedalam menyebabkan nyeri paska operasi yang lebih besar karena adanya gerakan nafas atau spasme otot. Nyeri insisi umunya terasa tajam dan terlokalisasi dengan jelas karena kulit dan jaringan subkutis memiliki banyak noisiseptor (Wilson, 2005).

Berdasarkan hasil pengkajian saat melakukan praktek keperawatan pada tanggal 3 Juni 2014 di rumah sakit RSUD dr. Pirngadi Medan, sebagian besar pasien dengan post insisi operasi colostomy mengakibatkan munculnya masalah nyeri, peneliti menjumpain Tn. E dengan post operasi colostomy hari ke-III dengan keluhan nyeri didukung oleh data subyektif pasien mengatakan nyeri perut bagian kiri bawah setelah dioperasi, nyeri

panas dan seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 8 (0-10), nyeri bertambah saat merubah posisi dan pasien tampak lemah dan meringis kesakitan.

Berdasarkan latar belakang tersebut, penulis tertarik melakukan pengelolahan kasus keperawatan dalam bentuk Karya Tulis Ilmiah dengan judul ”Asuhan Keperawatan pada Tn. E dengan prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Gangguan Rasa Aman Nyaman; Nyeri Akut pada Post Operasi Colostomy di RSUD. dr. Pirngadi Medan”.

1.2Tujuan

Untuk menyelesaikan program DIII Keperawatan.

1.3Manfaat

a. Bagi Praktik Keperawatan

Untuk menambah pengetahuan dan pengalaman dalam membuat asuhan keperawatan yang sistematis dan sesuai dengan konsep keperawatan.

b. Bagi Pendidikan Keperawatan

Hasil Karya Tulis Ilmiah yang diperoleh dapat dijadikan konstribusi bagi peningkatan pendidikan keperawatan dan pengembangan ilmu keperawatan. c. Bagi Kebutuhan Klien

Hasil asuhan keperawatan ini dapat digunakan untuk mengetahui cara memenuhi kebutuhan dasar klien khususnya kebutuhan aman nyaman

BAB II

PENGELOLAAN KASUS

2.1

Konsep Dasar Nyeri 2.1.1 Defenisi

Secara umum nyeri adalah suatu rasa yang tidak nyaman, baik ringan maupun berat. Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan eksistensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri, 2007).

Asosiasi Internasional untuk Penelitian Nyeri (International Association for the Study of Pain, IASP) mendefenisikan nyeri sebagai suatu “sensori subjektif dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan berkaitan dengan kerusakan jaringan yang aktual atau potensi atau yang dirasakan dalam kejadian-kejadian di mana terjadi kerusakan” (IASP, 1979 dikutip dari Potter & Perry).

Menurut Engel (1970) menyatakan nyeri sebagai suatu dasar sensasi ketidaknyamanan yang berhubungan dengan tubuh dimanifestasikan sebagai penderitaan yang diakibatkan oleh persepsi jiwa yang nyata, ancaman atau fantasi luka.

Nyeri adalah apa yang dikatakan oleh orang yang mengalami nyeri dan bila yang mengalaminya mengatakan bahwa rasa itu ada. Definisi ini tidak berarti bahwa anak harus mengatakan bila sakit. Nyeri dapat diekspresikan melalui menangis, pengutaraan, atau isyarat perilaku (Mc Caffrey & Beebe, 1989 dikutip dari Betz & Sowden, 2002).

Rasa nyeri dapat disebabkan oleh terjadinya kerusakan saraf sensorik atau juga diawali rangsangan aktivitas set T ke korteks serebri dan menimbulkan persepsi nyeri. Jadi, nyeri sesungguhnya adalah respon tubuh yang disebabkan adanya salah satu atau beberapa rangsang yang mengenai bagian tubuh.

Beberapa pendapat para ahli mengenai pengertian nyeri: a. Menurut Mc.Coffery (1979)

Nyeri adalah suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang yang keberadaannya diketahui hanya jika orang tersebut mengalaminya.

Nyeri merupakan suatu perasaan menderita secara fisik dan mental atau perasaan yang bisa menimbulkan ketegangan.

c. Arthur C. Curton (1983)

Nyeri merupakan suatu mekanisme produksi bagi tubuh, timbul ketika jaringan sedang dirusak, dan menyebabkan individu tersebut bereaksi untuk menghilangkan rangsangan nyeri.

d. Scrumum

Nyeri merupakan suatu keadaan yang tidak menyenangkan akibat terjadinya rangsangan fisik maupun dari serabut saraf dalam tubuh ke otak dan diikuti reaksi fisik, fisiologi, dan emosional.

2.1.2 Fisiologi Nyeri

Menurut Torrance & Serginson (1997), ada tiga jenis sel saraf dalam proses penghantaran nyeri yaitu sel syaraf aferen atau neuron sensori, serabut konektor atau interneuron dan sel saraf eferen atau neuron motorik. Sel-sel syaraf ini mempunyai reseptor pada ujungnya yang menyebabkan impuls nyeri dihantarkan ke sum-sum tulang belakang dan otak. Reseptor-reseptor ini sangat khusus dan memulai impuls yang merespon perubahan fisik dan kimia tubuh. Reseptor-reseptor yang berespon terhadap stimulus nyeri disebut nosiseptor.

Stimulus pada jaringan akan merangsang nosiseptor melepaskan zat-zat kimia, yang terdiri dari prostaglandin, histamin, bradikinin, leukotrien, substansi p, dan enzim proteolitik. Zat-zat kimia ini akan mensensitasi ujung syaraf dan menyampaikan impuls ke otak (Torrance & Serginson, 1997).

Menurut Smeltzer & Bare (2002) kornu dorsalis dari medula spinalis dapat dianggap sebagai tempat memproses sensori. Serabut perifer berakhir disini dan serabut traktus sensori asenden berawal disini. Juga terdapat interkoneksi antara sistem neural desenden dan traktus sensori asenden. Traktus asenden berakhir pada otak bagian bawah dan bagian tengah dan impuls-impuls dipancarkan ke korteks serebri.

Agar nyeri dapat diserap secara sadar, neuron pada sistem asenden harus diaktifkan. Aktivasi terjadi sebagai akibat input dari reseptor nyeri yang terletak dalam kulit dan organ internal. Terdapat interkoneksi neuron dalam kornu dorsalis yang ketika diaktifkan, menghambat atau memutuskan taransmisi informasi yang

menyakitkan atau yang menstimulasi nyeri dalam jaras asenden. Seringkali area ini disebut “gerbang” (Gating Mechanism). Mekanisme pintu gerbang ini dapat memodifikasi dan merubah sensasi nyeri yang datang sebelum sampai di korteks serebri dan menimbulkan persepsi nyeri. Kecendrungan alamiah gerbang adalah membiarkan semua input yang menyakitkan dari perifer untuk mengaktifkan nyeri. Namun demikian, jika kecendrungan ini berlalu tanpa perlawanan, akibatnya sistem yang ada akan menutup gerbang. Stimulasi dari neuron inhibitor sistem asenden menutup gerbang untuk input nyeri dan mencegah transmisi sensasi nyeri (Smeltzer & Bare, 2002).

2.1.3 Klasifikasi Nyeri

Menurut Taylor (1993) nyeri ini bersifat dalam, tumpul, diikuti berbagai macam gangguan, terjadi lambat dan meningkat secara perlahan setelahnya, dimulai setelah detik pertama dan meningkat perlahan sampai beberapa detik atau menit. Nyeri ini berhubungan dengan kerusakan jaringan, ini bersifat terus-menerus atau intermitten.

1. Berdasarkan lokasinya a. Cutaneus/ superficial

Nyeri berlangsung sebentar dan terlokalisasi. Nyeri biasanya terasa sebagai sensasi yang tajam seperti nyeri yang mengenai kulit/ jaringan subkutan. Contoh: terkena ujung pisau, jarum suntik atau gunting.

b. Nyeri alih/ referred

Nyeri terasa di bagian tubuh yang terpisah dari sumber nyeri dan dapat terasa dengan berbagai karakteristik. Merupakan fenomena umum dalam nyeri karena banyak organ tidak memiliki reseptor nyeri. Jalan masuk neuron sensori dari organ yang terkena ke dalam segmen medulla spinalis sebagai neuron dari tempat asal nyeridirasakan.

Contoh: Infark miokard, yang menyebabkan nyeri alih ke rahang, lengan kiri dan bahu kiri.

Nyeri bersifat difus dan dapat menyebar ke beberapa arah. Nyeri berlangsung lebih lama dan nyeri dapat terasa tajam, tumpul, atau unik tergantung organ yang terlibat.

Contoh: Sensasi pukul mis. Angina pektoris, dan sensasi terbakar mis. Ulkus lambung(Potter & Perry, 2005).

2. Berdasarkan penyebab: a. Fisik

Nyeri yang bisa terjadi karena stimulus fisik. Contoh : fraktur femur.

b. Psycogenetic

Nyeri yang terjadi karena sebab yang kurang jelas/susah diindentifikasi, bersumber dari emosi/psikis dan biasanya tidak disadari

Contoh: orang yang marah-marah, tiba-tiba merasa nyeri pada dadanya. Biasanya nyeri terjadi perpaduan dua sebab tersebut.

3. Berdasarkan lama/ durasinya

Nyeri dikelompokkan sebagai nyeri akut dan nyeri kronis: a. Nyeri akut

Nyeri akut biasanya datang tiba-tiba, umumnya berkaitan dengan cidera spesifik, jika kerusakan tidak lama terjadi dan tidak ada penyakit sistemik, nyeri akut biasanya menurun sejalan dengan penyembuhan. Nyeri akut didefinisikan sebagai nyeri yang berlangsung beberapa detik hingga enam bulan (Brunner & Suddarth, 1996).

Nyeri akut secara serius mengancam proses serius mengancam proses penyembuhan klien, harus menjadi prioritas perawatan. Misalnya, nyeri pasca operasi yang akut menghambat kemampuan klien untuk terlibat aktif dan meningkatkan risiko komplikasi akibat imobilisasi. Kemajuan fisik atau psikologis tidak dapat terjadi selama nyeri akut masih dirasakan karena klien memfokuskan semua perhatiannya pada upaya untuk mengatasi nyeri (Potter & Perry, 2005).

b. Nyeri kronik

Nyeri kronik adalah nyeri konstan atau intermiten yang menetap sepanjang satu periode waktu. Nyeri kronis tidak mempunyai awitan yang ditetapkan dan sering sulit untuk diobati karena biasanya nyeri ini tidak

memberikan respon terhadap pengobatan yang diarahkan pada penyebabnya. Nyeri kronis sering didefenisikan sebagai nyeri yang berlangsung selama enam bulan atau lebih (Brunner & Suddarth, 1996 dikutip dari Smeltzer 2001).

Nyeri kronik disebabkan oleh kanker yang tidak terkontrol atau pengobatan kanker tersebut, atau gangguan progresif lain, yang disebut nyeri yang membandel atau nyeri maligna. Nyeri ini dapat terus berlangsung terus sampai kematian (Potter & Perry, 2005).

2.1.4 Teori Pengendalian Gerbang (Gate Control Theory)

Menurut teori ini, nyeri tergantung dari kerja sel saraf besar dan kesil yang keduanya berada dalam akar ganglion dorsalis. Rangsangan pada saraf besar akan meningkatkan aktivitas subtansi gelatinosa yang mengakibatkan tertutupnya pintu mekanisme sehingga aktivitas sel T terhambat dan menyebabkan hantaran rangsangan ikut terhambat. Rangsangan seraf besar dapat langsung merangsang korteks serebri. Hasil persepsi ini akan dikembalikan ke dalam medula spinalis melalui eferen dan reaksinya memengaruhi aktivitas substansi dan membuka pintu mekanisme, sehingga merangsang aktivitas sel T yang selanjutnya akan menghantarkan rangsangan nyeri (Potter & Perry, 2005).

2.1.5 Faktor – faktor yang mempengaruhi nyeri

Nyeri merupakan hal yang kompleks, banyak faktor yang mempengaruhi pengalaman seseorang terhadap nyeri. Seorang perawat harus mempertimbangkan faktor-faktor tersebut dalam menghadapi klien yang mengalami nyeri. Hal ini sangat penting dalam pengkajian nyeri yang akurat dan memilih terapi nyeri yang baik.

a. Usia

Menurut Potter &Perry (1993) usia adalah variabel penting yang mempengaruhi nyeri terutama pada anak dan orang dewasa. Perbedaan perkembangan yang ditemukan antara kedua kelompok umur ini dapat mempengaruhi bagaimana anak dan orang dewasa bereaksi terhadap nyeri. Anak-anak kesulitan untuk memahami nyeri dan beranggapan kalau apa yang dilakukan perawat dapat menyebabkan nyeri.

Anak-anak yang belum mempunyai kosakata yang banyak, mempunyai kesulitan mendeskripsikan secara verbal dan mengekspresikan nyeri kepada orang tua atau perawat. Anak belum bisa mengungkapkan nyeri, sehingga perawat harus mengkaji respon nyeri pada anak. Pada orang dewasa kadang melaporkan nyeri jika sudah patologis dan mengalami kerusakan fungsi (Tamsuri, 2007).

Seorang perawat harus menggunakan teknik komunikasi yang sederhana dan tepat untuk membantu anak dalam membantu anak dalam memahami dan mendeskripsikan nyeri. Sebagai contoh, pertanyaan kepada anak, “ Beritahu saya dimana sakitnya?” atau “apa yang dapat saya lakukan untuk menghilangkan sakit kamu?”. Hal-hal diatas dapat membantu mengkaji nyeri dengan tepat.

Perawat dapat menunjukkan serangkaian gambar yang melukiskan deskripsi wajah yang berbeda, seperti tersenyum, mengerutkan dahi atau menangis. Anak-anak dapat menunjukkan gambar yang paling tepat untuk menggambarkan perasaan mereka.

b. Jenis kelamin

Gill (1990) mengungkapkan laki-laki dan wanita tidak mempunyai perbedaan secara signifikan mengenai respon mereka terhadap nyeri. Masih diragukan bahwa jenis kelamin merupakan faktor yang berdiri sendiri dalam ekspresi nyeri. Misalnya anak laki-laki harus berani dan tidak boleh menangis dimana seorang wanita dapat menangis dalam waktu yang sama. Penelitian yang dilakukan Burn, dkk. (1989) dikutip dari Potter & Perry, 1993 mempelajari kebutuhan narkotik post operative pada wanita lebih banyak dibandingkan dengan pria.

c. Budaya

Keyakinan dan nilai-nilai budaya mempengaruhi cara individu mengatasi nyeri. Individu mempelajari apa yang diharapkan dan apa yang diterima oleh kebudayaan mereka. Hal ini meliputi bagaimana bereaksi terhadap nyeri (Calvillo & Flaskerud, 1991).

Nilai-nilai budaya perawat dapat berbeda dengan nilai-nilai budaya pasien dari budaya lain. Harapan dan nilai-nilai budaya perawat dapat mencakup menghindari ekspresi nyeri yang berlebihan, seperti menangis

atau meringis yang berlebihan. Pasien dengan latar belakang budaya yang lain bisa berekspresi secara berbeda, seperti diam seribu bahasa ketimbang mengekspresikan nyeri klien dan bukan perilaku nyeri karena perilaku berbeda dari satu pasien ke pasien lain.

Mengenali nilai-nilai budaya yang memiliki seseorang dan memahami mengapa nilai-nilai ini berbeda dari nilai-nilai kebudayaan lainnya membantu untuk menghindari mengevaluasi perilaku pasien berdasarkan harapan dan nilai budaya seseorang. Perawat yang mengetahui perbedaan budaya akan mempunyai pemahaman yang lebih besar tentang nyeri pasien dan akan lebih akurat dalam mengkaji nyeri dan respon-respon perilaku terhadap nyeri juga efektif dalam menghilangkan nyeri pasien (Smeltzer& Bare, 2003).

d. Perhatian

Gill (1990) mengungkapkan bahwa tingkat seorang klien memfokuskan perhatiannya pada nyeri dapat mempengaruhi persepsi nyeri. Perhatian yang meningkat dihubungkan dengan nyeri yang meningkat, sedangkan upaya pengalihan(distraksi) dihubungkan dengan respons nyeri yang menurun.

e. Ansietas

Gill (1990) mengungkapkan hubungan antara nyeri dan ansietas bersifat kompleks. Ansietas seringkali meningkatkan persepsi nyeri, tetapi nyeri juga dapat menimbulkan suatu perasaan ansientas. Pola bangkitan otonom adalah sama dalam nyeri dan ansietas.

Meskipun pada umumnya diyakini bahwa ansietas akan meningkatkan nyeri, mungkin tidak seluruhnya benar dalam semua keadaaan. Riset tidak memperlihatkan suatu hubungan yang konsisten antara ansietas dan nyeri juga tidak memperlihatkan bahwa pelatihan pengurangan stres praoperatif menurunkan nyeri saat pascaoperatif. Namun, ansietas yang relevan atau berhubungan dengan nyeri dapat meningkatkan persepsi pasien terhadap nyeri. Ansietas yang tidak berhubungan dengan nyeri dapat mendistraksi pasien dan secara aktual dapat menurunkan persepsi nyeri. Secara umum, cara yang efektif untuk menghilangkan nyeri adalah dengan mengarahkan pengobatan nyeri ketimbang ansietas (Smeltzer & Bare, 2002).

f. Keletihan

Keletihan dapat meningkatkan persepsi nyeri. Rasa kelelahan menyebabkan sensasi nyeri semakin intensif dan menurunkan kemampuan koping. Apabila keletihan disertai kesulitan tidur, maka persepsi nyeri bahkan dapat terasa lebih berat lagi. Nyeri seringkali lebih berkurang setelah individu mengalami suatu periode tidur yang lelap dibanding pada akhir yang melelahkan.

g. Pengalaman masa lalu dengan nyeri

Seringkali individu yang lebih berpengalaman dengan nyeri yang dialaminya, makin takut individu tersebut terhadap peristiwa menyakitkan yang akan diakibatkan. Individu ini mungkin akan lebih sedikit mentoleransi nyeri, akibatnya ia ingin nyerinya segera reda sebelum nyeri tersebut menjadi lebih parah. Reaksi ini hampir pasti terjadi jika individu tersebut mengetahui ketakutan dapat meningkatkan nyeri dan pengobatan yang tidak adekuat.

Cara seseorang berespon terhadap nyeri adalah akibat dari banyak kejadian nyeri selama rentang kehidupannya. Bagi beberapa orang, nyeri masa lalu dapat saja menetap dan tidak terselesaikan, seperti padda nyeri berkepanjangan atau kronis dan persisten.

Efek yang tidak diinginkan yang diakibatkan dari pengalaman sebelumnya menunjukkan pentingnya perawat untuk waspada terhadap pengalaman masa lalu pasien dengan nyeri. Jika nyerinya teratasi dengan tepat dan adekuat, individu mungkin lebih sedikit ketakutan terhadap nyeri dimasa mendatang dan mampu mentoleransi nyeri dengan baik (Smeltzer & Bare, 2002).

h. Dukungan Keluarga dan Support Sosial

Faktor lain yang juga mempengaruhi respon terhadap nyeri adalah kehadiran dari orang terdekat. Orang-orang yang sedang dalam keadaan nyeri sering bergantung pada keluarga untuk mensupport, membantu atau melindungi. Ketidak hadiran keluarga atau teman terdekat mungkin akan membuat nyeri semakin bertambah. Kehadiran orangtua merupakan hal khusus yang penting untuk anak-anak dalam menghadapi nyeri (Potter & Perry, 2005).

2.2Asuhan Keperawatan Pada Masalah Kebutuhan Dasar Aman Nyaman (Nyeri) 2.2.1 Pengkajian Nyeri

Pengkajian nyeri yang faktual dan akurat dibutuhkan data dasar untuk menegakkan diagnosa keperawatan yang tepat, untuk menyeleksi terapi yang cocok, dan mengevaluasi respon pasien terhadap terapi. Walaupun pengkajian nyeri aktifitas yang paling umum dilakukan perawat, pengkajian nyeri merupakan salah satu yang paling sulit dilakukan. Perawat harus menggali pengalaman nyeri dari sudut pandang pasien. Penting untuk mengimprestasi secara cermat tanda-tanda nyeri dan untuk mengingat bahwa komponen fisik dan psikologis dari suatu nyeri mempengaruhi reaksi pasien terhadap nyeri. Keuntungan pengkajian nyeri bagi pasien adalah bahwa nyeri diindentifikasi, dikenal sebagai suatu yang nyata dapat di ukur, dan dapat di jelaskan, serta digunakan untuk mengevaluasi perawatan (Mc Guire, 1992).

Pengkajian nyeri yang benar memungkinkan petugas kesehatan untuk menetapkan status nyeri pasien, lebih bertanggung jawab dan bertanggung gugat terhadap perawatan yang diberikan, dan lebih berorientasi kepada sifat kemitraan dalam melakukan penatalaksanaan nyeri.

Dalam mengkaji respon nyeri yang dialami klien ada beberapa komponen yang harus diperhatikan :

1. Penentuan ada tidaknya nyeri

Dalam melakukan pengkajian terhadap nyeri, harus mempercayai ketika pasien melaporkan adanya nyeri, walaupun dalam observasi tidak ditemukan adanya cedera atau luka.

2. Karakteristik nyeri ( Metode P, Q, R, S, T) a. Faktor pencetus ( P : Provocate)

Mengakaji tentang penyebab atau stimulus- stimulus nyeri pada klien, dalam hal ini juga dapat melakukan observai bagian- bagian tubuh yang mengalami cedera. Menanyakan pada klien perasaan-perasaan apa yang dapat mencetuskan nyeri.

b. Kualitas (Q : Quality)

Kualitas nyeri merupakan sesuatu yang subjektif yang diungkapkan oleh klien, seringkali klien mendeskripsikan nyeri dengan kalimat-kalimat: tajam, tumpul, berdenyut, berpindah-pindah, seperti tertindih, perih tertusuk dimana tiap-tiap klien mungkin berbeda-beda dalam melaporkan kualitas nyeri yang dirasakan.

c. Lokasi (R: Region )

Untuk mengakji lokasi nyeri maka meminta klien untuk menunjukkan semua bagian / daerah dirasakan tidak nyaman oleh klien. Untuk melokalisasi nyeri lebih spesifik, maka perawat dapat meminta klien untuk melacak daerah nyeri dan titik yang paling nyeri, kemungkinan hal ini akan sulit apabila nyeri yang dirasakan bersifat difus (menyebar).

d. Keparahan (S: Severe)

Tingkat keparahan pasien tentang nyeri merupakan karakteristik yang paling subjektif. Pada pengkajian ini klien diminta untuk menggambarkan nyeri yang ia rasakan sebagai nyeri ringan, nyeri sedang atau berat.

e. Durasi (T: Time)

Menanyakan pada pasien untuk menentukan awitan, durasi, dan rangkaiian nyeri. Menanyakan “Kapan nyeri mulai dirasakan?”, “Sudah berapa lama nyeri dirasakan?”.

Pengkajian nyeri dengan menggunakan skala numerik merupakan alat yang paling umum yaitu dengan menggunakan angka 0-10. Angka 0 tidak ada nyeri, angka 1-3 adalah nyeri ringan,angka 4-5 adalah nyeri sedang, angka 6-8 adalah nyeri hebat, angka 9 adalah nyeri sangat hebat dan angka 10 adalah nyeri paling hebat (Potter & Perry, 2006).

2.2.2 Analisis Data

Diagnosa keperawatan mengidentifikasi nyeri berdasarkan pengumpulan data yang selama pengkajian. Analisa menampilkan kelompok data yang mengidentifikasikan ada atau risiko terjadi masalah.

Contoh Diagnosa Keperawatan NANDA untuk Nyeri Ansietas yang berhubungan dengan:

- Nyeri yang tidak hilang

Nyeri yang berhubungan dengan:

- Cedera fisik atau trauma

- Penurunansuplai darah ke jaringan - Proses melahirkan normal

Nyeri kronik yang berhubungan dengan:

- Jaringan parut

- Kontrol nyeri yang tidak adekuat

Ketidakberdayaan yang berhubungan dengan:

- Nyeri maligna kronik

Gangguan pola tidur yang berhubungan dengan :

- Nyeri punggung bagian bawah

Ketidakefektifan koping individu yang berhubungan dengan:

- Nyeri kronik ‘

Hambatan mobilisasi fisik yang berhubungan dengan :

- Nyeri muskuloskeletal - Nyeri insisi

Risiko cedera yang berhubungan dengan:

- Penurunan resepsi nyeri

Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan:

- Nyeri muskulokeletal

Disfungsi seksual yang berhubungan dengan:

Nyeri artritis panggul

2.2.3 Rumusan Masalah

Selain bisa ditetapkan sebagai label diagnosis, masalah nyeri bisa pula dijadikan etiologi untuk diagnosis keperawatan yang lain. Menurut NANDA, label diagnosis untuk masalah nyeri meliputi Gangguan mobilisasi fisik. Sedangkan label diagnosis dengan masalah nyeri sebagai etiologi bergantung pada erea fungsi atau sistem yang dipengaruhi (Wahid, 2008).

2.2.4 Perencanaan

Secara umum tujuan asuhan keperawatan untuk klien yang mengalami gangguan nyeri, bergantung pada diagnosis dan batasan karakteristik masing-masing individu. Menurut sigit (2010), beberapa tujuan pada pasien yang mengalami masalah nyeri:

1. Mampu dalam teknik relaksasi secara individual dan mengontrol nyeri setelah dilakukan tindakan keperawatan.

2. Mampu mengenali faktor penyebab dan menggunakan tindakan untuk memodifikasi faktor penyebab nyeri.

3. Mampu memperlihatkan teknik relaksasi secara individual yang efektif untuk mencapai kenyamanan.

4. Mampu mempertahankan fungsi fisik dan psikologis yang dimiliki. 5. Mampu menjelaskan faktor-faktor penyebab nyeri.

6. Dapat menggunakan terapi yang diberikan untuk mengurangi rasa nyeri saat dirumah.

Perencanaan intervensi terapeutik terhadap klien yang bermasalah dalam nyeri. Perawat merencanakan terapi sesuai dengan skala nyeri klien, dan perencanaan bersifat individu disesuaikan perkembangan klien, tingkat kesehatan, dan gaya hidup.

Rencana keperawatan di dasari oleh satu atau lebih tujuan berikut: 1. Tanda-tanda vital dalam batas normal

2. Ekspresi wajah tampak tenang dan rileks 3. Nyeri berkurang

4. Skala nyeri 3

5. Perasaan senang secara fisik dan psikologis meningkat 6. Klien bisa tidur nyenyak (NANDA, 2012).

2.3

Asuhan Keperawatan Kasus

Dalam sub bab ini akan dijelaskan asuhan keperawatan yang dilakukan kepada Tn. E dengan post operasi colostomy atas indikasi cancer recti yang dilaksanakan pada tanggal 29 april 2013. Asuhan keperawatan ini dimulai dari pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi, dan evaluasi.

2.3.1 Pengkajian 1. Biodata

Berdasarkan pengkajian tanggal 3 juni 2014 menggunakan metode pengumpulan data. Berdasarkan catatan keperawatan sebelumnya bahwa pasien yang bernama Tn. E, umur 36 tahun, agama islam, alamat jln. Kapral Galung, Sibolga dengan diagnosa medis Ca. colon, pekerjaan wiraswasta, pendidikan tamat SMA. Dan dirawat di RSUD dr. Pirngadi Medan.

2. Keluhan utama

Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 3 juni 2014 Tn. E mengeluh nyeri dibagian perutnya terasa seperti ditusuk-tusuk, saat klien bergerak atau ingin duduk terasa nyeri yang luar biasa sehingga klien sulit bergerak dan duduk. Dan klien berharap bisa melakukan aktivitasnya.

3. Riwayat Kesehatan Sekarang

Nyeri yang dirasakan oleh klien karena akibat dari penyakitnya post operasi colostomy. Klien sering merasakan nyeri di sekitar abdomen sebelah kiri jika terlalu banyak bergerak. Nyeri hilang jika klien istirahat atau mendapatkan terapi farmakologi. Nyeri dirasakan menyebar di bagian abdomen. Jika klien merasakan nyeri, wajah pasien terlihat pucat, gelisah, dan meringis kesakitan saat dikaji nyeri pada skala 8. Keadaan ini sangat mengganggu aktivitas klien, karena nyeri dapat timbul secara tiba-tiba. Hal ini sudah dirasakan klien sejak seminggu yang lalu sebelum dibawah ke RSUD. dr. Pirngadi Medan.

4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Klien tidak mempunyai riwayat penyakit masa lalu, sehingga klien tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya. Klien tidak memiliki riwayat alergi, dan klien mengatakan tidak mengingat apakah pernah imunisasi atau tidak.

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

Saat dilakukan pengkajian tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit serius dalam tahun terakhir ini, tidak ada penyakit keturunan, dan tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit yang sama seperti yang diderita klien. Ayah dari orang tua klien sudah meninggal dunia akibat proses penuaan.

6. Pemeriksaan Fisik

Secara umum klien sadar tetapi lemah, meringis ketika nyeri dan dapat diajak komunikasi dengan baik, dengan suhu tubuh 370 C, tekanan darah 130/70 mmHg, nadi 80 x/menit, pernafasan 20 x/menit, skala nyeri 8. Dalam melakukan pengkajian dilakukan juga pemeriksaan Head to toe untuk memperoleh data pemeriksaan fisik lebih lengkap. Dalam pemeriksaan kepala dan rambut didapati bentuk kepala bulat simetris, tidak ada benjolan pada ubun-ubun, kebersihan kepala terjaga dan rambut tumbuh merata. Pada pemeriksaan wajah warna kulit tampak sawo matang dengan struktur wajah oval dan simetris. Mata lengkap dan simetris, palpebra tidak ada kelainan, lembab, konjungtiva anemis, respon

terhadap cahaya baik, kornea bulat merata, iris simetris berbatas jelas, ketajaman penglihatan baik, tekanan bola mata baik.

Pada pemeriksaan hidung, tulang hidung tepat di tengah, posisi septum nasi simetris, lubang hidung normal, bersih dan tidak ada sumbatan, tidak ada pernafasan cuping hidung. Bentuk daun telinga normal, dan simetris, ukuran telinga simetris kiri dan kanan, lubang telinga paten dan bersih, ketajaman pendengaran baik.

Pada pemeriksaan mulut dan faring didapati bahwa bibir agak kering, keadaan gusi baik, gigi sehat dan tidak berlubang, keadaan lidah sedikit kotor. Posisi trakea normal dan medial, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, suara normal dan jelas. Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada distensi vena jugularis, denyut nadi karotis teraba.

Pada pemeriksaan integumen terlihat sedikit kotor. Akral hangat, warna kulit normal, tidak ada cianosis, turgor kulit baik, CRT< 2 detik, kelembaban kulit baik, tidak ada kelainan pada kulit. Pada pemeriksaan thoraks/dada normal, simetris, pernafasan (frekuensi,irama) 22kali/ menit dan tidak ada tanda kesulitan saat bernafas. Saat palpasi pemeriksaan paru gerak dada tampak normal,suara perkusi resonan dan saat auskultasi suara nafas vesikuler.

Pada pemeriksaan abdomen bentuk abdomen cembung, terdapat kantong colostomi pada bagian kiri abdomen klien, tidak ada benjolan dan massa yang terlihat. Pemeriksaan aulkultasi, palpasi dan perkusi tidak dilakukan tindakan pengkajian karena klien masih merasa nyeri.

7. Pola Kebiasaan sehari-hari

Pasien biasa makan 3 kali sehari (pagi, siang, malam), kurang selera makan, tidak mengalami mual dan muntah. Jumlah makanan setengah piring setiap makan, jenis makanan lembek. Biasanya klien minum setiap haus saja, Tidak ada kesulitan menelan saat makan dan minum.

8. Perawatan Diri/Personal Hygine

Tubuh klien tampak bersih, kebersihan gigi dan mulut juga terjaga, kuku kaki dan tangan takan dipotong ketika panjang.

9. Pola Kegiatan/Aktivitas

Klien melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri dan terkadang klien membutuhkan bantuan untuk melakukan aktivitas. Walaupun keluhan nyeri dirasakan klien tapi klien selalu berusaha untuk bergerak.

10. Pola Eliminasi

Klien menggunakan kantong colostomi pada bagian kiri abdomen bawah. Karakter feses encer, tidak ada pendarahan, terakhir BAB pada saat setelah pemasangan kantong colostomi, tidak pernah menggunakan laksatif. Klien BAK 2-4 kali per hari dengan karakteristik urine kurning, adanya nyeri pada saat BAK karena adanya luka bekas operasi, dan klien tidak mempunyai riwayat penyakit batu ginjal.

2.3.2 Analisa Data

No Data Penyebab Masalah

Keperawatan 1. DS:

- Tn. E mengatakan nyeri pada insisi post colostomi

- Tn. E mengatakan tubuhny masih lemas - P: Tn. E mengatakan

nyeri bertambah jika merubah posisinya - Q: nyeri seperti

ditusuk-tusuk - R: nyeri di area

abdomen kiri bawah - S: skla nyeri 8 - T: Nyeri muncul

apabila sedang melakukan pergerakan

Terjadinya insisi pembedahan setelah Post operasi colostomy, menimbulkan

kerusakan jaringan kulit sehingga

menimbulkan zat neuro transmitter yang

mentransfer kemedula spinalis dimana akan menimbulkan

rangsangan nyeri.

Nyeri pasca operasi colostomy

DO:

- Ekspresi wajah klien Tampak meringis GCS : 8

- Klien tampak menahan nyeri dan lemah

TD: 130/70 mmHg HR: 80x/menit

RR: 22x/menit T : 37 °

- Tampak kemerahan pada daerah post operasi

- Klien terlihat menahan nyeri dan menyebabkan klien kesulitan dalam melakukan

aktifitas/mobilisasi

2.3.3 Perumusan Masalah Masalah Keperawatan

1. Gangguan rasa nyaman; nyeri

DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS)

1. Gangguan rasa aman dan nyaman (nyeri) berhubungan dengan luka insisi post operasi colostomi pada abdomen di tandai dengan pasien mengeluh nyeri pada luka, nyeri seperti ditusuk-tusuk, tampak cemas, pucat, gelisah, meringis kesakitan, dan nyeri bertambah saat merubah posisi skala nyeri: 8 (skala 1-10).

2.3.4 Perencanaan Keperawatan Hari/

tanggal No.

DX PerencanaanKeperawatan

Rabu 04 juni

2014 1

Tujuan dan Kriteria Hasil:

- Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan nyeri yang dirasakan oleh klien hilang atau tidak dirasakan lagi.

- Memperlihatkan teknik relaksasi secara individual yang efektif untuk mencapai kenyamanan.

- Pasien tampak rileks, dapat beristirahat/tidur dan melakukan pergerakkan yang berarti sesuai toleransi. Pasien mengatakan bahwa rasa nyeri telah terkontrol atau hilang.

RencanaTindakan Rasional

Mandiri

a. Lakukan pengkajian nyeri, catat lokasi, dan karakteristik nyeri (skala 0-10) b. Mengukur tanda -

tanda vital setia 3 jam sekali/ bila perlu

c. Mengobservasi adanya rasa cemas/ takut sehubungan dengan keadaan fisik dan lingkungan. d. Melakukan reposisi

sesuai jadwal dan dengan teknik yang

a. Mengevaluasi derajat ketidaknyamanan yang terjadi pada pasien.

b. Mengetahui terjadinya perubahan penyakit secara dini

c. Rasa cemas dapat

mengakibatkan tegangan otot meningkat.

d. Reposisi dapat mengurangi rasa sakit dan meningkatkan sirkulasi

benar.

e. Mengajarkan teknik relaksasi dengan benar.

e. Melancarkan sirkulasi darah.

Hari/ tanggal

No.

DX PerencanaanKeperawatan

Kamis 05 juni 2014

2

Tujuan dan Kriteria Hasil:

1. Untuk mencegah terjadinya resiko infeksi yang

berkelanjutan. Meminimalkan proses penyebaran infeksi dan metastase ke organ lain.

2. Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan klien tidak akan mengalami infeksi akibat mikroorganis

melalui luka pembedahan.

3. Terbebas dari tanda dan gejala infeksi

4. Memperlihatkan personal higiene yang adekuat

RencanaTindakan Rasional

Mandiri

a. Tekankan pentingnya cuci tangan yang baik untuk semua individu yang dating kontak dengan pasien. b. Gunakan tekhnik

steril dalam perawatan luka.

c. Observasi dan

Inspeksi luka terhadap tanda-tanda infeksi

d. Gunakan teknik steril pada waktu a. Mengurangi terjadinya kontaminasi silang dan menurunkan risiko infeksi. b. Mencegah agar luka

tidak terinfeksi.

c. Mengetahui tanda – tanda terjadinya inflamasi secara dini.

d. Mencegah masuknya bakteri sehingga

penggantian kantong colostomi, berikan lokasi perawatan seperti jalur invasif. e. Pantau peningkatan

suhu tubuh/ hipertemi.

terhindar dari resiko infeksi.

e. Peningkatan suhu tubuh merupakan indikator penyebaran endotoksin pada hipotalamus

2.3.5 Impementasi Keperawatan

No.Dx Hari/tanggal Pukul Implementasi Evaluasi

1 Rabu

4 Juni 2014

08.30 11.36 11.40 12.00 12.20 13.00

- Mengkaji nyeri, catat lokasi dan karateristik nyeri (skala 0-10)

- Mengukur tanda-tanda vital - Mengidentifikasi adanya rasa cemas/ takut sehubungan dengan keadaan fisik danl ingkungan.

- Melakukan reposisi sesuai jadwal dan dengan teknik yang benar.

- Mengajarkan teknik relaksasi dengan benar.

- Kolaborasi dengan dokter dan bagian farmasi dalam pemberianan algetik jika diperlukan.

S:Klien

mengatakan nyeri pada daerah luka insisi post operasi colostomi

O: klien tampak meringis kesakitan dengan skala 8 -mengukur vital sign

TD : 130/70 mmHg HR : 86 kali/ menit

RR : 24 kali/ menit T : 37.60C

A: Masalah belum teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan

2 Kamis

4 Juni2014

10.09

10.30

10.40

11.00

- Melakukan tindakan cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan aktivitas/ keperawatan. - Melakukan observasi dan inspeksi luka terhadap tanda-tanda infeksi

- Menggunakan teknik steril pada waktu penggantian balutan, berikan lokasi perawatan seperti jalur invasif. - Memantau peningkatan suhu tubuh/hipertermi

S: klien

mengatakan kebas pada daerah abdomen

O:tidak ada tanda akan terjadinya infeksi

A:masalah sebagian teratasi P:intervensi dilanjutkan

2.3.6 Evaluasi

Setelah penulis membahas Asuhan Keperawatan pada pasien Post Operasi Colostomidengan prioritas masalah gangguan rasa aman dan nyaman; Nyeri, penulis akan membandingkan dengan konsep keperawatan Nyeri dan masalah-masalah yang penulis temukan pada pasien saat pengkajian maupun intervensi yang perawat berikan, serta evaluasi akhirnya.

Pada saat melakukan pengkajian keluarga pasien dapat diajak kerjasama dalam pengumpulan data yang diperlukan. Pada pengkajian penulis menemukan

kesamaan dari data yang ada pada konsep dan data yang diperoleh langsung dari pasien.

Berdasarkan rumusan masalah yang ada pada konsep dasar Nyeri, penulis menemukan diagnosa yang sama yaitu gangguan rasa nyaman nyeri, selain itu penulis menemukan masalah baru yang diperoleh dari pengkajian langsung kepada pasien yaitu penulis menemukan adanya resiko terjadinya infeksi pada luka pasien disebabkan luka insisi post operasi yang baru dialami oleh pasien.

Pada diagnosa yang pertama perawat mengkaji skala nyeri, durasi dan intensitas nyeri pasien, ditemukan skala nyeri 8, durasi 10-15 menit dan nyeri terasa di bagian abdomen sebelah kiri, perawat mengajarkan teknik relaksasi nyeri seperti tarik napas dalam, hiburan dengan mengajak pasien bercerita tentang hobinya, dan memantau tanda-tanda vital pasien untuk mengetahui keadaan umum pasien, setelah diberi intervensi selama empat hari nyeri yang dirasakan pasien berkurang secara bertahap setiap harinya namun, pemberian analgesic (injeksi ketorolac) masih dibutuhkan pasien untuk mengurangi rasa nyerinya tersebut. Hal ini membuktikan bahwa pasien belum dapat mengontrol nyerinya dengan teknik relaksasi sepenuhnya.

Pada diagnosa kedua perawat menemukan adanya resiko infeksi karena adanya trauma pada jaringan atau kerusakan jaringan pada bagian post operasi Ca. colon, dimana perawat harus menjaga dan memberikan personal hygien pada pasien agar mencegah masuknya mikroorganisme kedalam luka post operasi. Dari intervensi yang dilakukan, pasien mengatakan tidak adanya nyeri dan kebas pada bagian abdomen. Dan pasien dapat melakukan aktifitas.

Sesuai dengan diagnosa keperawatan yang ditemukan penulis pada kasus, maka dilakukan intervensi sesuai dengan kebutuhan dasar pasien, dan juga dilakukan implementasi keeperawatan sesuai dengan kebutuhan pasien. Lalu ditemukan evaluasi yang menghasilkan analisa sebagai masalah belum teratasi. Dari tiga masalah yang ditemukan masih belum dapat teratasi berhubungan dengan selesainya masa dinas yang dilakukan di RSU Pirngadi Medan.

BAB III

Kesimpulan dan Saran

Setelah melakukan asuhan keperawatan pada Tn. E dengan gangguan kebutuhan dasar aman dan nyaman dengan melakukan pembahasan kesenjangan antara teoritis dengan kasus, maka pada kesempatan ini penulis menarik beberapa kesimpulan dan memberikan beberapa saran sesuai dengan penerapan proses keperawatan yang penulis lakukan pada klien sebagai berikut:

a. Kesimpulan

1. Pada tahap pengkajian data yang ditemukan pada klien Tn. E dengan gangguan kebutuhan dasar aman dan nyaman (nyeri), klien memgatakan nyeri di daerah bagian abdomen kiri seperti ditusuk-tusuk, klien terlihat meringis kesakitan dengan skala nyeri 8 mengunakan skala 0-10, muka tampak meringis, pucat, bibir kering, gelisah, TD 130/70 mmHg, HR 80x/menit, RR 20x/menit, Temp 370

2. Setiap masalah keperawatan yang ditemukan pada Tn. E dibuat suatu perencanaan untuk memecahkan masalah yang disusun sesuai dengan perencanaan dan prioritas masalah serta dengan sarana dan fasilitas yang tersedia dirumah sakit.

C, klien mengatakan sulit melakukan aktivitas dan apabila melakukan aktivitas nyerinya malah bertambah.

3. Implementasi yang dilakukan penulis pada Tn.E sesuia dengan rencana tindakan yang sudah disusun sebelumnya dan disesuaikan dengan sarana dan fasilitas yang ada dirumah sakit.

b. Saran

Adapun saran-saran yang dapat penulis simpulkan adalah sebagai berikut : 1. Bagi rumah sakit

Diharapkan lebih mengutamakan dan menjaga kesterilan alat serta lebih mengutamakan kepentingan pribadi.

2. Bagi Perawat

a. Pada saat melakukan pengkajian pada klien , perawat berperan aktif, menanyakan kepada klien tentang apa yang dirasakan klien dan keluarga

selama menderita penyakit ini agar perawat menegakkan diagnosa keperawatan yang aktif.

b. Diagnosa keperawatan yang ditegakkan hendaknya diberitahukan kepada klien untuk mempermudah melaksanakan intervensi keperawatan.

c. Dalam merencanakan pemecahan masalah hendaknya klien dan keluarga di ikutsertakan, sehingga terjalin kerja sama yang baik untuk mempermudah pemecahan masalah

d. Diharapkan kepada perawat memberikan healths education, kepada klien dan keluarga agar rutin minum obat secara teratur, dosis tepat, waktu tepat dan kepada keluarga mengawasi pemakaian obat selama 3 bulan untuk mencegah kekambuhan (infeksi sekunder), mengurangi aktivitas dan menganjurkan pada klien untuk cukup istirahat.

e. Menilai tingkat kebersihan terhadap pemecahan masalah, diharapkan kepada perawat untuk melakukan implementasi yang jelas direncakan sesuai dengan prioritas masalah kesehatan klien, untuk mencapai hasil yang maksimal sehingga masalah teratasi .

3. Bagi klien dan keluarga

a. Perlu memperhatikan pola istirahat tidur klien agar klien dapat tidur dengan tenang dan jam istirahat tidur klien terpenuhi.

b. Dan disaran untuk membatasi aktivitas yang akan mengganggu keadaan luka, istirahat cukup sering yang dapat menghilangkan rasa nyeri.

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. (2009). Diagnosis Keperawatan ; Aplikasi pada Praktek Klinis. Edisi 9. Jakarta: EGC.

Doengoes, Marilynn E. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Prencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3. Jakarta : EGC. Erb, Kozier. (2009). Buku Ajar Praktik Keperawatan Klinis. Edisi 5. Jakarta : ECG. Haryono, Budi. (2012). Keperawatan Medikal Bedah : Sistem Pencernaan. Yogyakarta: Gosyen Publishing.

Muttaqin, Arif. (2010). Pengkajian Keperawatan Aplikasi pada Praktik Klinik. Jakarta : Salemba Medika.

Nanda. (2011). Diagnosis Keperawatan. Edisi 9. Jakarta : EGC.

Potter, P & Perry, A. (2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses dan Praktik. Edisi 4. Jakarata : EGC.

PROGRAM DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN USU

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

I. BIODATA

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. E

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Umur : 36 tahun

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Pendidiakan : Tamat SMA Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jln. Kapral Galung, Sibolga Tanggal Masuk RS : 29 April 2014

No.Register : 04.02.01.201400037209.009 Ruangan/kamar : Melati 3

Golongan darah : O

Tanggal pengkajian : 3Juni 2014 Tanggal operasi : 30 April 2014 Diagnosa Medis : Ca. Colon

II. KELUHAN UTAMA :

Tn.E mengeluh nyeri dibagian insisi post operasi colostomy, nyeri menyebar di bagian abdomen dengan seperti ditusuk-tusuk, muka tampak meringis, wajah pucat, dan lemah. Tn. E mengatakan nyerinya bertambah saat Tn. E merubah posisiskalanyeri: 8 (0-10).

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/palliative

1. Apa penyebabnya :Tn. E mengatakan nyeri yang dialami pada saat post operasi colostomy.

2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan :Tn. E mengatakan nyeri yang dirasakan berkurang dengan minum obat dan istirahat.

B. Quantity/quality

1. Bagaimana dirasakan :Tn.E mengatakan nyeri yang dirasakansakit dengan skala nyeri 8.

2. Bagaimana dilihat : Tn. E tampak meringis, wajah pucatdan lemah.

C. Region

1. Dimana lokasinya :Tn. E mengatakan nyeri terasa pada abdomen regio lumbal sinistra kiri.

2. Apakah menyebar :Tn.E mengatakan nyerinya menyebar ke bagian abdomen reg regio lumbal sinistra kiri pasien.

D. Severity

Tn.E tidak bisa melakukan aktifitas seperti biasa karena terbaring lemah di tempat tidur.

E. Time

Tn. E mengatakan nyeri sangat menganggu dan bertambah saat Tn. E merubah posisi.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami

Tn.E mengatakan tidak pernah mengalami penyakit.

Tn. E mengatakan tidak pernah melakukan melakukan pengobatan karena tidak pernah mengalami penyakit kronik.

C. Pernah dirawat/operasi

Tn. E mengatakan tidak pernah memiliki riwayat rawat inap sebelumnya.

D. Lama dirawat

Tn. E mengatakan tidak pernah memiliki riwayat rawat inap sebelumnya.

E. Alergi

Tn.E mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi.

F. Imunisasi

Saat diwawancarai Tn.Emengatakan tidakmengingat imunisasi yang diberikan.

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Orang tua

Tn. E mengatakan alm. Ayah,dan ibu tidak mempunyai penyakit keturunan.

B. Saudara kandung

Tn.E memiliki 5 saudara, dan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan.

C. Penyakit keturunan yang ada

Tn. E mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan.

D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Tn. E mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

E. Anggota keluarga yang meninggal

Tn. E mengatakan ayahnya sudah meninggal sejak 2 tahum yang lalu.

F. Penyebabmeninggal

Tn. E mengatakan ayah meninggal akibat proses penuaan.

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya

Tn. E mengatakan dirinya lemah dan opotimis untuk segera sembuh.

B. Konsep Diri:

• Gambaran diri : Tn. E mengatakan tidak menyukai bagian perut yang baru dioperasi.

• Ideal diri : Tn. E mengatakan ingin cepat sembuh.

• Harga diri : Tn. E mengatakan ia menerima keadaan yang sekarang.

• Identitas : Tn. E adalah anak kedua dari lima bersaudara.

C. Keadaan emosi :

Keadaan emosi pasien stabil

D. Hubungan sosial:

• Orang yang berarti :

Tn. E mengatakan bahwa anak dan istri paling berarti baginya

• Hubungan dengan keluarga :

Hubungandengankeluargabaik. Keluarga Tn. E selalu datang dan menjaga selama dirawat di rumah sakit.

• Hubungan dengan orang lain :

Baik, Tn. E mau berbicara dan bercerita dengan orang-orang yang ada di sekitarnya.

• Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

Tn. E mengatakan tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan orang lain.

E. Spiritual

• Nilai dan keyakinan :Tn. E beragama islam

• Kegiatan ibadah : Tn. E bedrest total sehingga sulit untuk melakukan kegiatan Ibadahnya.

VII. PEMERIKSAAN FSIK A. KeadaanUmum

Compos mentis

B. Tanda – tanda vital

- Suhu tubuh : 37°C

- Tekanan darah :130/70 mmHg

- Nadi : 80x/menit

- Pernafasan : 20x/menit

- Skala nyeri : 8

- TB : 610 cm

- BB : 35 kg

Kepala dan rambut

- Bentuk :Bulat, tidak terdapat benjolan

- Ubun-ubun :Keras dan tertutup, tidak ada benjolan - Kulit kepala :Kulit kepala normal dan tidak ada

hematoma

Rambut

- Penyebaran dan keadaan rambut :Penyebaran rambut merata dan rambut berwarna hitam

- Bau :Tidak berbau

- Warna kulit :Sawo matang

Wajah

- Warnakulit :Sawo matang

- Strukturwajah :Oval dan simetris.

Mata

- Kelengkapan dan kesimetrisan : Kedua mata lengkap dan simetris antara kiri dan kanan.

- Palpebra : Tidak ada kelainan

- Konjungtivadan sclera : Konjungtiva anemis dan sclera tidak ikterik

- Pupil : Pupil bereaksi terhadap cahaya - Cornea dan iris :Tidak dijumpain penumpukan katarak

- Visus :Mata kanan dan mata kiri normal

- Tekanan bola mata : Tidak dilakukan pemeriksaan tekanan bola mata

Hidung

- Tulang hidung dan posisi septum nasi :

Bentuk dan posisinya normal dan simetris, tidak ada septum nasi - Lubang hidung:

Lubang hidung bersih dan tidak terdapat kotoran - Cuping hidung :

Tidak terdapat pernapasan dengan cuping hidung, pasien bernapas normal tanpa bantuan oksigen.

Telinga

- Bentuk telinga : Normal, simetris kiri dan kanan - Ukuran telinga : Normal, simetris kiri dan kanan

- Lubang telinga : Ada, tidak dijumpain radang pada telinga - Ketajaman pendengaran : Pasien mampu mendengarkan dengan

baik dan tidak menggunakan alat bantu pendengaran

Mulut dan faring

- Keadaan bibir : Bibir agak kering

- Keadaan gusi dan gigi : Gusi dan gigi bersih dan tidak berlubang - Keadaan lidah : Lidah klien tampak kotor

- Orofaring : Tidak ada pembengkakan

Leher

- Posisi trachea : Medial

- Thyroid : Tidak ada pembengkakan

- Suara : Normal dan jelas

- Kelenjarlimfe : Tidak ada pembengkakan - Vena jugularis : Tidak ada pembengkakan - Denyut nadi karotis : Teraba dan jelas

Pemeriksaan integumen

- Kebersihan :Agak sedikit kotor

- Kehangatan : Hangat terdapat pada pasien dengan suhu 36°C

- Warna : Warna kulit sawo matang

- Turgor : Turgor kulit sedang

- Kelembaban : Lembab

- Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan pada kulit

Pemeriksaan payudara dan ketiak

- Warna payudara dan areola : Warna payudara sawomatang - Kondisi payudara dan putting : Tidak ada kelainan

- Produksi ASI : Tidak ada

- Aksilla dan clavicula : Tidak ada kelainan

Pemeriksaan thoraks/dada

- Inspeksi thoraks (normal, burrel chest, funnel chest, pigeon chest, flail chest, kifoskoliasis) : Pengembangan dada simetris

- Pernafasan (frekuensi, irama) : Respirasi rate: 22x/menit

- Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada tanda kesulitan bernafas

Pemeriksaan paru

- Palpasi getaran suara : Getaran suara kiri dan kanan sama

- Perkulasi : Resonan

- Auskultasi (suara nafas, suara ucapan, suara tambahan) :

Suara nafas normal, suara ucapan bergetar dan jelas, tidak ada suara tambahan.

Pemeriksaan jantung

- Inspeksi :warna kulit dada normal seperti warna kulit tubuh, tidak ada kebiruan atau pucat - Palpasi :tidak teraba massa atau benjolan

- Perkusi :kardiomegali (-)

- Auskultasi :frekuensi 80x/menit

Pemeriksaan abdomen

- Inspeksi (bentuk, benjolan) :

Bentuk agak cembung, pada bagian kiri abdomen terdapat kantong kolostomi

- Auskultasi : peristaltik permenit, tidak ada suara tambahan - Palpasi (tanda nyeri tekan, benjolan, ascies, hepar, lien) :

Tidak dilakukan tindakan karena Tn. E masih merasakan nyeri. - Perkusi (suara abdomen) : Tidak dilakukan pengkajian

- Pada ibu nifas (involusio uteri; TFU, lokasi uterus, kontraksi): Tidak dilakukan pengkajian

Pemeriksaan muskuloskeletal/ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot, edema) :

Tn. E bedrest sehingga tidak dilakukan tindakan pemeriksaan

Pemeriksaan neurologi (Nervuscranialis) :

− N I : Fungsi indera penciuman baik

− N II : Fungsi indera penglihatan baik

− N III, IV, VI : Baik

− N V : Baik

− N VII : Persepsi pengecapan baik

− N VIII : Keseimbangan klien baik

− N IX, X : Klien mampu menelan dengan baik

− N XI : Baik

− N XII : Lidah simetris, indera pengecapan baik

Fungsi motorik :

Baik , klien mampu menggerakkan kaki kiri dan kaki kanan.

Fungsi sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin, getaran)

Klien dapat mengetahui area kulit yang diberi sentuhan, klien mampu mengidenti-fikasi benda tajam dan tumpul, klien mampu membedakan rasa panas dan dingin pada pasien.

Refleks (bisep, trisep, brachioradialis, patellar, tensonachiles, plantar)

Tidak dilakukan pemeriksaan

VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI – HARI I. Pola makan dan minum

- Frekuensi makan/hari : 3 kali sehari + snack 2 kali sehari - Nafsu/selera makan :Tn. E mengatakan kurang selera makan - Nyeri ulu hati : Tidak ada nyeri ulu hati

- Mual dan muntah :Tidak ada mual dan muntah - Tampak makan memisahkan diri (pasien gangguan jiwa) :

Tidak dilakukan pengkajian

- Waktu pemberia nmakan :Pagi jam 8, siang jam 1, malam jam 6 dan diselingi dengan cemilan.

- Jumlah dan jenis makan :Tn. E menghabiskan setengah porsi makanan yang disediakan dari rumahsakit

- Waktu pemberian cairan/minum :dalam sehari klien menghabiskan 3-5 gelas sedang

- Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah) : Tidak ada masalah dalam makan dan minum.

II. Perawatan diri/personal hygiene

- Kebersihan tubuh :Bersih

- Kebersihan gigi dan mulut :Bersih - Kebersihan kuku kaki dan tangan :Bersih

III. Polakegiatan/Aktivitas

- Uraian aktivitas pasien untuk mandi malam, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri. Sebagian, atau total.

Selama bedrest Tn.E dibantu sama istri dalam eliminasi, ganti pakaian dan kebutuhan akan makanan.

- Uraian aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit Tn.E mengatakan sulit untuk beribadah selama sakit

IV. Pola eliminasi 1. BAB

- Pola BAB :Tn.E menggunakan kantong

colostomi

- Karakter feses :Encer

- BAB terakhir :31 mei 2014, setelah dilakukan pemasangan kantong colostomi

- Diare :Ada

- Penggunaan laksatif :Tidak ada menggunakan laksatif

2. BAK

- Pola BAK : 2-4 kali sehari

- Karakter urine : Adanya pendarahan

- Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Tidak ada rasa nyeri saat BAK - Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Tidak mempunyai riwayat

penyakit ginjal

- Penggunaan diuretic : Tidak menggunakan diuretic - Upaya mengatasi masalah : Tidak ada masalah

Lampiran

CATATAN PERKEMBANGAN

No.Dx Hari/tanggal

Pukul Implementasi Evaluasi 1 2 Rabu 4 Juni 2014

Rabu 4 Juni 2014

08.30 11.36 11.40 12.00 12.20 10.09

- Melakukan pengkajian nyeri, catat lokasi dan karateristik nyeri (skala 0-10)

- Mengukur tanda-tanda vital - Mengobservasi adanya rasa cemas/ takut sehubungan dengan keadaan fisik dan lingkungan.

- Melakukan reposisi sesuai jadwal dan dengan teknik yang benar.

- Mengajarkan teknik relaksasi dengan benar.

- Melakukan tindakan cuci tangan sebelum dan sesudah

melakukan aktivitas/ keperawatan.

S:Klien mengatakan nyeri pada daerah luka insisi post operasi colostomi O: klien tampak meringis kesakitan dengan skala 8 (0-10)

- Mengukur Vital sign

TD : 130/70 mmHg HR : 86 kali/ menit RR : 24 kali/ menit T : 37.60

- Muka klien tampak

meringis kesakitan

C

A: Masalah belum teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan

S: klien mengatakan kebas,dan gatal pada daerah abdomen O: tidak ada tanda

1 kamis 5 juni 2014

10.30 10.40 11.00 08.30 11.36 11.40 12.00 12.20

- Melakukan observasi dan inspeksi luka terhadap tanda-tanda infeksi

-Menggunakan teknik steril pada waktu penggantian balutan, berikan lokasi perawatan seperti jalur invasif. - memantau peningkatan suhu tubuh/hipertermi

- Melakukan pengkajian nyeri, catat lokasi dan karateristik nyeri (skala 0-10)

- Mengukur tanda-tanda vital - Mengidentifikasi adanya rasa cemas/ takut sehubungan dengan keadaan fisik dan lingkungan.

- Melakukan reposisi sesuai jadwal dan dengan teknik yang benar.

- Mengajarkan teknik relaksasi dengan benar. akan terjadinya infeksi - Adanya kemerahan pada kulit disekitar kantong colostomi - Kantong kolostomi sedikit kotor. A:masalah sebagian teratasi P: intervensi dulanjutkan S:klien mengatakan nyeri berkurang, dan klien mengatakan kepalanya terasa pusing.

O: GCS : 5 (0-10) Kien terlihat pucat dan berkeringat dingin

- Mengukur vital sign

TD : 130/80 mmHg HR : 86 kali/ menit RR : 24 kali/ menit T : 360

P: intervensi C

A: masalah sebagian teratasi

dilanjutkan.

1

2

Jum’at 6 juni 2014

Jum’at 6 Juni 2014

08.30 11.36 11.40 12.00 12.20 10.09 10.30 10.40 11.00

- Mengkaji nyeri, catat lokasi dan karateristik nyeri (skala 0-10)

- Mengukur tanda-tanda vital - Mengidentifikasi adanya rasa cemas/ takut sehubungan dengan keadaan fisik dan lingkungan.

- Melakukan reposisi sesuai jadwal dan dengan teknik yang benar.

- Mengajarkan teknik relaksasi dengan benar.

-Melakukan tindakan cuci tangan sebelum dan sesudah

melakukan aktivitas/ keperawatan.

- Melakukan observasi dan inspeksi luka terhadap tanda-tanda infeksi

-Menggunakan teknik steril pada waktu penggantian balutan, berikan lokasi perawatan seperti jalur invasif.

S: pasien mengatakan nyeri

bagian abdomennya mulai berkurang dan hilang saat pasien beristirahat

O: tampak lemas: skala nyeri 4 (0-10) -Mengukur vital sign

TD : 120/70 mmHg HR : 82 x/menit RR : 20x/menit Temp : 36,50 C A: Masalah belum teratasi P: intervensi dilanjutkan S: pasien mengatakan tidak merasakan gatal pada daerah abdomennya. O: pasien tampak nyaman, kantong colostomi bersih dan terawat

A: masalah teratasi P: intervensi diberhentikan

- Pada ibu nifas (involusio uteri; TFU, lokasi uterus, kontraksi): Tidak dilakukan pengkajian

Pemeriksaan muskuloskeletal/ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot, edema) :

Tn. E bedrest sehingga tidak dilakukan tindakan pemeriksaan

Pemeriksaan neurologi (Nervuscranialis) :

− N I : Fungsi indera penciuman baik − N II : Fungsi indera penglihatan baik − N III, IV, VI : Baik

− N V : Baik

− N VII : Persepsi pengecapan baik − N VIII : Keseimbangan klien baik

− N IX, X : Klien mampu menelan dengan baik

− N XI : Baik

− N XII : Lidah simetris, indera pengecapan baik

Fungsi motorik :

Baik , klien mampu menggerakkan kaki kiri dan kaki kanan.

Fungsi sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin, getaran)

Klien dapat mengetahui area kulit yang diberi sentuhan, klien mampu mengidenti-fikasi benda tajam dan tumpul, klien mampu membedakan rasa panas dan dingin pada pasien.

Refleks (bisep, trisep, brachioradialis, patellar, tensonachiles, plantar)

Tidak dilakukan pemeriksaan

VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI – HARI I. Pola makan dan minum

- Frekuensi makan/hari : 3 kali sehari + snack 2 kali sehari - Nafsu/selera makan :Tn. E mengatakan kurang selera makan - Nyeri ulu hati : Tidak ada nyeri ulu hati

- Mual dan muntah :Tidak ada mual dan muntah - Tampak makan memisahkan diri (pasien gangguan jiwa) :

Tidak dilakukan pengkajian

- Waktu pemberia nmakan :Pagi jam 8, siang jam 1, malam jam 6 dan diselingi dengan cemilan.

- Jumlah dan jenis makan :Tn. E menghabiskan setengah porsi makanan yang disediakan dari rumahsakit

- Waktu pemberian cairan/minum :dalam sehari klien menghabiskan 3-5 gelas sedang

- Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah) : Tidak ada masalah dalam makan dan minum.

II. Perawatan diri/personal hygiene

- Kebersihan tubuh :Bersih - Kebersihan gigi dan mulut :Bersih - Kebersihan kuku kaki dan tangan :Bersih

III. Polakegiatan/Aktivitas

- Uraian aktivitas pasien untuk mandi malam, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri. Sebagian, atau total.

Selama bedrest Tn.E dibantu sama istri dalam eliminasi, ganti pakaian dan kebutuhan akan makanan.

- Uraian aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit Tn.E mengatakan sulit untuk beribadah selama sakit

IV. Pola eliminasi 1. BAB

- Pola BAB :Tn.E menggunakan kantong

colostomi

- Karakter feses :Encer

- BAB terakhir :31 mei 2014, setelah dilakukan pemasangan kantong colostomi

- Diare :Ada

- Penggunaan laksatif :Tidak ada menggunakan laksatif

2. BAK

- Pola BAK : 2-4 kali sehari

- Karakter urine : Adanya pendarahan

- Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Tidak ada rasa nyeri saat BAK - Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Tidak mempunyai riwayat

penyakit ginjal

- Penggunaan diuretic : Tidak menggunakan diuretic - Upaya mengatasi masalah : Tidak ada masalah

Lampiran

CATATAN PERKEMBANGAN

No.Dx Hari/tanggal

Pukul

Implementasi

Evaluasi

1

2

Rabu 4 Juni 2014

Rabu 4 Juni 2014

08.30

11.36 11.40

12.00

12.20

10.09

- Melakukan pengkajian nyeri, catat lokasi dan karateristik nyeri (skala 0-10)

- Mengukur tanda-tanda vital - Mengobservasi adanya rasa cemas/ takut sehubungan dengan keadaan fisik dan lingkungan.

- Melakukan reposisi sesuai jadwal dan dengan teknik yang benar.

- Mengajarkan teknik relaksasi dengan benar.

- Melakukan tindakan cuci tangan sebelum dan sesudah

melakukan aktivitas/ keperawatan.

S:Klien mengatakan nyeri pada daerah luka insisi post operasi colostomi O: klien tampak meringis kesakitan dengan skala 8 (0-10)

- Mengukur Vital sign

TD : 130/70 mmHg HR : 86 kali/ menit RR : 24 kali/ menit T : 37.60

- Muka klien tampak

meringis kesakitan

C

A: Masalah belum teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan

S: klien mengatakan kebas,dan gatal pada daerah abdomen O: tidak ada tanda

1 kamis 5 juni 2014

10.30

10.40

11.00

08.30

11.36 11.40

12.00

12.20

- Melakukan observasi dan inspeksi luka terhadap tanda-tanda infeksi

-Menggunakan teknik steril pada waktu penggantian balutan, berikan lokasi perawatan seperti jalur invasif. - memantau peningkatan suhu tubuh/hipertermi

- Melakukan pengkajian nyeri, catat lokasi dan karateristik nyeri (skala 0-10)

- Mengukur tanda-tanda vital - Mengidentifikasi adanya rasa cemas/ takut sehubungan dengan keadaan fisik dan lingkungan.

- Melakukan reposisi sesuai jadwal dan dengan teknik yang benar.

- Mengajarkan teknik relaksasi dengan benar.

akan terjadinya infeksi

- Adanya

kemerahan pada kulit disekitar kantong colostomi - Kantong

kolostomi sedikit kotor.

A:masalah sebagian teratasi

P: intervensi dulanjutkan

S:klien mengatakan nyeri berkurang, dan klien mengatakan kepalanya terasa pusing.

O: GCS : 5 (0-10) Kien terlihat pucat dan berkeringat dingin

- Mengukur vital sign

TD : 130/80 mmHg HR : 86 kali/ menit RR : 24 kali/ menit T : 360

P: intervensi C

A: masalah sebagian teratasi

dilanjutkan.

1

2

Jum’at 6 juni 2014

Jum’at 6 Juni 2014

08.30 11.36 11.40 12.00 12.20 10.09 10.30 10.40 11.00

- Mengkaji nyeri, catat lokasi dan karateristik nyeri (skala 0-10)

- Mengukur tanda-tanda vital - Mengidentifikasi adanya rasa cemas/ takut sehubungan dengan keadaan fisik dan lingkungan.

- Melakukan reposisi sesuai jadwal dan dengan teknik yang benar.

- Mengajarkan teknik relaksasi dengan benar.

-Melakukan tindakan cuci tangan sebelum dan sesudah

melakukan aktivitas/ keperawatan.

- Melakukan observasi dan inspeksi luka terhadap tanda-tanda infeksi

-Menggunakan teknik steril pada waktu penggantian balutan, berikan lokasi perawatan seperti jalur invasif.

S: pasien mengatakan nyeri

bagian abdomennya mulai berkurang dan hilang saat pasien beristirahat

O: tampak lemas: skala nyeri 4 (0-10) -Mengukur vital sign

TD : 120/70 mmHg HR : 82 x/menit RR : 20x/menit Temp : 36,50 C A: Masalah belum teratasi P: intervensi dilanjutkan S: pasien mengatakan tidak merasakan gatal pada daerah abdomennya. O: pasien tampak nyaman, kantong colostomi bersih dan terawat

A: masalah teratasi P: intervensi diberhentikan