Surat Pernyataan Tidak Sedang Dijatuhi Hukuman Disiplin

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN DAN PROSES PERADILAN
PIDANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

:

NIP

:

Pangkat (Gol/Ruang) :
Jabatan

:

Unit Kerja

:


Instansi

:

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak sedang menjalani hukuman
disiplin, tidak sedang dalam proses pemeriksaan hukuman disiplin, dan/atau tidak
sedang dalam proses peradilan pidana.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk memenuhi
persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti Seleksi terbuka Jabatan
Sekretaris Komisi Pemilihan Umum Provinsi DKI Jakarta Tahun 2016.
Jakarta, ______ __________________ _____
Yang Membuat Pernyataan,
Materai
Rp 6.000,-

Nama lengkap _________________________
NIP