transfer kredit ke Luar Negeri untuk Mahasiswa UNY (Revised )
PANDUAN PENGUSULAN
PROGRAM TRANSFER KREDIT MAHASISWA UNY
UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
I. PENDAHULUAN
Misi Universitas Negeri Yogyakarta (UNY) menuju universitas bereputasi internasional
(World Class University) dapat terlaksana dengan adanya dukungan internasionalisasi terhadap
seluruh sivitas akademika termasuk mahasiswa. Program mobilitas mahasiswa menjadi salah
satu program yang diagendakan UNY untuk menunjang misi dan visinya.
Program transfer kredit sebagai salah satu bentuk program mobilitas mahasiswa yang
digagas untuk memberikan pengetahuan dan pengalaman kepada mahasiswa terkait atmosfer
akademik dan kehidupan kampus di universitas mitra. Pengetahuan dan pengalaman ini
diharapkan dapat mengembangkan wawasan internasional mahasiswa dan meningkatkan peluang
mahasiswa untuk menjalin jejaring dengan mitra dalam skala luas.
Program ini menawarkan kesempatan kepada mahasiswa untuk mengikuti perkuliahan di
universitas mitra luar negeri, diprioritaskan di universitas yang telah menjalin kerjasama (MoU)
dengan UNY. Jumlah matakuliah yang dapat diambil mahasiswa maksimal 4 SKS, dilaksanakan
dalam jangka waktu maksimal 1 (satu) semester atau 4 (empat) bulan. Jenis mata kuliah yang
diambil diprioritaskan untuk matakuliah yang dapat ditansfer ke dalam kurikulum UNY, baik
matakuliah wajib maupun matakuliah pilihan; baik teori maupun praktek.
.
II. TUJUAN
Program transfer kredit bagi mahasiswa UNY bertujuan untuk:
1. Memberikan kesempatan kepada mahasiswa untuk mengetahui dan mengalami atmosfer
akademik dan kehidupan kampus di universitas mitra luar negeri,
2. Memberikan kesempatan kepada mahasiswa untuk mengikuti perkuliahan sesuai dengan
program studinya di universitas mitra luar negeri,
1
3. Memberikan kesempatan kepada mahasiswa untuk mendapat kredit nilai dari universitas
mitra, baik pada matakuliah wajib maupun mata kuliah pilihan,
4. Memberikan peluang kepada mahasiswa untuk berinteraksi dan menjalin kerjasama
dengan komunitas akademis dalam skala internasional.
III. MEKANISME
A. PERSYARATAN PENGUSUL
1. Program ini terbuka bagi semua mahasiswa yang terdaftar sebagai mahasiswa aktif di
salah satu program studi UNY,
2. Telah mengikuti perkuliahan sesuai program studinya di UNY selama minimal 4 (empat)
semester,
3. Memiliki kemampuan akademik yang baik (rata-rata IPK minimal 3.25 dari standar
4.00),
4. Memiliki kemampuan yang baik dalam bahasa Inggris (dengan TOEFL skor minimal
500),
5. Mendapatkan letter of acceptance dari universitas yang akan dituju,
6. Bantuan dari KUIK maksimal Rp. 10.000.000,00 untuk komponen pembiayaan biaya
program dan atau transportasi PP dan atau bantuan akomodasi.
B. PROSEDUR PENGUSULAN
1. Pengusul mengajukan surat permohonan kepada Kantor Urusan Internasional dan
Kemitraan (KUIK) diketahui oleh Dekan.
2. Pengusul mengirimkan proposal ringkas dengan sistematika:
a. Latar belakang dan rasionalisasi,
b. Tujuan dan sasaran,
c. Usulan rencana perkuliahan dan kegiatan akademik lain,
d. Jadwal kegiatan.
3. Proposal dilampiri :
2
a. Formulir aplikasi (format terlampir),
b. Transkrip nilai,
c. Sertifikat TOEFL,
d. Surat keterangan sehat dari rumah sakit,
e. Acceptance letter dari universitas mitra luar negeri,
f. Rincian biaya yang diperlukan (menurut mata uang rupiah dan asing), terdiri atas
biaya transportasi udara kelas ekonomi dari penerbangan termurah yang diperoleh,
akomodasi, dan biaya pendaftaran.
4. Proposal dicetak di atas kertas ukuran A4, dikirim 1 eksemplar ke Kantor Urusan
Internasional dan Kemitraan (KUIK) UNY, Gedung Rektorat Lantai 3 Sayap Utara.
5. Usulan sudah diterima KUIK UNY paling lambat 2 (dua) bulan sebelum keberangkatan
ke luar negeri/perkuliahan dimulai.
6. Proposal yang tidak sesuai dengan persyaratan tidak akan diproses.
7. Proposal dari pengusul akan diseleksi oleh tim dan dievaluasi berdasarkan persyaratan
yang telah ditentukan dan hasil seleksi akan diumumkan melalui email/surat kepada yang
bersangkutan.
C. LAPORAN KEGIATAN
1. Setelah selesai mengikuti transfer kredit peserta segera menyampaikan laporan
pelaksanaan yang disertai bukti-bukti asli pengeluaran yang sah dan sesuai ketentuan
yang berlaku paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja kepada KUIK UNY.
2. Laporan berisi:
a. Deskripsi mengenai pelaksanaan transfer kredit,
b. Lampiran nilai matakuliah yang diikuti di universitas mitra,
c. Rekapitulasi pengeluaran dana (dilengkapi bukti-bukti asli pengeluaran),
d. Jadwal pelaksanaan transfer kredit,
e. Foto-foto kegiatan transfer kredit, dan
f. Sertifikat (jika ada).
3. Laporan dicetak di atas kertas ukuran A4 dikirim 1 eksemplar ke Kantor Urusan
Internasional dan Kemitraan (KUIK ) UNY, Gedung Rektorat Lantai 3 Sayap Utara.
3
LAMPIRAN 1. SAMPUL PROPOSAL
PROPOSAL
PROGRAM TRANSFER KREDIT
MAHASISWA UNY
LOGO UNY
NAMA PRODI DAN UNIVERSITAS MITRA
NAMA PENGUSUL
UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
TAHUN …..
4
LAMPIRAN 2. FORMAT PROPOSAL
PROPOSAL USULAN KEGIATAN DAN RENCANA BIAYA
TAHUN ANGGARAN ........
Unit Kerja
Program
Kegiatan
: ............................................................................................................................
: .......................................................................................................................
: Bantuan Program Transfer Kredit Mahasiswa UNY
A. Latar Belakang/Rasional
(Uraikan mengenai argumentasi tentang pentingnya kegiatan/seminar tersebut,
diskripsi tentang profil kegiatan/seminar dan penyelenggara, argumentasi tentang
keterkaitan tema kegiatan/seminar dengan jurusan pengusul).
B. Tujuan Kegiatan
(Diskripsikan tujuan yang ingin dicapai).
C. Sumber daya yang dibutuhkan (Inputs)
(Sebutkan susunan panitia jika ada, peserta, anggaran yang diperlukan, dan sumber
dana. Sumber dana untuk kegiatan ini adalah DIPA UNY melalui RKPT Kantor Urusan
Internasional Tahun .......... sebesar Rp ....................
Terbilang: ....................................................................).
D. Mekanisme dan Rancangan (Process)
(Tuliskan mekanisme pelaksanaan kegiatan yang meliputi rincian tahapan dan langkahlangkah kegiatan, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan, jadwal lengkap kegiatan,
tema kegiatan).
E. Keluaran (Outputs)
Uraian
(Uraikan segala sesuatu yang berupa
produk/jasa baik fisik dan/atau nonfisik
sebagai hasil langsung dari pelaksanaan
suatu kegiatan dan program
berdasarkan masukan yang digunakan).
F. Hasil (Outcomes)
Uraian
Rencana
(Uraikan tentang target dan rencana
yang akan menjadi luaran secara
kulitatif dan/atau kuantitatif).
Rencana
5
(Uraikan segala sesuatu yang
mencerminkan berfungsinya keluaran
kegiatan pada jangka menangah).
(Uraikan segala sesuatu yang
mencerminkan fungsi dari target dan
rencana yang akan menjadi luaran
secara kulitatif dan/atau kuantitatif).
G. Indikator Output/Indikator Keberhasilan
(Uraikan indikator kinerja yang merupakan alat untuk mengukur tercapainya tujuan
kegiatan secara kualitatif dan/atau kuantitatif).
H. Keberlanjutan
(Uraikan tindak lanjut atau rencana kegiatan dimasa depan yang dapat menjadi
keberlanjutan program yang sedang dilaksanakan).
Mengetahui,
Kepala Kantor Urusan Internasional dan
Kemitraan UNY,
Pengusul,
(nama)
NIP/NIM
(nama)
NIP
Menyetujui,
Wakil Rektor IV UNY,
(nama)
NIP
6
LAMPIRAN 2. SAMPUL LAPORAN
LAPORAN
PROGRAM TRANSFER KREDIT
MAHASISWA UNY
LOGO UNY
NAMA PRODI DAN UNIVERSITAS MITRA
NAMA PENGUSUL
UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
TAHUN …….
7
LAMPIRAN 4. FORMAT LAPORAN AKADEMIK
LAPORAN PROGRAM TRANSFER KREDIT MAHASISWA UNY
A. Pendahuluan
(Diskripsikan tentang latar belakang kegiatan tersebut, penyelenggara kegiatan dan
reputasi penyelenggaranya).
B. Tujuan Kegiatan
(Diskripsikan tentang tujuan penyelenggaraan kegiatan tersebut serta relevansi dan
kebermanfaatan kegiatan tersebut bagi UNY dan peserta).
C. Peserta
(Diskripsikan tentang peserta kegiatan, asal peserta dan background peserta secara
general).
D. Pelaksanakan
(Diskripsikan tentang berlangsungnya kegiatan, tempat pelaksanaan, suasana selama
kegiatan berlangsung, partisipasi peserta, dan kelengkapan pendukung kegiatan..
Sertakan foto-foto yang dapat menggambarkan diskripsi diatas).
E. Anggaran dan Realisasi Dana
(Diskripsikan tentang anggaran dana yang telah dibuat dan penggunaan dana secara
real. Sertakan bukti-bukti pengeluaran seperti tiket perjalanan, boarding pass, airport
tax, dan kuitansi pembayaran).
F. Keluaran (Outputs)
Target
(Uraikan segala sesuatu yang berupa
produk/jasa baik fisik dan/atau nonfisik
sebagai hasil langsung dari pelaksanaan
suatu kegiatan dan program
berdasarkan masukan yang digunakan).
G. Hasil (Outcomes)
Target
Realisasi
(Uraikan tentang realisasi dari target dan
rencana yang menjadi luaran secara
kulitatif dan/atau kuantitatif).
Realisasi
(Uraikan segala sesuatu yang
8
mencerminkan berfungsinya keluaran
kegiatan pada jangka menangah).
(Uraikan segala sesuatu yang
mencerminkan fungsi dari target dan
rencana yang menjadi luaran secara
kulitatif dan/atau kuantitatif).
H. Indikator Output/Indikator Keberhasilan
(Diskripsikan tentang indikator keberhasilan kegiatan. Sertakan fotokopi sertifikat atau
letter of statement dari penyelenggara).
I. Keberlanjutan
(Diskripsi tentang tindak lanjut kegiatan yang dapat dilakukan.
Sertakan contact person dari peserta dan institusi yang terlibat dalam kegiatan tersebut
untuk membangun networking UNY).
J. Hambatan
(Diskripsi tentang berbagai kendala dan hambatan yang muncul selama proses
aplikasi, pelaksanaan dan pelaporan).
K. Evaluasi
(Deskripsikan evaluasi kegiatan baik proses aplikasi maupun pengajuan dana).
L. Kritik dan Saran
(Berikan rekomendasi dan masukan berkaitan dengan proses aplikasi dan pengajuan
dana).
Pelaksana Kegiatan,
(nama)
NIP/NIM
9
FORMAT PENILAIAN PROPOSAL
BANTUAN PROGRAM TRANSFER KREDIT MAHASISWA UNY
Nama/NIM Mahasiswa
Prodi/Fakultas
:
Universitas Mitra
:
/
:
Kelengkapan administrasi
a. Proposal ringkas yang berisi : latar belakang, rasionalisasi,
tujuan, sasaran, dan rencana kegiatan akademik
b. Formulir aplikasi
c. Transkrip nilai
Keterangan
d. Sertifikat TOEFL
e. Surat keterangan sehat dari rumah sakit
f. Acceptance letter dari penyelenggara
No
1
Aspek penilaian
Administratif
2
Rencana kegiatan
akademik
3
Universitas mitra
4
Kelayakan usulan biaya
Kriteria
Skor
a. Nilai IPK
c. Skor TOEFL
a. Kejelasan tujuan dan sasaran kegiatan
b. Rencana perkuliahan yang diikuti dan potensi
kemungkinan transfer nilai
c. Mutu usulan kegiatan akademik lain di luar
perkuliahan
a. Menjalin kerjasama dengan UNY dalam bentuk MoU
b. Kesesuaian bidang studi tujuan dengan bidang studi
pengusul
Total skor
Masing-masing aspek dan kriteria diberi skor 1, 2,3,4,5
1 : sangat kurang
2 : kurang
3 : cukup
4 : baik
5 : sangat baik
Rekomendasi : 1. diterima / ditolak
2. dengan biaya ………………………………………….
Yogyakarta,
Penilai
(Nama Lengkap)
10
MINISTRY OF EDUCATION AND CULTURE
YOGYAKARTA STATE UNIVERSITY
Jl. Colombo No.1, Karangmalang, Sleman, Yogyakarta, Indonesia 55281
Phone/Fax: +62-274-520324, Home Page: www.english.uny.ac.id
E-mail: international.office@uny.ac.id, interofc@yahoo.com
ADMISSION FORM FOR CREDIT TRANSFER
PERSONAL DETAILS
1
First Name
Surname
2
Place of Birth
Date of Birth
3
Sex
4
Nationality
5
Passport Number
Place of Issue
Date of Issue
Date of Expiry
6
Email
7
Phone Number
8
Present Address
(Address in
Yogyakarta)
CURRENT ACADEMIC BACKGROUND
1
2
Level
(Put a tick on one of the
option)
Faculty
3
Major/Study Program
4
Admission Year
Diploma
Undergraduate
11
LANGUAGE PROFICIENCY
1
Mother Tongue
2
English
4
Others
Good
Fair
Poor
Score:
PROPOSED PROGRAM AND STATEMENT OF MOTIVATION
1. University/institute
2
Faculty/Study Program
2
Proposed Course/Subject
3
Statement of Motivation
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Write your Statement of Motivation that consists of the
information on why you would like to pursue the course of
study, what are your plan during your study, how the course
of study relates to your current and future needs (± 400-500
words)
12
13
DECLARATION
I hereby certify that the information I have provided on this application form and in any attached
materials is accurate and true to the best of my knowledge and believe.
Signature
Full name
Date (month/day/year)
14
ALUR PENGAJUAN DANA BANTUAN PROGRAM TRANSFER KREDIT MAHASISWA UNY
1
Dosen
Mahasiswa
1
2
3
Usulan
masuk
4
YES
Penilaian dan
rekomendasi oleh
tim Reviewer KUIK
Kelengkapan
dokumen
Fakultas
5
YES
6
Persetujuan Kepala
KUIK terhadap
hasil review
Persetujuan
WR IV terhadap
hasil review
NO
NO
NO
Revisi proposal
dan/paper
YES
7b
Pemberitahuan
lisan & tertulis
8b
10
8a5
9
Pencairan
dana bantuan
7a
Surat Pembatalan
kepada Ka. KUIK
(tembusan Dekan)
BATAL
Penetapan
Persetujuan
pendanaan
mahasiswa
8a
BPP (Keuangan)
Bidang IV
Permohonan
dana ke WR IV
LANJUT
Penyerahan
laporan
keuangan
8c3
8c2
Pelaksanaan
Kegiatan
8a4
Penyerahan
laporan
akademik
8c1
Penyerahan berkasberkas perjalanan
dinas
Proses surat
tugas Rektor
15
PROGRAM TRANSFER KREDIT MAHASISWA UNY
UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
I. PENDAHULUAN
Misi Universitas Negeri Yogyakarta (UNY) menuju universitas bereputasi internasional
(World Class University) dapat terlaksana dengan adanya dukungan internasionalisasi terhadap
seluruh sivitas akademika termasuk mahasiswa. Program mobilitas mahasiswa menjadi salah
satu program yang diagendakan UNY untuk menunjang misi dan visinya.
Program transfer kredit sebagai salah satu bentuk program mobilitas mahasiswa yang
digagas untuk memberikan pengetahuan dan pengalaman kepada mahasiswa terkait atmosfer
akademik dan kehidupan kampus di universitas mitra. Pengetahuan dan pengalaman ini
diharapkan dapat mengembangkan wawasan internasional mahasiswa dan meningkatkan peluang
mahasiswa untuk menjalin jejaring dengan mitra dalam skala luas.
Program ini menawarkan kesempatan kepada mahasiswa untuk mengikuti perkuliahan di
universitas mitra luar negeri, diprioritaskan di universitas yang telah menjalin kerjasama (MoU)
dengan UNY. Jumlah matakuliah yang dapat diambil mahasiswa maksimal 4 SKS, dilaksanakan
dalam jangka waktu maksimal 1 (satu) semester atau 4 (empat) bulan. Jenis mata kuliah yang
diambil diprioritaskan untuk matakuliah yang dapat ditansfer ke dalam kurikulum UNY, baik
matakuliah wajib maupun matakuliah pilihan; baik teori maupun praktek.
.
II. TUJUAN
Program transfer kredit bagi mahasiswa UNY bertujuan untuk:
1. Memberikan kesempatan kepada mahasiswa untuk mengetahui dan mengalami atmosfer
akademik dan kehidupan kampus di universitas mitra luar negeri,
2. Memberikan kesempatan kepada mahasiswa untuk mengikuti perkuliahan sesuai dengan
program studinya di universitas mitra luar negeri,
1
3. Memberikan kesempatan kepada mahasiswa untuk mendapat kredit nilai dari universitas
mitra, baik pada matakuliah wajib maupun mata kuliah pilihan,
4. Memberikan peluang kepada mahasiswa untuk berinteraksi dan menjalin kerjasama
dengan komunitas akademis dalam skala internasional.
III. MEKANISME
A. PERSYARATAN PENGUSUL
1. Program ini terbuka bagi semua mahasiswa yang terdaftar sebagai mahasiswa aktif di
salah satu program studi UNY,
2. Telah mengikuti perkuliahan sesuai program studinya di UNY selama minimal 4 (empat)
semester,
3. Memiliki kemampuan akademik yang baik (rata-rata IPK minimal 3.25 dari standar
4.00),
4. Memiliki kemampuan yang baik dalam bahasa Inggris (dengan TOEFL skor minimal
500),
5. Mendapatkan letter of acceptance dari universitas yang akan dituju,
6. Bantuan dari KUIK maksimal Rp. 10.000.000,00 untuk komponen pembiayaan biaya
program dan atau transportasi PP dan atau bantuan akomodasi.
B. PROSEDUR PENGUSULAN
1. Pengusul mengajukan surat permohonan kepada Kantor Urusan Internasional dan
Kemitraan (KUIK) diketahui oleh Dekan.
2. Pengusul mengirimkan proposal ringkas dengan sistematika:
a. Latar belakang dan rasionalisasi,
b. Tujuan dan sasaran,
c. Usulan rencana perkuliahan dan kegiatan akademik lain,
d. Jadwal kegiatan.
3. Proposal dilampiri :
2
a. Formulir aplikasi (format terlampir),
b. Transkrip nilai,
c. Sertifikat TOEFL,
d. Surat keterangan sehat dari rumah sakit,
e. Acceptance letter dari universitas mitra luar negeri,
f. Rincian biaya yang diperlukan (menurut mata uang rupiah dan asing), terdiri atas
biaya transportasi udara kelas ekonomi dari penerbangan termurah yang diperoleh,
akomodasi, dan biaya pendaftaran.
4. Proposal dicetak di atas kertas ukuran A4, dikirim 1 eksemplar ke Kantor Urusan
Internasional dan Kemitraan (KUIK) UNY, Gedung Rektorat Lantai 3 Sayap Utara.
5. Usulan sudah diterima KUIK UNY paling lambat 2 (dua) bulan sebelum keberangkatan
ke luar negeri/perkuliahan dimulai.
6. Proposal yang tidak sesuai dengan persyaratan tidak akan diproses.
7. Proposal dari pengusul akan diseleksi oleh tim dan dievaluasi berdasarkan persyaratan
yang telah ditentukan dan hasil seleksi akan diumumkan melalui email/surat kepada yang
bersangkutan.
C. LAPORAN KEGIATAN
1. Setelah selesai mengikuti transfer kredit peserta segera menyampaikan laporan
pelaksanaan yang disertai bukti-bukti asli pengeluaran yang sah dan sesuai ketentuan
yang berlaku paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja kepada KUIK UNY.
2. Laporan berisi:
a. Deskripsi mengenai pelaksanaan transfer kredit,
b. Lampiran nilai matakuliah yang diikuti di universitas mitra,
c. Rekapitulasi pengeluaran dana (dilengkapi bukti-bukti asli pengeluaran),
d. Jadwal pelaksanaan transfer kredit,
e. Foto-foto kegiatan transfer kredit, dan
f. Sertifikat (jika ada).
3. Laporan dicetak di atas kertas ukuran A4 dikirim 1 eksemplar ke Kantor Urusan
Internasional dan Kemitraan (KUIK ) UNY, Gedung Rektorat Lantai 3 Sayap Utara.
3
LAMPIRAN 1. SAMPUL PROPOSAL
PROPOSAL
PROGRAM TRANSFER KREDIT
MAHASISWA UNY
LOGO UNY
NAMA PRODI DAN UNIVERSITAS MITRA
NAMA PENGUSUL
UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
TAHUN …..
4
LAMPIRAN 2. FORMAT PROPOSAL
PROPOSAL USULAN KEGIATAN DAN RENCANA BIAYA
TAHUN ANGGARAN ........
Unit Kerja
Program
Kegiatan
: ............................................................................................................................
: .......................................................................................................................
: Bantuan Program Transfer Kredit Mahasiswa UNY
A. Latar Belakang/Rasional
(Uraikan mengenai argumentasi tentang pentingnya kegiatan/seminar tersebut,
diskripsi tentang profil kegiatan/seminar dan penyelenggara, argumentasi tentang
keterkaitan tema kegiatan/seminar dengan jurusan pengusul).
B. Tujuan Kegiatan
(Diskripsikan tujuan yang ingin dicapai).
C. Sumber daya yang dibutuhkan (Inputs)
(Sebutkan susunan panitia jika ada, peserta, anggaran yang diperlukan, dan sumber
dana. Sumber dana untuk kegiatan ini adalah DIPA UNY melalui RKPT Kantor Urusan
Internasional Tahun .......... sebesar Rp ....................
Terbilang: ....................................................................).
D. Mekanisme dan Rancangan (Process)
(Tuliskan mekanisme pelaksanaan kegiatan yang meliputi rincian tahapan dan langkahlangkah kegiatan, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan, jadwal lengkap kegiatan,
tema kegiatan).
E. Keluaran (Outputs)
Uraian
(Uraikan segala sesuatu yang berupa
produk/jasa baik fisik dan/atau nonfisik
sebagai hasil langsung dari pelaksanaan
suatu kegiatan dan program
berdasarkan masukan yang digunakan).
F. Hasil (Outcomes)
Uraian
Rencana
(Uraikan tentang target dan rencana
yang akan menjadi luaran secara
kulitatif dan/atau kuantitatif).
Rencana
5
(Uraikan segala sesuatu yang
mencerminkan berfungsinya keluaran
kegiatan pada jangka menangah).
(Uraikan segala sesuatu yang
mencerminkan fungsi dari target dan
rencana yang akan menjadi luaran
secara kulitatif dan/atau kuantitatif).
G. Indikator Output/Indikator Keberhasilan
(Uraikan indikator kinerja yang merupakan alat untuk mengukur tercapainya tujuan
kegiatan secara kualitatif dan/atau kuantitatif).
H. Keberlanjutan
(Uraikan tindak lanjut atau rencana kegiatan dimasa depan yang dapat menjadi
keberlanjutan program yang sedang dilaksanakan).
Mengetahui,
Kepala Kantor Urusan Internasional dan
Kemitraan UNY,
Pengusul,
(nama)
NIP/NIM
(nama)
NIP
Menyetujui,
Wakil Rektor IV UNY,
(nama)
NIP
6
LAMPIRAN 2. SAMPUL LAPORAN
LAPORAN
PROGRAM TRANSFER KREDIT
MAHASISWA UNY
LOGO UNY
NAMA PRODI DAN UNIVERSITAS MITRA
NAMA PENGUSUL
UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
TAHUN …….
7
LAMPIRAN 4. FORMAT LAPORAN AKADEMIK
LAPORAN PROGRAM TRANSFER KREDIT MAHASISWA UNY
A. Pendahuluan
(Diskripsikan tentang latar belakang kegiatan tersebut, penyelenggara kegiatan dan
reputasi penyelenggaranya).
B. Tujuan Kegiatan
(Diskripsikan tentang tujuan penyelenggaraan kegiatan tersebut serta relevansi dan
kebermanfaatan kegiatan tersebut bagi UNY dan peserta).
C. Peserta
(Diskripsikan tentang peserta kegiatan, asal peserta dan background peserta secara
general).
D. Pelaksanakan
(Diskripsikan tentang berlangsungnya kegiatan, tempat pelaksanaan, suasana selama
kegiatan berlangsung, partisipasi peserta, dan kelengkapan pendukung kegiatan..
Sertakan foto-foto yang dapat menggambarkan diskripsi diatas).
E. Anggaran dan Realisasi Dana
(Diskripsikan tentang anggaran dana yang telah dibuat dan penggunaan dana secara
real. Sertakan bukti-bukti pengeluaran seperti tiket perjalanan, boarding pass, airport
tax, dan kuitansi pembayaran).
F. Keluaran (Outputs)
Target
(Uraikan segala sesuatu yang berupa
produk/jasa baik fisik dan/atau nonfisik
sebagai hasil langsung dari pelaksanaan
suatu kegiatan dan program
berdasarkan masukan yang digunakan).
G. Hasil (Outcomes)
Target
Realisasi
(Uraikan tentang realisasi dari target dan
rencana yang menjadi luaran secara
kulitatif dan/atau kuantitatif).
Realisasi
(Uraikan segala sesuatu yang
8
mencerminkan berfungsinya keluaran
kegiatan pada jangka menangah).
(Uraikan segala sesuatu yang
mencerminkan fungsi dari target dan
rencana yang menjadi luaran secara
kulitatif dan/atau kuantitatif).
H. Indikator Output/Indikator Keberhasilan
(Diskripsikan tentang indikator keberhasilan kegiatan. Sertakan fotokopi sertifikat atau
letter of statement dari penyelenggara).
I. Keberlanjutan
(Diskripsi tentang tindak lanjut kegiatan yang dapat dilakukan.
Sertakan contact person dari peserta dan institusi yang terlibat dalam kegiatan tersebut
untuk membangun networking UNY).
J. Hambatan
(Diskripsi tentang berbagai kendala dan hambatan yang muncul selama proses
aplikasi, pelaksanaan dan pelaporan).
K. Evaluasi
(Deskripsikan evaluasi kegiatan baik proses aplikasi maupun pengajuan dana).
L. Kritik dan Saran
(Berikan rekomendasi dan masukan berkaitan dengan proses aplikasi dan pengajuan
dana).
Pelaksana Kegiatan,
(nama)
NIP/NIM
9
FORMAT PENILAIAN PROPOSAL
BANTUAN PROGRAM TRANSFER KREDIT MAHASISWA UNY
Nama/NIM Mahasiswa
Prodi/Fakultas
:
Universitas Mitra
:
/
:
Kelengkapan administrasi
a. Proposal ringkas yang berisi : latar belakang, rasionalisasi,
tujuan, sasaran, dan rencana kegiatan akademik
b. Formulir aplikasi
c. Transkrip nilai
Keterangan
d. Sertifikat TOEFL
e. Surat keterangan sehat dari rumah sakit
f. Acceptance letter dari penyelenggara
No
1
Aspek penilaian
Administratif
2
Rencana kegiatan
akademik
3
Universitas mitra
4
Kelayakan usulan biaya
Kriteria
Skor
a. Nilai IPK
c. Skor TOEFL
a. Kejelasan tujuan dan sasaran kegiatan
b. Rencana perkuliahan yang diikuti dan potensi
kemungkinan transfer nilai
c. Mutu usulan kegiatan akademik lain di luar
perkuliahan
a. Menjalin kerjasama dengan UNY dalam bentuk MoU
b. Kesesuaian bidang studi tujuan dengan bidang studi
pengusul
Total skor
Masing-masing aspek dan kriteria diberi skor 1, 2,3,4,5
1 : sangat kurang
2 : kurang
3 : cukup
4 : baik
5 : sangat baik
Rekomendasi : 1. diterima / ditolak
2. dengan biaya ………………………………………….
Yogyakarta,
Penilai
(Nama Lengkap)
10
MINISTRY OF EDUCATION AND CULTURE
YOGYAKARTA STATE UNIVERSITY
Jl. Colombo No.1, Karangmalang, Sleman, Yogyakarta, Indonesia 55281
Phone/Fax: +62-274-520324, Home Page: www.english.uny.ac.id
E-mail: international.office@uny.ac.id, interofc@yahoo.com
ADMISSION FORM FOR CREDIT TRANSFER
PERSONAL DETAILS
1
First Name
Surname
2
Place of Birth
Date of Birth
3
Sex
4
Nationality
5
Passport Number
Place of Issue
Date of Issue
Date of Expiry
6
7
Phone Number
8
Present Address
(Address in
Yogyakarta)
CURRENT ACADEMIC BACKGROUND
1
2
Level
(Put a tick on one of the
option)
Faculty
3
Major/Study Program
4
Admission Year
Diploma
Undergraduate
11
LANGUAGE PROFICIENCY
1
Mother Tongue
2
English
4
Others
Good
Fair
Poor
Score:
PROPOSED PROGRAM AND STATEMENT OF MOTIVATION
1. University/institute
2
Faculty/Study Program
2
Proposed Course/Subject
3
Statement of Motivation
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Write your Statement of Motivation that consists of the
information on why you would like to pursue the course of
study, what are your plan during your study, how the course
of study relates to your current and future needs (± 400-500
words)
12
13
DECLARATION
I hereby certify that the information I have provided on this application form and in any attached
materials is accurate and true to the best of my knowledge and believe.
Signature
Full name
Date (month/day/year)
14
ALUR PENGAJUAN DANA BANTUAN PROGRAM TRANSFER KREDIT MAHASISWA UNY
1
Dosen
Mahasiswa
1
2
3
Usulan
masuk
4
YES
Penilaian dan
rekomendasi oleh
tim Reviewer KUIK
Kelengkapan
dokumen
Fakultas
5
YES
6
Persetujuan Kepala
KUIK terhadap
hasil review
Persetujuan
WR IV terhadap
hasil review
NO
NO
NO
Revisi proposal
dan/paper
YES
7b
Pemberitahuan
lisan & tertulis
8b
10
8a5
9
Pencairan
dana bantuan
7a
Surat Pembatalan
kepada Ka. KUIK
(tembusan Dekan)
BATAL
Penetapan
Persetujuan
pendanaan
mahasiswa
8a
BPP (Keuangan)
Bidang IV
Permohonan
dana ke WR IV
LANJUT
Penyerahan
laporan
keuangan
8c3
8c2
Pelaksanaan
Kegiatan
8a4
Penyerahan
laporan
akademik
8c1
Penyerahan berkasberkas perjalanan
dinas
Proses surat
tugas Rektor
15