3014 P1 InV Keperawatan

Paket

DOKUMEN NEGARA

1

UJIAN NASIONAL
TAHUN PELAJARAN 2015/2016

INSTRUMEN VERIFIKASI SMK PENYELENGGARA
UJIAN PRAKTIK KEJURUAN
Satuan Pendidikan
Kompetensi Keahlian
Kode
Alokasi Waktu

I.

:
:
:

:

Sekolah Menengah Kejuruan
Keperawatan
3014
2 jam

PETUNJUK
1.

Format II s.d format V digunakan untuk mengevaluasi kelayakan sekolah
dalam melaksanakan Ujian Praktik Kejuruan.
Skor 1
Skor 2
Skor 3

2.

=
=

=

belum layak
layak
sangat layak

Sekolah dinyatakan layak jika:
2.1. Memiliki Peralatan sebagaimana tercantum pada format II
Setiap item Peralatan Utama harus memperoleh skor = 3,
2.2. Memiliki Peralatan Pendukung sebagaimana tercantum pada format III
memperoleh skor  2
2.3. Memiliki Tempat/Ruang Pelaksanaan uji kompetensi sebagaimana
kriteria tercantum pada format IV, dengan memperoleh skor  2
2.4. Adanya Tim Penguji sebagaimana kriteria tercantum pada format V,
dengan memperoleh skor  2

3014-P1-15/16

Hak Cipta pada Kemdikbud

InV-1/5

II.

STANDAR PERSYARATAN PERALATAN UTAMA
Tingkat Kualitas/Kesesuaian Peralatan

No

Nama Alat

Spesifikasi

Jumlah

Kondisi

Ukuran standar tempat tidur
pasien
Kain yang tidak terlalu lembut

1

Baik

2.

Tempat tidur, kasur
dan banta
Alas Kasur

1

Baik

3.

Laken/Sprei

Lembut, ukuran besar

1

Baik

4.

Perlak

Plastik

1

Baik

5.

Stik laken

Ukuran besar

1

Baik

6.

Boven laken

Ukuran besar

1

Baik

7.

Selimut

Ukuran besar

1

Baik

8.

Sarung bantal

Ukuran sesuai standar

1

Baik

1.

A1. Spesifikasi Alat

A2 Jumlah

Alat

A3. Kondisi
Alat

1

1

1

2

3

2

3

2

3

n.
Sub Total Skor
Skor Kualitas Peralatan Utama ( A ) =

3014-P1-15/16

Hak Cipta pada Kemdikbud

A1 =

A2 =

A3 =

A = (A1+ A2 + A3) / nx3

InV-2/5

III. STANDAR PERSYARATAN PERALATAN PENDUKUNG
Tingkat Kualitas/Kesesuaian Peralatan

No

Nama Alat

Spesifikasi

1.

Ember

Ukuran Sedang

2.

Cairan desinfektan

Cairan

3.

Hanscoon

4.

Kain lap

Jumlah

Kondisi

1

Baik

2 ltr

Baik

Sarung tangan

1 Pasang

Baik

Ukuran standar

2

Baik

B1. Spesifikasi Alat

B2 Jumlah
Alat

B3. Kondisi
Alat

1

1

1

2

3

2

3

2

3

5.
n
Sub Total Skor
Skor Kualitas Peralatan Pendukung ( B ) =

3014-P1-15/16

Hak Cipta pada Kemdikbud

B1 =

B2 =

B3 =

B = (B1+ B2 + B3) / nx3

InV-3/5

IV.

STANDAR PERSYARATAN TEMPAT/RUANG
(Sekolah, Industri, Masyarakat)
No.
1.
2.
...
n.

Persyaratan Tempat

Tingkat
Kesesuaian
1
2
3

Keterangan

Rumah Sakit minimal tipe C
Laboratorium keperawatan

Skor IV = Total/n = ………..

Total =
.................

V.

PERSYARATAN PENGUJI
A.
Penguji Internal
No.

Persyaratan Tim Penguji

1.

Pendidikan minimal S1 keperawatan dan
berpengalaman minimal 2 tahun
Pendidikan minimal D3 keperawatan dan
berpengalaman minimal 5 tahun

2.

Tingkat
Kesesuaian
1
2
3

Keterangan

...
n.
Total =
.................

Skor V.A = Total/n = ………..

B.

Penguji Eksternal

No.

Persyaratan Tim Penguji

1.

Pendidikan minimal S1 keperawatan dan
berpengalaman minimal 2 tahun
Pendidikan minimal D3 keperawatan dan
berpengalaman minimal 5 tahun

2.

Tingkat
Kesesuaian
1
2
3

Keterangan

...
n.
Skor V.B = Total/n = ………..

3014-P1-15/16

Hak Cipta pada Kemdikbud

Total =
.................

InV-4/5

REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI
No
1
2
3
4
5

Belum
layak

Unsur yang diverifikasi

Layak

Sangat
layak

II. Standar Persyaratan Peralatan Utama
III. Standar Persyaratan Peralatan Pendukung
IV. Standar Persyaratan Tempat/Ruang
V. A. Persyaratan Penguji Internal
V. B. Persyaratan Penguji Eksternal

Rekomendasi

:

Sangat layak/layak/belum layak *
Sebagai tempat penyelenggaraan Ujian Praktik Kejuruan.

……… , ....................................2016
Kepala Sekolah

Verifikator

..............................

.........................................

* coret salah satu

3014-P1-15/16

Hak Cipta pada Kemdikbud

InV-5/5