asuhan keperawatan pada klien dengan ced

BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Data Klinis
Nama

: Tn. Z

No.RM

: 94 05 17

Usia

: 34 Th

BB

: kg

Jenis kelamin

: Laki-laki

TB

: cm

Pendidikan

:

Nama Ibu Kandung : Ny. M

Pekerjaan

: Swasta

Agama

: Islam

Alamat

: Kapung Dalam Gadur Enam Lingkung, Pariaman

Tgl Masuk

: 14 Maret 2016

Tgl Pengkajian

: 19 Maret 2016

Dx Medis

: Tumor Dinding Dada + Efusi Pleura

B. Keluhan Utama (Alasan Dirawat Di Rumah Sakit)
Tn. Z masuk RSUP Dr. M. Djamil Padang pada tanggal 14 Maret 2016
dengan keluhan bengkak di dada sejak ± 4 bulan yang lalu.
C. Riwayat Kesehatan

1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan bahwa pada awalnya terdapat bengkak pada dada
seperti jerawat sejak bulan November 2015. Namun tidak diperdulikan,
kemudian bengkak semakin membesar dan klien berobat dengan
pengobatan tradisional yaitu dengan menempelkan jeruk yang berukuran
besar ke luka setelah jeruk tersebut dibakar. Klien mengatakan karena
pengobatan tersebut bengkaknya semakin memerah dan luka semakin
melebar dan bertambah parah. Pada saat pengkajian tanggal 19 Maret
2016, klien terlihat sesak nafas dengan pernafasan 30 x/i, dan terpasang
oksigen 3 liter/i. Klien mengatakan bahwa sejak dirumah sakit klien tidak
tidur pada malam hari. Klien sulit untuk berbaring karena merasakan

sesak nafas dan nyeri pada dada. Skala nyeri : 5-6 dengan durasi ± 2
menit dengan frekuensi terus menerus. Klien mengatakan nafsu makan
menurun sejak dirawat. Pada saat pengkajian, luka terlihat memerah dan
balutan terlihat basah. Cairan dari luka berwarna hijau.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan ia pernah dirawat di RSUD Pariaman dengan diagnosa
anemia pada
3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan kakak kandung klien memiliki riwayat penyakit
pembengkakan pada kelenjar getah bening.
D. Pengkajian Fungsional Gordon
1. Pola Persepsi Dan Penanganan Kesehatan
Klien mengatakan bahwa sehat itu penting. Klien mengatakan awalnya
bengkak di dada klien seperti jerawat dan tidak sakit, sehingga klien
beranggapan itu hanya bengkak biasa. Namun, semakin lama bengkaknya
semakin membesar, dan klien mencoba mengobatinya dengan obat
tradisional,

yaitu

dengan

membakar

jeruk

bali

kemudian

menempelkannya pada bengkak tersebut. Tetapi bengkak pada dadanya
tersebut semakin melebar. Dan akhirnya baru klien membawanya berobat
ke puskesmas, dan akhirnya di rujuk ke Rumah Sakit.
Penggunaan :
Pada saat pengkajian, klien mengatakan klien ... merokok, dan tidak
pernah mengkonsumsi alkohol. Klien juga tidak ada memiliki alergi obat.
2. Pola Nutrisi/Metabolisme
Selama sehat dulu Ny.Y mengatakan klien tidak ada melakukan diet
khusus. Pada saat dirawat klien tidak nafsu makan, tampak klien tidak
mengkabiskan makanannya dan hanya memakan ¼ porsi makan dari

Rumah Sakit. Klien mendapatkan diet MB TKTP. Klien mengatakan
apabila makan terlalu dipaksakan, mengakibatkan klien muntah.
3. Pola Eliminasi
Klien mengatakan selama dirawat klien jarang BAB, terakhir klien BAB
tanggal 17 Maret 2016 dengan konsistensi lembek. Untuk BAK klien
mengatakan pipisnya berwarna keorenan dengan jumlah BAK ± 300
cc/hari.

4. Pola Aktifitas/Olahraga
Kemampuan perawatan diri :
0 = mampu

3 = bantuan peralatan orang lain

1 = dengan alat bantu

4 = tergantung/tidak mampu

2 = bantu orang lain
Kategori
Makan/minum
Mandi
Berpakaian/berdandan
Toileting
Mobilisasi di tempat tidur
Berpindah
Berjalan
Memasak

Pemeliharaan kesehatan

0
√

1

2

3

4
√
√
√
√
√
√
√
√

Keluarga mengatakan klien tidak mampu melakukan aktivitas sendiri,
semua ADL klien dibantu oleh keluarga dan perawat, seperti makan
minum, mandi, berpakaian, toileting, mobilisasi di tempat tidur,
berpindah, berjalan, dan lain-lan.

5. Pola Istirahat Tidur
Klien mengatakan selama di rawat susah untuk tidur karena nyeri pada
bengkak di dadanya, dan tidur hanya ± 1 jam/hari. Klien mengatakan

sering terbangun. Klien mengatakan mengantuk di pagi dan siang hari
karena pada malam hari nyeri dan sesak dirasakan semakin meningkat.
6. Pola Kognitif Persepsi
Status mental klien sadar, bicara jelas, orientasi baik, dan tidak ada
gangguan pada fungsi kognitif dan persepsi.
7. Pola Konsep-Persepsi Diri
Klien mengatakan merasa malu dengan kondisi penyakit yang dialaminya
saat ini. Klien juga mengatakan takut nanti tidak ada orang yang mau
bergaul dengannya lagi karena tukak di dadanya. Klien mengatakan malu
karena lukanya mengeluarkan bau yang tidak enak.

8. Pola Peran Hubungan
Klien merupakan seorang pegawai swasta sebelum ia sakit. Klien tinggal
dengan ibunya, dan ayahnya sudah meninggal. Masalah keluarga
berkenaan dengan hospitalisasi adalah Ny.S dijaga oleh saudaranya,
karena ibunya yang sudah tua.
9. Pola Seksualitas/Reproduksi
Klien mengatakan ia belum menikah.
10. Pola Koping-Toleransi stress
Klien mengatakan biasanya jika ada masalah biasanya klien bercerita
dengan ibunya. Klien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi obat untuk
menghilangkan stress, jika emosi klien hadapi dengan santai.

11. Pola Nilai Dan Keyakinan
Klien merupakan seorang muslim. Klien mengatakan sejak sakit jarang
melakukan ibadah shalat, dan tidak ada pantangan agama untuk

penyembuhan klien.
E. Pemeriksaan Fisik
- Keadaan Umum : Lemah
- Kesadaran

: Composmentis (E:4 M:6 V:5)

- Tanda-tanda Vital : TD : 110/70 mmHg
N : 106 x/i
- Keadaan Gizi

S : 36,8 oC
P : 30 x/i

:Buruk

Pemeriksaan head to toe :
Kepala

: Tidak ada lesi, tidak fraktur, kepala kurang

bersih, rambut terdistribusi merata, tidak ada edema, tidak ada nyeri tekan
Mata

: Simetris kiri kanan, konjungtiva anemis, sklera

tidak ikterik,
Hidung

: Simetris kiri kanan, tidak ada polip, tidak ada

fraktur, tidak ada nyeri, fungsi penciuman baik.
Telinga

: Simetris kiri kanan, tidak ada serumen, fungsi

pendengaran baik.
Mulut

: Mukosa bibir kering dan bibir pecah-pecah, tidak

ada stomatitis, ada karies.
Leher

: Tidak ada pembesaran Kelenjar Getah Bening dan

kelenjar tiroid.
Dada
Jantung

:

I :

Ictus kordis tidak terlihat

Pal : Ictus teraba 1 jari medial linea mid
clavicula RicV
Per : kiri, 1 jari medial Linea mid clavicula
sinistra RicV
Kanan, linea sternalis dextra atas II
Paru

:

A

: Irama teratur, bising (-)

I

: Simetris kiri kanan, tampak benjolan
dengan ukuran 20 cm x 6 cm x 4 cm , ulkus

(+), cairan berwarna hijau
Pal : Fremitus menurun pada lapang paru
Per : Redup
A

: Bronkovesikuler, Ronkhi +/+, wheezing
-/-

- Abdomen

: I

: Tidak membuncit, tidak ada lesi

Pal : hepar dan lien teraba,
Ada nyeri tekan epigastrium
Per : tympani
A : bising usus normal
- Genetalia

: I

: tidak terpasang kateter, tidak dilakukan
pengkajian lebih lanjut

- Ektremitas

: I

: Atas : turgor kulit sedang, terpasang infus iv

dengan RL 20 tetes per menit, tidak ada sianosis, edema pada kedua
lengan bagian bawah, tidak ada lesi, clubbing finger (-)
Bawah : tidak ada sianosis, edema pada kedua kaki
Pal : CRT < 2 detik, tidak ada nyeri
Kekuatan otot :

F. Pemeriksaan Penunjang
1. Diagnostic

:

2. Laboratorium

:

ESD
333

ESS
333

222
EID

222
EIS

14 Maret 2016
No.

Pemeriksaan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.

Hemoglobin
PTT
Hemoglobin
Lekosit
Hematokrit
Trombosit
Ureum darah
Kreatinin darah
Natrium
Kalium
Klorida serum
Total protein
Albumin
Globulin
Bilirubin total
Bilirubin direk
Bilirubin indirek
PT
APTT

Hasil
8,9
11,5
9,5
19600
27
191.000
16
0,5
108
4,9
83
4,8
2,6
2,2
6,6
5,5
1,1
11,5
42,5

Satuan
g/dl
Detik
g/dl
/mm3
%
/mm3
Mg/dl
Mg/dl
Mmol/L
Mmol/L
Mmol/L
g/dl
g/dl
g/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
detik
detik

Nilai Rujukan
Pria
Wanita
14 – 18 12 – 16
10,0 – 13,60
14-18
12-16
5.000 – 10.000
40-48
37-43
150.000 – 400.000
10,0 - 50,0
0,6 - 1,1
136 – 145
3,5 - 5,1
97 – 111
6,6 - 8,7
3.8 - 5.0
1,3 - 2,7
0,3 – 1,0
< 0,20
< 0,80
10,0 – 13,60
29,20 – 39,40

17 Maret 2016
No.

Pemeriksaan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Hemoglobin
Hemoglobin
Lekosit
Hematokrit
Trombosit
Ureum darah
Kreatinin darah
Natrium
Kalium
Klorida serum
Total protein

Hasil
11,1
9,5
20.600
34
244.000
16
0,5
116
5,2
93
6,4

Satuan
g/dl
g/dl
/mm3
%
/mm3
Mg/dl
Mg/dl
Mmol/L
Mmol/L
Mmol/L
g/dl

Nilai Rujukan
Pria
Wanita
14 – 18 12 – 16
14-18
12-16
5.000 – 10.000
40-48
37-43
150.000 – 400.000
10,0 - 50,0
0,6 - 1,1
136 – 145
3,5 - 5,1
97 – 111
6,6 - 8,7

12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.

Albumin
Globulin
Bilirubin total
Bilirubin direk
Bilirubin indirek
SGOT
SGPT

2,8
3,6
6,6
5,5
1,1
35
35

g/dl
g/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
u/l
u/l

3.8 - 5.0
1,3 - 2,7
0,3 – 1,0
< 0,20
< 0,80
< 38
< 32
< 41