K T I ASUHAN KEPERAWATAN

LAPORAN AKHIR
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (INTERNA)
PADA Tn.“S” DENGAN DIAGNOSA MEDIS DHF (DENGUE
HEMORAGHIC FEVER) DI RUANG PERAWATAN V
(AR-RAHIM) RS ISLAM FAISL MAKASSAR

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
STIKES NANI HASANUDDIN
MAKASSAR
2017

Nama Mahasiswa

: Nurlaeli Rahim

Nim

: Ns 0616094

Tempat

: Perawatan V Lontara 3 Kamar 504

Tanggal

: 24/07/2017

I.

DATA UMUM

1. Identitas Klien
Nama

: Tn “S”

Tempat/ tanggal lahir

: Makassar/ 09-09-1991

Jenis kelamin

: Laki-laki

Status perkawinan

: Kawin

Pendidikan terakhir

: SMA

Agama

: Islam

Suku

: Bugis Makassar

Pekerjaan

: Wiraswasta

Golongan darah

: O

Tanggal masuk rumah sakit

: 22/07/2017

Diagnosa

: DHF GR II

2. Penanggung Jawab / Pengantar
Nama

: Ny “E”

Tempat/ tanggal lahir

: Makassar/ 26-09-1995

Umur

: 22 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Pendidikan terakhir

: SMA

Hubungan dengan klien

: Suami

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan utama : nyeri perut
2. Alasan masuk rumah sakit : klien mengatakan demam dirasakan + satu minggu
sebelum masuk rumah sakit, klien mengatakan demam dirasakan pada malam hari
(tengah malam) disertai dengan menggigil, mual, nyeri di kepala dan nyeri perut.
Klien mengatakan pernah berobat di klinik tanggal 18 juli 2017 dan mendapatkan
obat penurun panas paracetol tan, vitamin B com.
3. Riwayat penyakit
Provokative / palliatile

: Infeksi virus dengue

Quality

: Menusuk-nusuk

Region

: Perut

Severity

: Skala sedang no. 5

Timing

: Hilang timbul

4. Data medik
a. Dikirim oleh

: UGD

b. Diagnosa medik
-

Saat masuk

: Dispepsia

-

Saat pengkajian

: DHF GR II

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit yang pernah dialami
-

Saat kecil

: Klien mengatakan tidak pernah mengalami sakit
serius yang membawa klien dirawat di rumah sakit,
klien mengatakan sakit yang biasa dialami hanya
demam.

-

Riwayat perawatan

: Tidak ada

-

Riwayat pengobatan

: Tidak ada

-

Riwayat operasi

: Tidak ada

2. Riwayat alergi : klien mengatakan tidak ada alergi obat
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
?

43

?

29

20

25

Keterangan gambar :
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal

37

?

?

?

?

: Klien
: Tinggal serumah
G1

: Kakek dan nenek dari ayah telah meninggal

G2

: Kakek dari ibu masih hidup, nenek sudah meninggal

G3

: Klien dengan saudara (satu laki-laki, satu perempuan)

 Riwayat Psiko Sosio – Spritual
1. Pola koping

: Klien mengatakan menerima penyakit
saat

ini

dan

klien

yakin

dengan

kesembuhannya.
2. Harapan klien dengan penyakitnya

: Klien berharap cepat sembuh sehingga
bisa segera kembali ke rumah.

3. Konsep din

: Baik

4. Pengetahuan dengan penyakitnya

: Klien mengatakan mengerti dengan sakit
yang dialami demam berdarah.

5. Adaptasi

: Klien beradaptasi dengan petugas, sesama
klien dan keluarga

6. Faktor stressor

: Klien

mengatakan

stres

memikirkan

penyakitnya namun klien menerima dan
yakin akan kesembuhannya.
7. Hubungan dengan masyarakat

: Klien

mengatakan

kegiatan masyarakat.

sering

mengikuti

8. Perhatian terhadap orang lain

: Baik, klien mampu berkomunikasi dan
berinteraksi dengan orang lain.

9. Aktivitas sosial

: Tidak ada kegiatan sosial yang diikuti
klien.

10. Bahasa yang digunakan

: Bahasa Indonesia dan bahasa Makassar

11. Keadaan lingkungan

: Klien mengatakan lingkungan sekitar
rumah bersih

12. Kegiatan keagamaan / pola ibadah

: Tidak ada kegiatan keagamaan khusus
yang diikuti klien, klien mengatakan
shalat lima waktu.

13. Keyakinan tentang kesehatan

: Klien mengatakan dirinya yakin akan
kesembuhannya.

V. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
No.
1.

Kegiatan
Makan

Sebelum Sakit
-

-

1 porsi makan

-

½ porsi makan

dihabiskan

-

2 x/hari

Frekuensi makan 3

-

Klien lebih sering

x/hari
-

Saat ini / sakit

Semua jenis makanan
disukai

makan bubur

2.

Minuman

-

-

Klien mengatakan

-

Klien mengatakan

minum + 2500 cc/hari

hanya mampu minum +

Jenis minuman air

1000 cc/hari

putih

-

Jenis minuman air
putih

3.

Tidur

-

Tidur malam biasa 5

-

Tidur malam 8 jam

jam

-

Tidur siang 2 jam

-

Tidur siang jarang

-

Tidak ada kesulitan

-

Tidak ada kesulitan

tidur

tidur
4.

5.

6.

Eliminasi BAB

Eliminasi BAK

Aktivitas / latihan

-

Frekuensi 1 – 2 x/hari

-

Konsistensi lunak

-

Warna kuning

-

Frekuensi + 6 x/hari

-

Warna kuning jernih

-

Tidak ada aktivitas

-

Belum pernah BAB
selama dirawat

-

+ 5 x/hari

Tidak ada

dan latihan khusus
yang digeluti klien
7.

Personal hygiene

-

Klien mengatakan
mandi 2 – 3 x/hari

-

Cuci rambut 4

Tidak pernah

x/minggu
-

Memotong kuku 1
x/minggu

VI. PEMERIKSAAN FISIK
Hari : Senin, 24/07/2017

Jam : 09.00 Wita

1. Keadaan umum
Kehilangan BAB : Sebelum sakit 64 kg
(kehilangan BB : 6 kg)

setelah sakit 58 kg
TB : 173 cm

Kelemahan

: Klien nampak sehari-hari dalam melakukan aktivitas

Perubahan mood

: Tidak ada perubahan mood, stabil

Vital sign

:

TD : 100/90 mmHg

S : 36,2oC

N : 84 x/menit

P : 18 x/menit

Ciri-ciri tubuh

: tinggi 173 cm, kulit sawo matang

Tingkat kesadaran : Composimentis E : 6, M : 5, V : 4
2. Head to toe
-

Kulit / integument

-

Kepala / rambut
Insfeksi

: Tekstur elastis, tidak ada edema, tidak ada krepitasi

: Bentuk wajah oval, wajah simetris, rambut lebat
warna hitam, banyak ketombe, rambut kotor

Palpasi
-

Kuku
Insfeksi

-

: Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan

: Kuku pendek, kebersihan kuku sedang

Mata / penglihatan
Insfeksi

: Kedua mata simetris, kongjungtiva warna merah
muda, pupi baik, sclera warnah putih, refleks
terhadap cahaya baik

Palpasi
-

: Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan

Hidung / penciuman
Insfeksi

: Bentuk hidung simetris, tidak ada lesi, secret ada,
fungsi penciuman normal

Palpasi
-

: Hidung ada nyeri tekan

Telinga / pendengaran
Insfeksi

: Bentuk telinga simetris, telinga kotor, banyak
serumen

Palpasi
-

: Tidak ada nyeri tekan

Mulut dan gigi
Insfeksi

: Bentuk mulut simetris, mulut tampak kering, gigi
terdapat carier

-

Leher

Insfeksi

: Tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada
pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada kekakuan
pada leher.

-

Dada
Insfeksi

: Bentuk dada simetris, tidak ada retraksi pada
dinding dada

Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan

Perkusi

: Suara resonat

Auskultasi

: Pola napas regular, bunyi napas tasikuler, efpansi
paru seimbang, irama jantung seimbang

-

Abdomen
Insfeksi

: Simetris

Palpasi

: Tidak ada massa, tidak ada dislerded abdomen, ada
nyeri tekan pada pertengahan perut kuadran diri
dari kanan atas

Auskultasi
-

: Peastatik 15 x/menit

Perineum / genetalia
Tidak dilakukan pengkajian

-

Ektermitas atas / bawah
Atas

: Ekstermitas atas normal +/+, lengkap keadaan kuku
pending, kebersihan sedang

Bawah

: Ekstermitas bawah normal +/+, lengkap keadaan
kuku panjang kotor

3. Pengkajian data fokus
-

Sistem gastrointestinal
Insfeksi

: Perut simetris

Palpasi

: Ada nyeri tekan dipertengahan kuadran kiri dan
kanan atas

Auskultasi

: Peristalkis 15 x/menit

Perkusi

: Bunyi timpony

4. Pemeriksaan diagnostik
Hasil Pemeriksaan

Unit

Referensi

Leukosit 2.100

10” 3/l

4.0 – 10.00

Trombosit 50.000

10” 3Ul

150 – 450

%

37 – 54

9/Al

P = 11 – 15 L = 14 – 17

10” 6/Ul

3.50 – 5.50

SGOT 52

U/l

0 – 37

SGPT 20

U/l

0.42

Hematokril 44,7
Hb 15,2
Eritrosit 5.500.000

5. Penatalaksanaan terap I
-

Infus aseving

28 tts/menit

-

Paracetamol

500 mg/8 jam IV

-

Ranitiain

I amp/12 jam IIV

-

Ondanjetron

I amp/8 jam IIV

VII.

PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN

Arbovirus melalui nyamuk aegytpi  beredar realisasi racun  insfeksi virus dengue (viremia)

PF F2 hipotermia  membentuk dan melepas zat C3a, C5a  mengaktifkan sistem komplemen
hipotermia  peningkatan reabsropsi Na + 4Ca H2O  Permeditas membran meningkat

Agreseasi trombosit

Kerusakan endotel
pembuluh darah

Resiko syok
hipovolemik

Trombo stopenr

Merasakan dan
mengaktifasi faktor
pembekuan

Renjatan
hipovolumik dan
hipotensi

DIC

Resiko perdarahan

Kebocoran plasma

Perdarahan

Resiko refuse
jaringan tidak efektif

Hiposia jaringan

Asitsas metabolik
Resiko refuse syok
(hipovolemik)
Paru-paru

Kekurangan volume
cairan

Ke. Ektlosikuler

Abdomen
hepar
Asoltes
heporomegali

Efusi Plemura
Mual, muntah
Peningkatan luna abdomen
Ketidak efektifan
pola napas

Nyeri

Penatalaksanaan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

-

Klasifikasi Data
Data objektif

Data Subjektif

-

Kepala tampak kotor

-

Terdapat banyak ketombe

-

Terdapat banyak serumen di telinga

-

Klien mengatakan malas makan

dan hidung

-

Klien mengatakan selama sakit

-

-

hilang timbul

Klien tampak meringis bila
dilakukan palpasi pada perut

Klien mengatakan ada nyeri di perut

porsi tidak pernah dihabiskan
-

Klien mengatakan belum pernah
mandi selama di rumah sakit

pertengahan kuadran kiri dan kanan
atas

-

Klien mengatakan BB perut 6 kg

-

Test remfelide (+)

-

Klien mengatakan ada mual saat

-

Terdapat bintik petekie

-

Skala nyeri sedang (5)

-

Hasil lab

-

BB sebelum masuk RS : 64 kg

-

BB setelah masuk RS : 58 kg

-

TB : 173 cm

-

Infus asering 28 tts/menit

makan

-

Analisa Data
Data

No.
1.

DS :
-

Klien mengatakan
nyeri pada perut

-

Klien mengatakan
nyeri dirasakan
sedang

-

Problem

Infeksi virus dengue

Nyeri



Abdomen

Mengaktifkan sistem komplaimen

Membentuk dan melepas zat C3a,
G5a

Klien mengatakan



nyeri hilang timbul

Mengingkatkan redorspon Na +

DO :
-

Etilogi

Wajah tampak
meringis bila perut
di tekan

dan H2O

Kerusakan endotel

Merangsang dan mengaktifkan
faktor pembukaan

DIC

Perdarahan


Resiko jaringan tidak efektif

Hipoksia jaringan

Ke ektlavasikuler

Abdomen

Peningkatan intra abdomen

Nyeri
2.

DS :
-

Klien mengatakan
malas makan

-

Klien mengatakan
tidak pernah
dihabiskan

-

Klien mengatakan
makan bubur

-

Klien mengatakan

Infeksi virus dengue

Ketidak



seimbangan

Mengaktifkan sistem complain

nutrisi kurang



dari kebutuhan

Permeabilitas membran meningkat

tubuh


Resiko syok hipovolemik


minum + 1000
cc/hari
-

Klien mengatakan
ada mual

-

Renjatan hipovolemik
hipotensi

Kebocoran plasma

Klien mengatakan



BB sebelum masuk

Keestra seluler

RS : 64 kg, BB
setelah masuk RS :
58 kg
DO :
Infus asering 28 tts/m


Abdomen
Ascites

Mual / muntah

Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh

3.

DS :
-

Klien mengatakan
belum pernah
mandi selama di
rumah sakit

DO :
-

Tampak rambut

Infeksi virus dengue

Defisit



perawatan diri

Hospitalisasi

Kendala lingkungan

kotor banyak
ketombe
-

Tampak banyak
serumen di telinga
dan hidung

-

Diagnosa keperawatan

1. Nyeri berhubungan dengan agens cedera biologis (infeksi virus dengue)
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kurang asupan makanan
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kendala lingkungan
Diagnosa

NOC

NIC

Nyeri perut berhubungan

Setelah dilakukan perawatan

1. Lakukan pengkajian nyeri secara

dengan agens cedera

klien dapat :

komprehensif meliputi (lokasi,

biologis

1. Mengenali kapan nyeri

frekuensi buat nyeri dan faktor

No.
1.

terjadi
2. Menggambarkan faktor
penyebab
3. Menggunakan tindakan
pencegahan
4. Menggunakan tindakan
pengurangan (nyeri)
tanpa analgesik

pencetus)
2. Gali bersama faktor-faktor yang
dapat menurunkan dan
memperberat nyeri
3. Berikan informasi mengenai
nyeri (penyebab nyeri berapa
lama nyeri dirasakan)
4. Ajarkan penggunaan teknik non
farmakologi
5. Perawatan analgesik dengan
pemantauan
6. Libatkan keluarga dalam

modaliter penurunan nyeri jika
memungkinkan
2.

Ketidakseimbangan nutrisi

Setelah dilakukan perawatan

kurang dari kebutuhan

pada klien :

tubuh berhubungan dengan

1. Asupan makanan dan

kurang asupan makanan

cairan terpenuhi
2. Asupan nutrisi terpenuhi

1. Monitoring intake dan asupan
kalori makanan harian
2. Ajarkan dan dukung konsep
nutrisi yang baik dengan klien
3. Dorong klien untuk
mendiskusikan makanan yang
disukai bersama ahli gizi
4. Timbang BB klien secara rutin
5. Monitoring tanda-tanda fisiologi
(tanda vital)
6. Batasi makanan sesuai jadwal,
makanan pembuka dan makanan
ringan

3.

Defisit perawatan diri

Setelah dilakukan perawatan

berhubungan dengan

1. Klien dapat melakukan

kendala lingkungan

perawatan diri
2. Klien dapat menjaga
kebersihan diri

1. Monitoring kemampuan
perawatan diri
2. Pertimbangkan budaya klien
ketika meningkatkan aktivitas
perawatan diri
3. Monitoring kebutuhan klien

terkait alat-alat kebersihan
4. Dorong klien untuk melakukan
aktivitas normal sehari-hari
sampai batas kemampuan
5. Ajarkan keluarga untuk
mendukung kemandirian dengan
membantu ketika klien tidak
mampu melakukan perawatan
diri

IMPLEMENTASI

No.
1.

Nama

: Tn “S”

Tanggal : 25-07-2017

Umur

: 25 tahun

Dx

:

DHF GR II

Diagnosa
Nyeri perut

Implementasi
1. Melakukan pengkajian nyeri secara

berhubungan dengan

komprehensif

agens cedera biologis

Hasil :
D/O : lokasi nyeri di tengah kuadran

Evaluasi
S/ :
-

Klien mengatakan nyeri
perut

-

atas kiri kanan, frekuensi hilang

Klien mengatakan nyeri
saat ditekan

timbul, nyeri dirasakan ketika perut

O/ :

ditekan

-

D/S : Klien mengatakan nyeri perut

kuadran kanan dan kiri

2. Mengkaji faktor-faktor yang dapat
mempercepat dan menurunkan nyeri

Nyeri pada tengah

atas
-

Klien tampak mengerti

Hasil :

tentang penjelasan yang

D/S : Klien mengatakan nyeri ketika

diberikan

perut ditekan, Klien mengatakan
bila melakukan aktivitas rasa nyeri
muncul
3. Memberikan informasi

-

Klien tampak melakukan
teknik relaksasi

A/ : Sebagian masalah
teratasi

mengenainya

P/ : Lanjutkan intervensi 1, 2,

Hasil : klien mengerti tentang

3, 4, 5

penjelasan yang diberikan
4. Mengajarkan teknik nor farnologil
Hasil : Mengajarkan teknik relaksasi
napas dalam
5. Penatalaksanaan analgetik
Hasil : Meningkatkan klien minum
obat pct 500 mg
6. Melibatkan keluarga dalam
modditer penurunan nyeri
Hasil : keluarga berpartisipasi
2.

Ketidakseimbangan

1. Memonitoring intake dan asupan

S/ :
-

Klien mengatakan malas

nutrisi kurang dari

kalori makanan

kebutuhan tubuh

Hasil :

berhubungan kurang

DS : Klien mengatakan malas

asupan makanan

makan, klien mengatakan porsi

makan tidak pernah

makan tidak pernah dihabiskan

dihabiskan

makan
-

Klien mengatakan porsi

DO : Tampak porsi tidak dihabiskan

O/ : BB 59 kg

BB : 59 kg

-

2. Mengajarkan dan mendorong konsp

Klien nampak mengerti
tentang apa yang

nutrisi untuk klien

disampaikan

Hasil : Klien mengatakan dapat

TTV :

memahami

TD : 100/90 mmHg

3. Mendorong klien untuk

N : 80 x/menit

mendiskusikan makanan yang

S : 36,5oC

disukai

P : 18 x/menit

Hasil : Klien mengatakan ingin

A/ : Masalah belum teratasi

makan nasi, ganti bubur

P/ : Pertahankan intervensi 1,

4. Menimbang BB klien secara rutin :
BB 59 kg
5. Memonitoring tanda-tanda fisiologis
TD : 100/90 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36,5oC
P : 18 x/menit
6. Memberi makanan sesuai jadwal
makanan pembuka dan makanan
ringan
Hasil : Klien mengatakan mengerti
dan mengatur makanan sesuai
jadwal

4, 5

3.

Defisit perawatan diri

1. Memonitoring kemampuan

berhubungan dengan

perawatan diri

kendala lingkungan

Hasil : Klien dibantu dalam
mengganti pakaian

S/ :
-

Klien mengatakan belum
pernah mandi

-

2. Mempertimbangkan budaya klien

Klien mengatakan belum
pernah cuci rambut

ketika meningkatkan aktivitas

O/ :

perawatan diri

-

Hasil : 3. Memonitoring kebutuhan klien
terkait alat-alat kosmetik

ketombe
-

Gigi kotor

-

Klien tampak berusaha

Hasil : ada sampo, ada sabun dan
ada handuk
4. Mendorong klien untuk melakukan

Rambut kotor, banyak

memenuhi ADL sendiri
-

Klien tampak masih
lemah

aktivitas sehari-hari sampai batas

A/ : Masalah belum teratasi

kemampuan

P/ : Pertahankan intervensi 1,

Hasil : klien melakukan kegiatan

2, 3, 4

sendiri sesuai batas kemampuan
5. Mengajarkan keluarga untuk
mendorong kemampuan klien
dengan membantu klien melakukan
perawatan diri

Nama

: Tn “S”

Tanggal : 26-07-2017

Umur

: 25 tahun

Dx

:

DHF GR II

No.

Diagnosa

Implementasi

1.

Cedera perut B/D agens

1. Melakukan pengkajian nyeri secara

cedera fisik

Evaluasi
S/ : Klien mengatakan tidak

komprehensif

ada nyeri

Hasil : Klien mengatakan tidak ada

O/ : Wajah rileks tidak ada

nyeri saat ditekan

nyeri tekan pada perut

2. Mengkaji faktor-faktor penyebab
nyeri

A/ : Masalah teratsi
P/ : -

Hasil : Klien mengatakan saat perut
ditekan sudah tidak ada rasa sakit
3. Memantau pemakaian analgetik
Hasil : Analgesik distop
2.

Ketidakseimbangan

1. Memonitoring intake dan asupan

S/ : Klien mengatakan nafsu

nutrisi kurang dari

makanan

makan mulai membaik

kebutuhan tubuh BD

Hasil :

O/ : Makanan masih tampak

kurang asupan makanan

-

Klien mengatakan nafsu makan

tersisa, BB : 59 kg

mulai membaik

A/ : Masalah belum teratasi

Klien mengatakan makan nasi

P/ : Pertahankan intervensi 1,

-

DO/ : Tampak porsi tersisa sedikit

2, 3, 4

(dua sendok makan)
2. Menimbang BB
Hasil : 59 kg
3. Memonitoring tanda-tanda vital
TD : 110/90 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36,5oC
P : 18 x/menit

3.

Defisit perawatan diri
berhubungan dengan
kendala lingkungan

1. Memonitoring kemampuan
perawatan diri
2. Memonitoring kemampuan klien

S/ : Klien mengatakan belum
mandi, klien mengatakan
sudah sakit gigi

untuk melakukan kegiatan sehari-

O/ : tampak rambut kotor

hari

A/ : Masalah sebagian teratasi

3. Mempertimbangkan budaya klien
ketika meningkatkan aktivitas
perawatan diri
4. Mempertimbangkan badan klien
ketika meningkatkan perawatan diri

P/ : Pertahankan intervensi