1 surat perjanjian sppb operasional smp terbuka 2014

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN

Jl. Gentengkali No. 33, Telp. (031) 5342706, 5342707, 5344508
Fax. (031) 5465413, 5346707, Kode Pos 60275
S U R A B A Y A

SURAT PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN/SUBSIDI ( SPPB)
PELAKSANAAN PROGRAM/KEGIATAN BANTUAN UNTUK
DANA TAMBAHAN OPERASIONAL SMP TERBUKA DI ....................( SMP
TERBUKA ) YANG DIKELOLA OLEH ............................ ( SMPN INDUK )
Nomor

:

421.3/4631/103.04/2014

Tanggal :5 Agustus 2014
Pada hari ini Selasa tanggal Lima Agustus tahun dua ribu empat belas, yang bertanda tangan
dibawah ini :

I.

Nama

:

Drs. BAMBANG SUDARTO, M.Si.

Jabatan

:

Pejabat Pembuat Komitmen Satuan Kerja Penjaminan Kepastian
Layanan Pendidikan SMP Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur

Alamat

:

Jl. Gentengkali 33 Surabaya

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur Nomor:
………………………………. dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Republik
Indonesia, selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
II. Nama
Jabatan

:

............................... (Nama Kepala Sekolah)

:

Kepala SMPN ................ (SMPN Induk) pengelola SMPT ........... (SMP
Terbuka)

Alamat

:

.........................................................(Alamat Sekolah)
Kab/Kota ..............................................

Selaku Kepala Sekolah dan bertindak atas nama Ketua Tim Subsidi selaku penerima tugas /
pelaksana kegiatan, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Pihak

Kedua

berkewajiban

melakukan

dan

bertanggungjawab

pada

pelaksanaan

Program/Kegiatan Bantuan Dana Tambahan Operasional SMP Terbuka di ................... (SMP
Terbuka) yang dikelola oleh ........... (SMPN Induk) Kab/Kota.................... dengan rincian
kegiatan sebagai berikut :
1. Jenis Kegiatan

:

Subsidi/Bantuan Dana Tambahan Operasional SMP Terbuka

2. Lokasi

:

SMPT ...................................

(SMP Terbuka) yang dikelola

oleh SMPN .......................... (SMPN Induk)
3. Dana/Bantuan/Subsidi

:

Rp.

.................................... ( ............................. Terbilang

Rupiah )

SPPB Operasional SMPT ’14 - hal 1

Rincian : ....... (Jumlah Siswa) x @ Rp. 220.000,00 melalui
Rekening No ……….. Bank ………….. Cabang …………. An
………………….

4. Waktu pelaksanaan
5.

:

Tahun Anggaran 2014 (Januari – Desember 2014)

Sumber pendanaan kegiatan dibiayai pada DIPA Nomor : 023-03.3.059108/2014 tanggal
27 Februari 2014.

6.

Jika berdasarkan hasil pemantauan dan evaluasi oleh Pihak Pertama ternyata Pihak
Kedua tidak melaksanakan kegiatan sesuai dengan yang telah disepakati, maka Pihak
Kedua wajib menyetor kembali sebesar bantuan yang diterima ke Rekening Khusus melalui
BI Pusat selambat-lambatnya 30 hari setelah hasil pemantauan dan evaluasi disetujui oleh
Pihak Pertama.

7.

Pelaksanaan program/kegiatan harus mengacu kepada Petunjuk Teknis Pelaksanaan
dari Direktorat Pembinaan SMP.

8.

Membuat laporan ke Satuan Kerja Penjaminan Kepastian Layanan Pendidikan SMP
dalam bentuk Hard copy dan Soft copy (CD).

Demikian Surat Perjanjian Pemberian Bantuan/Subsidi (SPPB) ini dibuat untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA
Kepala SMPN ..................... (SMP Induk)
Kab/Kota ..........................

( Nama Kepala Sekolah )
NIP. ...................................

PIHAK PERTAMA
Pejabat Pembuat Komitmen
Kegiatan
Penjaminan Kepastian Layanan
Pendidikan SMP

Drs. BAMBANG SUDARTO, M.Si

Pembina Tk. I
NIP. 19590325 198003 1 012

Mengetahui,
Kepala Dinas Pendidikan
Kab./Kota............................

(..................................................)
NIP. .....................................
SPPB Operasional SMPT ’14 - hal 2