2 surat perjanjian sppb operasional smp terbuka 1012

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN

Jl. Gentengkali No. 33, Telp. (031) 5342706, 5342707, 5344508
Fax. (031) 5465413, 5346707, Kode Pos 60275
S U R A B A Y A

SURAT PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN/SUBSIDI ( SPPB)
PELAKSANAAN PROGRAM/KEGIATAN BANTUAN UNTUK
DANA OPERASIONAL SMP TERBUKA DI ....................( SMP TERBUKA ) YANG
DIKELOLA OLEH ............................ ( SMPN INDUK )
Nomor

:

421.3/OPS-BST/5669/103.04/2012

Pada hari ini Kamis tanggal Enam bulan September tahun Dua ribu dua belas, yang bertanda tangan
dibawah ini :
I.

Nama

:

Ir. Ermin Herlina, M.Si.

Jabatan

:

Penanggung Jawab Kegiatan Satuan Kerja Penjaminan Kepastian Layanan
Pendidikan SMP Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur

Alamat
Berdasarkan

:
Surat

Jl. Gentengkali 33 Surabaya
Keputusan

188.4/705/103.02/2012

Kepala

Dinas

Pendidikan

Provinsi

Jawa

Timur

Nomor:

tanggal 1 Februari 2012 dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama

Pemerintah Republik Indonesia, selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
II. Nama

:

............................... (Nama Kepala Sekolah)

Jabatan

:

Kepala SMPN ................ (SMPN Induk) pengelola SMPT ........... (SMP Terbuka)

Alamat

:

.........................................................(Alamat Sekolah)
Kab/Kota ..............................................

Selaku Kepala Sekolah dan bertindak atas nama Ketua Tim Subsidi selaku penerima tugas / pelaksana
kegiatan, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Pihak Kedua berkewajiban melakukan dan bertanggungjawab pada pelaksanaan Program/Kegiatan
Bantuan Dana Operasional SMP Terbuka di ................... (SMP Terbuka) yang dikelola oleh ...........
(SMPN Induk) Kab/Kota.................... dengan rincian kegiatan sebagai berikut :
1. Jenis Kegiatan

:

Subsidi/Bantuan Dana Operasional SMP Terbuka

2. Lokasi

:

SMPT ................................... (SMP Terbuka) yang dikelola oleh SMPN
.......................... (SMPN Induk)

3. Dana/Bantuan/Subsidi

:

Rp. .................................... ( ............................. Terbilang Rupiah )
Rincian : ....... (Jumlah Siswa) x @ Rp. 220.000,00

4. Waktu pelaksanaan

:

Tahun Anggaran 2012

SPPB Operasional SMPT ’12 - hal 1

5. Sumber pendanaan kegiatan dibiayai pada DIPA Nomor: 5231/023-03.3.01/15/2012 tanggal 16
Februari 2012.
6. Jika berdasarkan hasil pemantauan dan evaluasi oleh Pihak Pertama ternyata Pihak Kedua tidak
melaksanakan kegiatan sesuai dengan yang telah disepakati, maka Pihak Kedua wajib menyetor
kembali sebesar bantuan yang diterima ke Rekening Khusus melalui BI Pusat selambat-lambatnya
30 hari setelah hasil pemantauan dan evaluasi disetujui oleh Pihak Pertama.

7. Pelaksanaan program/kegiatan harus mengacu kepada Petunjuk Teknis Pelaksanaan dari
Kementrian Pendidikan Nasional Direktorat Jenderal Manajemen Pendidikan Dasar dan Menengah.
Demikian Surat Perjanjian Pemberian Bantuan/Subsidi (SPPB) ini dibuat untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK PERTAMA
Penanggung Jawab Kegiatan

PIHAK KEDUA
Kepala SMPN ..................... (SMPN Induk)
Kab/Kota ..........................

Nama Terang, tanda
Tangan & Stempel
SMPN Induk
Ir. Ermin Herlina, M.Si.
NIP. 19650609 199412 2 001

( Nama Kepala Sekolah )
NIP. ...................................

Mengetahui/menyetujui:
Pejabat Pembuat Komitmen

Drs. Nuryanto, M.Si.
NIP. 19580920 198203 1 005

SPPB Operasional SMPT ’12 - hal 2