Hubungan Indeks Massa Tubuh Dengan Kecepatan Aliran Darah Otak Pada Penderita Stroke Iskemik, Hipertensi Dan Diabetes Melitus Tipe 2 Dengan Menggunakan Transcranial Doppler

LAMPIRAN-1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBYEK PENELITIAN
Bapak/Ibu Yth,
Perkenalkan nama saya: dr. Artisya Fajriani, saat ini saya sedang menjalani pendidikan di
bagian Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran USU.
Bapak/Ibu yang terhormat, disini saya sedang melakukan sebuah penelitian yang berjudul
“Hubungan Indeks Massa Tubuh dengan Kecepatan Aliran Darah Otak pada Penderita
Stroke Iskemik, Hipertensi dan Diabetes Melitus Tipe 2 melalui Pemeriksaan Transcranial
Doppler”
Sebelumnya izinkan saya untuk menjelaskan kepada Bapak/Ibu mengenai Indeks Massa
Tubuh, aliran darah otak, stroke iskemik, hipertensi, diabetes melitus tipe 2 dan Transcranial
Doppler.
Indeks Massa Tubuh adalah suatu pengukuran antropometrik sederhana dimana berat
badan dibagi dengan kuadrat tinggi badan. Aliran darah otak adalah suplai darah ke otak dalam
waktu tertentu. Stroke iskemik adalah kurangnya aliran darah ke otak sehingga mengganggu
kebutuhan darah dan oksigen di jaringan otak. Hipertensi dinyatakan bila tekanan darah sistolik
140 mmHg atau lebih tinggi dan/atau tekanan darah diastolik 90 mmHg atau lebih tinggi. Diabetes
Melitus adalah suatu kelompok metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena
resistensi insulin. Transcranial Doppler adalah teknik non-invasive yang menggunakan transduser
doppler 2-MHz untuk mengukur aliran darah otak.
Pada penelitian ini saya akan melihat apakah ada hubungan antara Indeks Massa Tubuh

dengan aliran darah otak pada penderita stroke iskemik, hipertensi dan diabetes melitus tipe 2
melalui pemeriksaan Transcranial Doppler. Cara pertama adalah saya akan mengukur tinggi
badan dan berat badan Bapak/Ibu, kemudian saya hitung Indeks Massa Tubuh Bapak/Ibu. Cara
kedua adalah saya akan menilai aliran darah otak Bapak/Ibu melalui Transcranial Doppler.
Tujuan saya melakukan penelitian ini adalah untuk melihat apakah terdapat hubungan
Indeks Massa Tubuh dengan aliran darah otak pada penderita stroke iskemik, hipertensi dan
diabetes melitus tipe 2 melalui pemeriksaan Transcranial Doppler, dimana bila kelak hasilnya
adalah berhubungan maka perlu dilakukan upaya untuk menjaga berat badan Bapak/Ibu untuk
mencegah berulang terjadinya stroke iskemik, serta dapat menjaga kadar gula darah dan tekanan
darah dalam batas optimal.
Penelitian yang saya lakukan kepada Bapak/Ibu sangat aman dan nyaman. Tetapi bila
terjadi hal - hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, atau ada hal yang kurang
jelas yang perlu ditanyakan, Bapak/Ibu dapat menghubungi saya dr. Artisya Fajriani (HP:
085261556716) untuk mendapatkan penjelasan.
Di sini saya akan menjamin kerahasiaan dari Bapak/Ibu dan tidak akan dikenakan biaya.
Partisipasi Bapak/Ibu bersifat sukarela dan dapat sewaktu-waktu menolak ikut melanjutkan
penelitian ini.. Semua biaya penelitian ini tidak dibebankan kepada Bapak/Ibu. Bila Bapak/Ibu
masih belum jelas tentang penelitian ini, maka setiap saat dapat ditanyakan langsung kepada saya.
Akhirnya saya ucapkan terimakasih kepada Bapak/Ibu atas partisipasinya dalam
penelitian ini.

Medan,

Februari 2014
Peneliti

(dr. Artisya Fajriani)

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN-2
SURAT PERSETUJUAN IKUT DALAM PENELITIAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

:

Jenis Kelamin

:

Umur

:

Alamat

:

Setelah mendapatkan keterangan secara terperinci dan jelas mengenai penelitian
“Hubungan Indeks Massa Tubuh dengan Kecepatan Aliran Darah Otak
pada Penderita Stroke Iskemik, Hipertensi, dan Diabetes Melitus Tipe 2
melalui Pemeriksaan Transcranial Doppler”, dan setelah mendapatkan
kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai segala sesuatu yang berhubungan
dengan penelitian tersebut, maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa
paksaan menyatakan kesediaan saya ikut dalam penelitian tersebut.

Medan…………………...…......2014
Yang memberikan penjelasan:

dr. Artisya Fajriani

Yang membuat pernyataan persetujuan:

....................................................

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN-3
LEMBAR PENGUMPULAN DATA
I. DATA PRIBADI PENDERITA
Nama
: ……………………………………………………………
Umur
: ……………………………………………………………
Jenis Kelamin
: Laki – laki / Perempuan
Pekerjaan
: ……………………………………………………………
Suku

: ……………………………………………………………
Pendidikan
: ……………………………………………………………
Alamat
: ……………………………………………………………
Status Perkawinan
: Kawin / Tidak kawin
Nomor MR
: ……………………………………………………………
II. HASIL PEMERIKSAAN
A. Saat Masuk Rumah Sakit
1. Anamnesa
a. Menderita Penyakit :
- Stroke iskemik
- Hipertensi
- Diabetes Melitus Tipe 2
- Riwayat Dislipidemia
- Riwayat Merokok

b.

c.

□ Ya
□ Tidak
□ Ya
□ Tidak
□ Ya
□ Tidak
□ Ada
□ Tidak Ada
□ Ada
□ Tidak Ada
: .....batang/hari, selama : .....tahun)
- Riwayat mengkonsumsi alkohol
□ Ada
□ Tidak Ada
: ...........cup/hari)
Lamanya menderita
Stroke / Hipertensi / DM tipe 2
: ...................................

Riwayat Pemakaian obat
: ...................................

2. Vital Sign
Kesadaran
SKG
Tekanan Darah
Nadi
Pernafasan
Temperatur
Tinggi Badan
Berat Badan

: ..............................
: ……; E... V… M…
: ………………… mmHg
: …………………x/menit (reguler/ireguler)
: …………………x/menit
: …………………ºC
: .......................... cm

: .......................... Kg

Universitas Sumatera Utara

: .......................... Kg/m2
(Underweight 30)

IMT

3. Hasil Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil Pemeriksaan CT-Scan Kepala :
......................................................................................................................
......................................................................................................................
.....................................................................................................................
Lokasi Lesi : ................................................................................................
b.

Hasil Pemeriksaan Laboratorium (hasil pemeriksaan laboratorium
terakhir)
- Hemoglobin

: ...................................................... gr%
- Hematokrit
: ...................................................... %
- Trombosit
: ...................................................... mm3
- Eritrosit
: ...................................................... mm3
- KGD Puasa
: ...................................................... mg/dl
- KGD 2 jam PP
: ...................................................... mg/dl
- HbA1C
: ...................................................... %
- Kolesterol total
: ...................................................... mg/dl
- HDL Kolesterol
: ...................................................... mg/dl
- LDL Kolesterol
: ...................................................... mg/dl
- Trigliserida

: ...................................................... mg/dl
- Ureum
: ...................................................... mg/dl
- Kreatinin
: ...................................................... mg/dl

c.

Hasil Pemeriksaan TCD :
- Mean Flow Velocity, Pulsatility Index pada :
MCA Kanan
MFV
PI

Depth

MCA Kiri
MFV
PI

50
55

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN-4
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama lengkap

: dr. Artisya Fajriani

Tempat / tanggal lahir

: Medan, 06 Juni 1984

Agama

: Islam

Nama Ayah

: (Alm.). Dr.H.O.K.Alfien Syukran, SpPD-KEMD

Nama Ibu

: Hj. Tengku Nazliah

Nama Suami

: Harris Hermawan, ST

Riwayat Pendidikan
1. Sekolah Dasar di SD Negeri 101896 Tanjung Morawa tamat tahun
1996.
2. Sekolah Menengah Pertama di MTs Negeri 1 Medan tamat tahun
1999.
3. Sekolah Menengah Umum di MA Negeri 1 Medan tamat tahun 2002.
4. Fakultas Kedokteran di Universitas Sumatera Utara tamat tahun 2007.

Riwayat Pekerjaan
PNS di Puskesmas Lingga Tiga, Kabupaten Labuhan Batu

Universitas Sumatera Utara