SELEKSI CALON TENAGA PENGAJAR BIPA UNTUK LUAR NEGERI MASA PENUGASAN 2019 | PENDIDIKAN Lampiran BIPA
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
FOTO 4X6
Nama Lengkap
No. KTP
No. Paspor (jika ada)
NIP (bagi PNS)
Satuan Kerja (bagi PNS)
Tempat dan Tanggal Lahir
Status Perkawinan
Agama
Alamat Pos-el
Nomor Telepon Seluler
Alamat
KEMAMPUAN BAHASA ASING
BAHASA
TINGKAT
KEMAMPUAN TEKNOLOGI INFORMASI
ASPEK
TINGKAT (Cukup, Mahir, Terampil)
JENJAN
G
S-1
S-2
S-3
TAHUN
RIWAYAT PENDIDIKAN
JURUSAN DAN TAHUN LULUS
UNIVERSITAS
PENGALAMAN KE-BIPA-AN
hidup dalam bahasa
KEGIATAN Format daftar riwayat
PENYELENGGARA
Indonesia
TAHUN
PENGALAMAN MENGAJAR BIPA
LEMBAGA
TINGKAT (A1-C2)
Dengan ini saya menyatakan bahwa formulir ini saya isi dengan data yang benar. Jika pada
kemudian hari ditemukan adanya ketidaksesuaian/pemalsuan data, saya siap menerima
sanksi sesuai peraturan yang berlaku.
……………….,……………2018
……………………………………
Format daftar riwayat hidup dalam bahasa
Indonesia
CURRICULUM VITAE
PHOTO 4X6
Full Name
ID Number
ID Number (civil
servant)
Institution (civil servant)
Place, Date of Birth
Marital Status
Religion
E-mail Address
Mobile Phone Number
Address
FOREIGN LANGUAGE SKILLS
LANGUAGE
LEVEL
INFORMATION TECHNOLOGY SKILLS
ASPECTS
LEVEL (Fair, Good, Excellent)
EDUCATIONAL BACKGROUND
DEGREE
S1
S2
S3
MAJOR/YEAR OF GRADUATION
UNIVERSITY
Format daftar riwayat hidup dalam bahasa
Inggris
BIPA EXPERIENCES
YEAR
ACTIVITIES
COMMITTEE
BIPA TEACHING EXPERIENCES
YEAR
INSTITUTION
LEVEL (A1-C2)
I hereby declare that all information above is true and correct to the best of my knowledge.
I am willing to accept any action taken, if later proved my statement is not true.
……………., ……………2018
………………………………
Format daftar riwayat hidup dalam bahasa
Inggris
Kop Lembaga
Nomor :
Hal
: Rekomendasi dan izin
Yth. Kepala Pusat Pengembangan Strategi dan Diplomasi Kebahasaan
Badan Pengembangan dan Pembinaan Bahasa
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
Yang bertandatangan di bawah ini
nama
jabatan
unit kerja
:
:
:
menerangkan bahwa
nama
:
tempat, tanggal lahir:
alamat
:
jabatan
:
lembaga
:
dapat berpartisipasi menjadi pengajar BIPA dalam program Pengiriman Pengajar BIPA untuk
Luar Negeri pada masa penugasan 2018 yang diselenggarakan oleh Pusat Pengembangan
Strategi dan Diplomasi Kebahasaan, Badan Pengembangan dan Pembinaan Bahasa,
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan.
Hal yang berpotensi mendukung dan menghambat partisipasi yang bersangkutan dalam
program tersebut adalah sebagai berikut.
1. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………
2. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………
Surat ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sesungguhnya dan ketentuan yang berlaku.
Mengetahui,*
(Jabatan atasan dari atasan langsung)
(Kota), (tanggal) (bulan) 2018
(Jabatan atasan langsung)
(Nama)
(Nama)
*) Jika diperlukan sesuai dengan ketentuan yang berlaku di lembaga masing-masing
Format surat rekomendasi dan izin dari atasan
Hal
: Rekomendasi
Yth. Kepala Pusat Pengembangan Strategi dan Diplomasi Kebahasaan
Badan Pengembangan dan Pembinaan Bahasa
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
Yang bertandatangan di bawah ini
nama
jabatan
lembaga
alamat
:
:
:
:
menerangkan bahwa
nama
tempat, tanggal lahir
alamat
afiliasi lembaga/organisasi
:
:
:
:
dapat berpartisipasi menjadi pengajar BIPA dalam program Pengiriman Pengajar BIPA untuk
Luar Negeri pada masa penugasan 2018 yang diselenggarakan oleh Pusat Pengembangan
Strategi dan Diplomasi Kebahasaan, Badan Pengembangan dan Pembinaan Bahasa,
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan.
Hal yang berpotensi mendukung dan menghambat partisipasi yang bersangkutan dalam
program tersebut adalah sebagai berikut.
1. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………
2. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………
3. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………
Surat ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sesungguhnya dan ketentuan yang berlaku.
(Kota), (tanggal) (bulan) 2018
Tanda tangan
(Nama perekomendasi)
Format surat rekomendasi pengajar senior atau siswa BIPA
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
:
Tempat, Tanggal Lahir :
Nomor KTP
:
Pendidikan
:
Alamat
:
menyatakan bahwa saya bersedia ditugasi di tempat (negara) dan pada waktu yang telah ditentukan
oleh Pusat Pengembangan Strategi dan Diplomasi Kebahasaan, Badan Pengembangan dan Pembinaan
Bahasa.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.
_________, _______ 2018
Hormat saya,
Nama lengkap
Format surat pernyataan kesediaan
SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENEMPUH PENDIDIKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
:
Tempat, Tanggal Lahir :
Nomor KTP
:
Pendidikan
:
Alamat
:
Menyatakan bahwa saya tidak sedang menempuh pendidikan S-2 atau S-3 dan/atau tidak sedang
mengajukan untuk menempuh pendidikan pada tahun 2019.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.
________, _________ 2018
Hormat saya,
Nama lengkap
Format surat tidak sedang menempuh pendidikan
FOTO 4X6
Nama Lengkap
No. KTP
No. Paspor (jika ada)
NIP (bagi PNS)
Satuan Kerja (bagi PNS)
Tempat dan Tanggal Lahir
Status Perkawinan
Agama
Alamat Pos-el
Nomor Telepon Seluler
Alamat
KEMAMPUAN BAHASA ASING
BAHASA
TINGKAT
KEMAMPUAN TEKNOLOGI INFORMASI
ASPEK
TINGKAT (Cukup, Mahir, Terampil)
JENJAN
G
S-1
S-2
S-3
TAHUN
RIWAYAT PENDIDIKAN
JURUSAN DAN TAHUN LULUS
UNIVERSITAS
PENGALAMAN KE-BIPA-AN
hidup dalam bahasa
KEGIATAN Format daftar riwayat
PENYELENGGARA
Indonesia
TAHUN
PENGALAMAN MENGAJAR BIPA
LEMBAGA
TINGKAT (A1-C2)
Dengan ini saya menyatakan bahwa formulir ini saya isi dengan data yang benar. Jika pada
kemudian hari ditemukan adanya ketidaksesuaian/pemalsuan data, saya siap menerima
sanksi sesuai peraturan yang berlaku.
……………….,……………2018
……………………………………
Format daftar riwayat hidup dalam bahasa
Indonesia
CURRICULUM VITAE
PHOTO 4X6
Full Name
ID Number
ID Number (civil
servant)
Institution (civil servant)
Place, Date of Birth
Marital Status
Religion
E-mail Address
Mobile Phone Number
Address
FOREIGN LANGUAGE SKILLS
LANGUAGE
LEVEL
INFORMATION TECHNOLOGY SKILLS
ASPECTS
LEVEL (Fair, Good, Excellent)
EDUCATIONAL BACKGROUND
DEGREE
S1
S2
S3
MAJOR/YEAR OF GRADUATION
UNIVERSITY
Format daftar riwayat hidup dalam bahasa
Inggris
BIPA EXPERIENCES
YEAR
ACTIVITIES
COMMITTEE
BIPA TEACHING EXPERIENCES
YEAR
INSTITUTION
LEVEL (A1-C2)
I hereby declare that all information above is true and correct to the best of my knowledge.
I am willing to accept any action taken, if later proved my statement is not true.
……………., ……………2018
………………………………
Format daftar riwayat hidup dalam bahasa
Inggris
Kop Lembaga
Nomor :
Hal
: Rekomendasi dan izin
Yth. Kepala Pusat Pengembangan Strategi dan Diplomasi Kebahasaan
Badan Pengembangan dan Pembinaan Bahasa
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
Yang bertandatangan di bawah ini
nama
jabatan
unit kerja
:
:
:
menerangkan bahwa
nama
:
tempat, tanggal lahir:
alamat
:
jabatan
:
lembaga
:
dapat berpartisipasi menjadi pengajar BIPA dalam program Pengiriman Pengajar BIPA untuk
Luar Negeri pada masa penugasan 2018 yang diselenggarakan oleh Pusat Pengembangan
Strategi dan Diplomasi Kebahasaan, Badan Pengembangan dan Pembinaan Bahasa,
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan.
Hal yang berpotensi mendukung dan menghambat partisipasi yang bersangkutan dalam
program tersebut adalah sebagai berikut.
1. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………
2. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………
Surat ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sesungguhnya dan ketentuan yang berlaku.
Mengetahui,*
(Jabatan atasan dari atasan langsung)
(Kota), (tanggal) (bulan) 2018
(Jabatan atasan langsung)
(Nama)
(Nama)
*) Jika diperlukan sesuai dengan ketentuan yang berlaku di lembaga masing-masing
Format surat rekomendasi dan izin dari atasan
Hal
: Rekomendasi
Yth. Kepala Pusat Pengembangan Strategi dan Diplomasi Kebahasaan
Badan Pengembangan dan Pembinaan Bahasa
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
Yang bertandatangan di bawah ini
nama
jabatan
lembaga
alamat
:
:
:
:
menerangkan bahwa
nama
tempat, tanggal lahir
alamat
afiliasi lembaga/organisasi
:
:
:
:
dapat berpartisipasi menjadi pengajar BIPA dalam program Pengiriman Pengajar BIPA untuk
Luar Negeri pada masa penugasan 2018 yang diselenggarakan oleh Pusat Pengembangan
Strategi dan Diplomasi Kebahasaan, Badan Pengembangan dan Pembinaan Bahasa,
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan.
Hal yang berpotensi mendukung dan menghambat partisipasi yang bersangkutan dalam
program tersebut adalah sebagai berikut.
1. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………
2. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………
3. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………
Surat ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sesungguhnya dan ketentuan yang berlaku.
(Kota), (tanggal) (bulan) 2018
Tanda tangan
(Nama perekomendasi)
Format surat rekomendasi pengajar senior atau siswa BIPA
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
:
Tempat, Tanggal Lahir :
Nomor KTP
:
Pendidikan
:
Alamat
:
menyatakan bahwa saya bersedia ditugasi di tempat (negara) dan pada waktu yang telah ditentukan
oleh Pusat Pengembangan Strategi dan Diplomasi Kebahasaan, Badan Pengembangan dan Pembinaan
Bahasa.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.
_________, _______ 2018
Hormat saya,
Nama lengkap
Format surat pernyataan kesediaan
SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENEMPUH PENDIDIKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
:
Tempat, Tanggal Lahir :
Nomor KTP
:
Pendidikan
:
Alamat
:
Menyatakan bahwa saya tidak sedang menempuh pendidikan S-2 atau S-3 dan/atau tidak sedang
mengajukan untuk menempuh pendidikan pada tahun 2019.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.
________, _________ 2018
Hormat saya,
Nama lengkap
Format surat tidak sedang menempuh pendidikan