Contoh Format Dokumen Pendukung Akreditasi.rar

ROOT CAUSE ANALYSIS
Analisis terhadap KTD:………………….
Tim RCA:
Ketua
Anggota
Diskripsi singkat kejadian:
Faktor yang menjadi pencetus (trigger):
Kronologi kejadian:

Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:
a. Faktor-faktor yang terkait langsung:
b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian:
Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon
masalah)

Rencana solusi:

Implementasi dan Tindak lanjut:

Pelaporan:

FMEA
Unit kerja:
Tim FMEA:
Peran masing-masing ketua dan anggota
Jadual kegiatan tim:
Alur proses yang sekarang:

Identifikasi Failure modes:
Contoh: pelayanan obat di Puskesmas
No
1

Tahapan kegiatan pada
alur proses
Menerima resep

2

Membaca resep

3

Telaah resep

4

Menyiapkan obat

Failure modes
Salah identitas
Resep tertukar
Resep tidak dapat dibaca
Salah membaca resep
Salah identitas
Salah menghitung umur
Salah menganalisis internaksi
obat
Dst
Salah mengambil obat

Matriks FMEA:
N
o

Failure
modes

Penye
bab

Akibat O
(occ
urre
nce)

S
(se
veri
ty)

D
(det
ecta
bility
)

RPN
(OxS
xD)

Solusi

Indika
tor
untuk
valida
si

Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

Alur proses yang baru:

Pelaksanaan:

Monitoring, validasi (bisa dihitung ulang RPN setelah implementasi),
evaluasi,
dan pelaporan