Hubungan Kejadian Osteoartritis Lutut Dengan Diabetes Melitus Tipe 2 di RSUP H. Adam Malik dan RSUD dr. Pirngadi Medan

43

LAMPIRAN

Lampiran 1

Susunan Penelitian

1. Peneliti
a. Nama Lengkap

: dr. Bayu Elnovriano Budiman

b. Pangkat/Gol/NIP

:-

c. JabatanFungsional

: PPDS IlmuBedah

d. Fakultas

: Kedokteran

e. Perguruan Tinggi

:Universitas Sumatera Utara

2. Pembimbing I
a. Nama Lengkap

: dr. Chairiandi Siregar, SpOT(K)

b. Pangkat/Gol/NIP

: 19630924 198903 1 0002

c. Jabatan

: Staff Divisi Bedah

d. Fakultas

: Kedokteran

e. Perguruan Tinggi

: Universitas Sumatera Utara

f. Bidang Keahlian

: Orthopaedi

3. Pembimbing II
a. Nama Lengkap

: dr. Pranajaya Dharma Kadar, SpOT(K)

b. Pangkat/Gol/NIP

:19790114 200812 1 002

c. Jabatan

: Staff Divisi Bedah

d. Fakultas

: Kedokteran

e. Perguruan Tinggi

: Universitas Sumatera Utara

f. Bidang Keahlian

: Orthopaedi

Universitas Sumatera Utara

44

Lampiran 2
Rencana Anggaran Penelitian

No

Uraian

Jumlah

1

Honorarium

Rp 200.000,-

2

Fotokopi

Rp 300.000,-

3

Pembuatan Proposal dan Laporan Penelitian

Rp 400.000,-

4

Penggandaan Proposal dan Laporan Penelitian

Rp 300.000,-

Total

Rp 1.200.000,-

Universitas Sumatera Utara

45

Lampiran 3
Jadwal Penelitian

Waktu ( 16 minggu )
No

Jenis

Februari 2016

Maret 2016

April 2016

Kegiatan
1

PERSIAPAN

2

PELAKSAN
AAN

3

PENYUSUN
AN
LAPORAN

4

PENGGAND
AAN
LAPORAN

Universitas Sumatera Utara

46

Lampiran 4
HEALTH RESEARCH ETHICAL COMMITTEE
Of NORTH SUMATERA
c/o MEDICAL SCHOOL, UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Jl. Dr. Mansyur No. 5 Medan, 20155 – INDONESIA
Tel: +62-61-8211045; 8210555 Fax: +62-61-8216264, E-mail:
komet_fkusu@yahoo.com

DATA PENELITI
1. Nama

: dr. Bayu Elnovriano Budiman

2.

: Jl. Karya 2 No. 45, Komp. Pemda, Karang Berombak,

Alamat

Medan Barat, Medan 20117
Telp : 085261515016
Email : bayueln@gmail.com
3. Alamat lain

: Departemen Bedah FK USU Jl. Bunga Lau no.17 Medan
Telp. 061-8361418
Fax. 061-8361449

4. Nama Institusi

: Departemen Ilmu Bedah FK USU/RSUP H Adam Malik
Medan
Jl. Bunga Lau no.17 Medan

5. Departemen
6.

: Ilmu Bedah

Judul Penelitian : Hubungan kejadian osteoartritis lutut dengan diabetes
melitus tipe2 di RSUP H. Adam Malik dan RSUD dr.
Pirngadi Medan

DAFTAR PERTANYAAN :
1. Subyek yang digunakan pada penelitian Anda :
√ Penderita

Non Penderita

Hewan

(Rekam Medik)
2. Jumlah Subyek yang digunakan dalam penelitian Anda :
102 subjek
3. Keterangan : 51 subjek penderita dan 51 subjek kontrol

Universitas Sumatera Utara

47

4. Waktu yang dibutuhkan untuk melaksanakan penelitian ini (perkiraan)
untuk setiap subjek : 1 bulan
5. Rangkaian usulan penelitian
Untuk mengetahui hubungan kejadian osteoartritis lutut dengan diabetes
melitus tipe 2.
6. Apakah masalah etik menurut anda dapat terjadi pada penelitian anda
ini?
Tidak, karena penelitian ini tidak melakukan manipulasi pada obyek/ manusia
7.

Jika subyeknya manusia,apakah percobaan terhadap hewan sudah
pernah dilakukan?
Penelitian ini sudah pernah dilakukan pada hewan percobaan

8.Prosedur pelaksanaan penelitian atau percobaan (frekuensi,interval dan
jumlah total segala tindakan invasif yang dilakukan,dosis dan cara
penggunaan obat,isotop, radiasi atau tindakan lainnya)
Penelitian dimulai dengan pasienosteoartritis lutut kemudian dicari riwayat
diabetes melitus tipe 2.
9.

Sebutkan bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung segera
atau kemudian dan cara yang digunakan guna pencegahannya
(disebutkan jenis bahayanya)
Bahaya potensial langsung atau tidak langsung akibat penelitian ini tidak
dapat terjadi kematian pada obyek penelitian.

10. Pengalaman terdahulu sebelum atau sesudah penelitian dari tindakan
yang akan dilakukan (baik sendiri ataupun perorangan).
Hasil baik dari penelitian yang dilakukan di luar negeri dan dalam negeri.
11. Jika penelitian dilaksanakan pada orang sakit,sebutkan apa kegunaan
bagi si sakit, dan bagaimana pula kompensasi yang diberikan jika
terjadi kerugian pada jiwanya
Dapat mengetahui hubungan kejadian osteoartritis lutut dengan diabetes
melitus tipe 2.
12. Bagaiman cara memilih penderita dan sukarelawan yang sehat?

Universitas Sumatera Utara

48

Pada penelitian ini yang dijadikan subjek penelitian adalah pasien yang
datang ke poliklinik bedah orthopaedi RSUP H. Adam Malik dan RSUD dr.
Pirngadi Medan.
13. Apa hak dan kewajiban yang biasa anda berikan sebagai jaminan dan
imbalan bagi objek tersebut? Jika terdapat ganti rugi,sebutkan pula
berapa jumlah yang diberikan!
14. Sejauh mana hubungan antara subjek manusia yang diteliti dengan
peneliti? (ceklist yang benar):
a. Hubungan dokter-pasien
b. Hubungan guru-murid
c. Hubungan majikan-anak buah
d. Mitra
e. Keluarga
f. Lain-lain
15. Jelaskan cara pencatatan selama penelitian termasuk efek samping dan
komplikasinya bila ada!
Dicatat dalam form isian penelitian yang telah disediakan peneliti
16. Jelaskan cara memberitahu dan mengajak subjek (lampiran contoh
surat persetujuan penderita)!

Bila memberitahukan dan kesediaan

secara lisan, tulisan atau karena sesuatu hal penderita

tidak dapat

diminta pernyataan ataupun persetujuannya,beripula alasan untuk itu.
17. Apakah subjek diasuransikan? (pilih salah satu)
a.

Ya

b.

Tidak

Universitas Sumatera Utara

49

Lampiran 5
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama

:dr. Bayu Elnovriano Budiman

Umur

: 30 Tahun

Tempat / Tgl. Lahir

: Jakarta / 23 November 1985

Jenis Kelamin : Laki-laki
Bangsa

: Indonesia

Agama

: Islam

Tempat tinggal

: Jl. Karya 2 No. 45, Komp. Pemda, Karang Berombak, Medan
Barat, Medan 20117
Telp : 085261515016

Istri
Anak

: dr. Syahroni lubis
: Fayza Alia Budiman

Menerangkan dengan sesungguhnya

PENDIDIKAN
1. Tamatan SD TRITUNGGAL, TANGERANG. Tahun 1991 s/d 1997; berijazah
2. Tamatan SLTP N 2 CIPUTAT, TANGERANG. Tahun 1997 s/d 2000 ; berijazah
3. Tamatan SMU PLUS PEMBANGUNAN JAYA, TANGERANG. Tahun 2000 s/d
2003; berijazah
4. Tamatan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Tahun 2003 s/d
2009 dengan Ijazah Gelar Dokter
5. Masuk Program Pendidikan Dokter Spesialis / PPDS Departemen Ilmu Bedah
FK – USU mulai Tahun 2011 s/d sekarang

PENGALAMAN BEKERJA
1. Dokter umum, Klinik Ananda, Tahun 2009
2. Dokter umum (magang), Bagian bedah RSUD Kab. Tangerang, Tahun 2010

Universitas Sumatera Utara

50

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini Saya Perbuat dengan Sebenarnya.

Medan, 28 Maret 2016

dr. Bayu Elnovriano Budiman
Nip . -

Universitas Sumatera Utara