Pengaruh Ibu Hamil Perokok Pasif Terhadap Berat Badan Lahir di Rumah Sakit Umum Haji Medan Tahun 2014
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2
KUESIONER PENELITIAN
PENGARUH IBU HAMIL PEROKOK PASIF TERHADAP BERAT BADAN
LAHIR RENDAH DI RUMAH SAKIT UMUM HAJI MEDAN
TAHUN 2014.
Petunjuk pengisian kuesioner :
1. Berat badan bayi lahir di isi berdasarkan data rekam medik pasien.
2. Beri tanda (√) pada kolom :
• Non BBLR apabila berat badan ≥ 2500 gram
• BBLR apabila berat badan < 2500 gram
3. Beri tanda (√) pada kolom riwayat ibu perokok pasif pada saat hamil :
• Berat, bila ibu terpapar asap rokok ≥ 11 batang
• Ringan , bila ibu terpapar asap rokok 1-10 batang
• Tidak, bila ibu tidak terpapar asap rokok
Riwayat ibu perokok pasif pada saat
hamil
Tidak
Berat
Ringan
terpapar
≥ 11 batang 1-10 batang
asap rokok
√
No
Berat badan
bayi lahir
Non
BBLR
1
3900
√
2
3000
√
3
2800
√
4
3000
√
5
3000
√
√
6
2900
√
√
7
2300
8
3400
9
2400
10
3300
√
11
2800
√
12
2200
√
13
2100
√
14
3100
15
2300
BBLR
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
Universitas Sumatera Utara
Riwayat ibu perokok pasif pada saat
hamil
Tidak
Berat
Ringan
terpapar
≥ 11 batang 1-10 batang
asap rokok
√
No
Berat badan
bayi lahir
Non
BBLR
16
2700
√
17
2800
√
√
18
3200
√
√
19
2400
20
2900
√
√
21
2900
√
√
22
2400
√
23
2200
√
24
2900
√
25
3000
√
26
4000
√
27
2200
28
2500
√
√
29
2800
√
√
30
3000
√
√
31
4400
√
32
3500
√
√
33
2800
√
√
34
2400
35
3400
√
√
36
3000
√
√
37
2300
38
2900
√
√
39
3500
√
√
40
3200
√
√
41
3000
√
√
42
3100
√
√
43
2800
√
44
2200
BBLR
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
Universitas Sumatera Utara
No
Berat badan
bayi lahir
Non
BBLR
45
2500
√
Riwayat ibu perokok pasif pada saat
hamil
Tidak
Berat
Ringan
terpapar
≥ 11 batang 1-10 batang
asap rokok
√
46
2800
√
√
47
3000
√
48
3000
√
49
2400
50
3100
√
√
51
3100
√
√
52
3300
√
√
53
2300
54
3600
55
2400
56
2700
√
√
57
2800
√
√
58
2700
√
59
3400
√
60
2300
√
61
2400
√
62
2600
√
√
63
3300
√
√
64
3000
√
BBLR
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Pengaruh Ibu Hamil Perokok Pasif Terhadap Berat Badan Lahir Rendah Di Rumah
Sakit Umum Haji Medan Tahun 2014
Saya yang bernama Maisyaroh Panjaitan / 135102153 adalah mahasiswa
Program Studi D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera
Utara. Saat ini sedang melakukan penelitian tentang Pengaruh Ibu Hamil Perokok
Pasif Terhadap Berat Badan Lahir Rendah Di Rumah Sakit Umum Haji Medan
Tahun 2014. Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan
tugas akhir di Program Studi D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan
Universitas Sumatera Utara.
Untuk keperluan tersebut saya mohon kesediaan Ibu untuk menjadi
responden dalam penelitian ini. Selanjutnya saya mohon agar menjawab pertanyaan
yang diberikan oleh peneliti dengan jujur dan apa adanya. Jika bersedia, silahkan
menandatangi lembar persetujuan ini sebagai bukti sukarela.
Partisipasi responden dalam penelitian ini bersifat sukarela, sehingga jika Ibu
tidak bersedia menjadi responden bisa menghubungi saya. Identitas pribadi
responden dan semua informasi yang responden berikan akan dirahasiakan dan
hanya digunakan untuk keperluan penelitian ini.
Terimakasih atas partisipasi ibu dalam penelitian ini.
Peneliti
Maisyaroh Panjaitan
Medan,
Januari 2014
( ………………...)
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Frequencies
[DataSet0]
Statistics
ibu hamil perokok pasif
N
Valid
64
Missing
0
ibu hamil perokok pasif
Frequency
Valid
Percent
Valid
Cumulative
Percent
Percent
Tidak perokok pasif
19
29,7
29,7
29,7
Perokok pasif ringan
34
53,1
53,1
82,8
Perokok pasif berat
11
17,2
17,2
100,0
Total
64
100,0
100,0
Universitas Sumatera Utara
Frequencies
[DataSet0]
Statistics
berat badan lahir
N
Valid
64
Missing
0
berat badan lahir
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
normal
47
73,4
73,4
73,4
BBLR
17
26,6
26,6
100,0
Total
64
100,0
100,0
Crosstabs
[DataSet0]
Case Processing Summary
Cases
Valid
N
ibu hamil perokok pasif *
Missing
Percent
64
100,0%
N
Total
Percent
0
N
,0%
Percent
64
100,0%
berat badan lahir
ibu hamil perokok pasif * berat badan lahir Crosstabulation
berat badan lahir
normal
ibu hamil perokok
tidak terpapar
pasif
Count
% within ibu hamil
BBLR
Total
18
1
19
94,7%
5,3%
100,0%
24
10
34
perokok pasif
ringan
Count
Universitas Sumatera Utara
% within ibu hamil
70,6%
29,4%
100,0%
5
6
11
45,5%
54,5%
100,0%
47
17
64
73,4%
26,6%
100,0%
perokok pasif
berat
Count
% within ibu hamil
perokok pasif
Total
Count
% within ibu hamil
perokok pasif
Chi-Square Tests
Asymp. Sig. (2Value
df
sided)
a
2
,011
Likelihood Ratio
9,906
2
,007
Linear-by-Linear Association
8,834
1
,003
Pearson Chi-Square
8,976
N of Valid Cases
64
a. 1 cells (16,7%) have expected count less than 5. The minimum
expected count is 2,92.
ibu hamil perokok pasif * berat badan lahir Crosstabulation
berat badan lahir
normal
ibu hamil perokok pasif
tidak perokok
pasif
Count
% within ibu hamil perokok
BBLR
Total
18
1
19
94,7%
5,3%
100,0%
29
16
45
64,4%
35,6%
100,0%
47
17
64
73,4%
26,6%
100,0%
pasif
Perokok pasif
Count
% within ibu hamil perokok
pasif
Total
Count
% within ibu hamil perokok
pasif
Chi-Square Tests
Value
df
Asymp. Sig. (2-
Exact Sig. (2-
Exact Sig. (1-
sided)
sided)
sided)
Universitas Sumatera Utara
6,284a
1
,012
Continuity Correctionb
4,827
1
,028
Likelihood Ratio
7,685
1
,006
Pearson Chi-Square
Fisher's Exact Test
,013
Linear-by-Linear Association
6,186
N of Valid Cases
1
,013
64
a. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 5,05.
b. Computed only for a 2x2 table
Risk Estimate
95% Confidence Interval
Value
Odds Ratio for ibu hamil
Lower
Upper
9,931
1,211
81,435
1,470
1,155
1,872
,148
,021
1,038
perokok pasif (tidak terpapar
/ terpapar)
For cohort berat badan lahir
= normal
For cohort berat badan lahir
= BBLR
N of Valid Cases
64
Universitas Sumatera Utara
,010
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
A. IDENTITAS PRIBADI
Nama
: Maisyaroh Panjaitan
Tempat / Tanggal Lahir : Sei Kepayang, 28 Oktober 1992
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Amak Ke
: 1 dari 2 bersaudara
Suku Bangsa
: Indonesia
Nama Ayah
: Amirsyah Panjaitan
Nama Ibu
: Elmun Siahaan
Alamat
: Dusun VI Desa Sei Kepayang Kanan Kecamatan
Sei Kepayang Kabupaten Asahan
B. RIWAYAT PENDIDIKAN
Tahun 1998 – 2004
: SD Negeri No. 013915 Sei Kepayang Kanan Lulus
dan Berijazah.
Tahun 2004 – 2007
: SMP Negeri 1 Sei Kepayang. Lulus dan Berijazah.
Tahun 2007 – 2010
: MAN Tanjungbalai. Lulus dan Berijzah.
Tahun 2010 – 2013
: Akademi Kebidanan Medistra Lubuk Pakam. Lulus
dan Berijazah
Tahun 2013 – 2014
: mengikuti pendidikan di DIV Bidan Pendidik
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2
KUESIONER PENELITIAN
PENGARUH IBU HAMIL PEROKOK PASIF TERHADAP BERAT BADAN
LAHIR RENDAH DI RUMAH SAKIT UMUM HAJI MEDAN
TAHUN 2014.
Petunjuk pengisian kuesioner :
1. Berat badan bayi lahir di isi berdasarkan data rekam medik pasien.
2. Beri tanda (√) pada kolom :
• Non BBLR apabila berat badan ≥ 2500 gram
• BBLR apabila berat badan < 2500 gram
3. Beri tanda (√) pada kolom riwayat ibu perokok pasif pada saat hamil :
• Berat, bila ibu terpapar asap rokok ≥ 11 batang
• Ringan , bila ibu terpapar asap rokok 1-10 batang
• Tidak, bila ibu tidak terpapar asap rokok
Riwayat ibu perokok pasif pada saat
hamil
Tidak
Berat
Ringan
terpapar
≥ 11 batang 1-10 batang
asap rokok
√
No
Berat badan
bayi lahir
Non
BBLR
1
3900
√
2
3000
√
3
2800
√
4
3000
√
5
3000
√
√
6
2900
√
√
7
2300
8
3400
9
2400
10
3300
√
11
2800
√
12
2200
√
13
2100
√
14
3100
15
2300
BBLR
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
Universitas Sumatera Utara
Riwayat ibu perokok pasif pada saat
hamil
Tidak
Berat
Ringan
terpapar
≥ 11 batang 1-10 batang
asap rokok
√
No
Berat badan
bayi lahir
Non
BBLR
16
2700
√
17
2800
√
√
18
3200
√
√
19
2400
20
2900
√
√
21
2900
√
√
22
2400
√
23
2200
√
24
2900
√
25
3000
√
26
4000
√
27
2200
28
2500
√
√
29
2800
√
√
30
3000
√
√
31
4400
√
32
3500
√
√
33
2800
√
√
34
2400
35
3400
√
√
36
3000
√
√
37
2300
38
2900
√
√
39
3500
√
√
40
3200
√
√
41
3000
√
√
42
3100
√
√
43
2800
√
44
2200
BBLR
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
Universitas Sumatera Utara
No
Berat badan
bayi lahir
Non
BBLR
45
2500
√
Riwayat ibu perokok pasif pada saat
hamil
Tidak
Berat
Ringan
terpapar
≥ 11 batang 1-10 batang
asap rokok
√
46
2800
√
√
47
3000
√
48
3000
√
49
2400
50
3100
√
√
51
3100
√
√
52
3300
√
√
53
2300
54
3600
55
2400
56
2700
√
√
57
2800
√
√
58
2700
√
59
3400
√
60
2300
√
61
2400
√
62
2600
√
√
63
3300
√
√
64
3000
√
BBLR
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Pengaruh Ibu Hamil Perokok Pasif Terhadap Berat Badan Lahir Rendah Di Rumah
Sakit Umum Haji Medan Tahun 2014
Saya yang bernama Maisyaroh Panjaitan / 135102153 adalah mahasiswa
Program Studi D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera
Utara. Saat ini sedang melakukan penelitian tentang Pengaruh Ibu Hamil Perokok
Pasif Terhadap Berat Badan Lahir Rendah Di Rumah Sakit Umum Haji Medan
Tahun 2014. Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan
tugas akhir di Program Studi D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan
Universitas Sumatera Utara.
Untuk keperluan tersebut saya mohon kesediaan Ibu untuk menjadi
responden dalam penelitian ini. Selanjutnya saya mohon agar menjawab pertanyaan
yang diberikan oleh peneliti dengan jujur dan apa adanya. Jika bersedia, silahkan
menandatangi lembar persetujuan ini sebagai bukti sukarela.
Partisipasi responden dalam penelitian ini bersifat sukarela, sehingga jika Ibu
tidak bersedia menjadi responden bisa menghubungi saya. Identitas pribadi
responden dan semua informasi yang responden berikan akan dirahasiakan dan
hanya digunakan untuk keperluan penelitian ini.
Terimakasih atas partisipasi ibu dalam penelitian ini.
Peneliti
Maisyaroh Panjaitan
Medan,
Januari 2014
( ………………...)
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Frequencies
[DataSet0]
Statistics
ibu hamil perokok pasif
N
Valid
64
Missing
0
ibu hamil perokok pasif
Frequency
Valid
Percent
Valid
Cumulative
Percent
Percent
Tidak perokok pasif
19
29,7
29,7
29,7
Perokok pasif ringan
34
53,1
53,1
82,8
Perokok pasif berat
11
17,2
17,2
100,0
Total
64
100,0
100,0
Universitas Sumatera Utara
Frequencies
[DataSet0]
Statistics
berat badan lahir
N
Valid
64
Missing
0
berat badan lahir
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
normal
47
73,4
73,4
73,4
BBLR
17
26,6
26,6
100,0
Total
64
100,0
100,0
Crosstabs
[DataSet0]
Case Processing Summary
Cases
Valid
N
ibu hamil perokok pasif *
Missing
Percent
64
100,0%
N
Total
Percent
0
N
,0%
Percent
64
100,0%
berat badan lahir
ibu hamil perokok pasif * berat badan lahir Crosstabulation
berat badan lahir
normal
ibu hamil perokok
tidak terpapar
pasif
Count
% within ibu hamil
BBLR
Total
18
1
19
94,7%
5,3%
100,0%
24
10
34
perokok pasif
ringan
Count
Universitas Sumatera Utara
% within ibu hamil
70,6%
29,4%
100,0%
5
6
11
45,5%
54,5%
100,0%
47
17
64
73,4%
26,6%
100,0%
perokok pasif
berat
Count
% within ibu hamil
perokok pasif
Total
Count
% within ibu hamil
perokok pasif
Chi-Square Tests
Asymp. Sig. (2Value
df
sided)
a
2
,011
Likelihood Ratio
9,906
2
,007
Linear-by-Linear Association
8,834
1
,003
Pearson Chi-Square
8,976
N of Valid Cases
64
a. 1 cells (16,7%) have expected count less than 5. The minimum
expected count is 2,92.
ibu hamil perokok pasif * berat badan lahir Crosstabulation
berat badan lahir
normal
ibu hamil perokok pasif
tidak perokok
pasif
Count
% within ibu hamil perokok
BBLR
Total
18
1
19
94,7%
5,3%
100,0%
29
16
45
64,4%
35,6%
100,0%
47
17
64
73,4%
26,6%
100,0%
pasif
Perokok pasif
Count
% within ibu hamil perokok
pasif
Total
Count
% within ibu hamil perokok
pasif
Chi-Square Tests
Value
df
Asymp. Sig. (2-
Exact Sig. (2-
Exact Sig. (1-
sided)
sided)
sided)
Universitas Sumatera Utara
6,284a
1
,012
Continuity Correctionb
4,827
1
,028
Likelihood Ratio
7,685
1
,006
Pearson Chi-Square
Fisher's Exact Test
,013
Linear-by-Linear Association
6,186
N of Valid Cases
1
,013
64
a. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 5,05.
b. Computed only for a 2x2 table
Risk Estimate
95% Confidence Interval
Value
Odds Ratio for ibu hamil
Lower
Upper
9,931
1,211
81,435
1,470
1,155
1,872
,148
,021
1,038
perokok pasif (tidak terpapar
/ terpapar)
For cohort berat badan lahir
= normal
For cohort berat badan lahir
= BBLR
N of Valid Cases
64
Universitas Sumatera Utara
,010
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
A. IDENTITAS PRIBADI
Nama
: Maisyaroh Panjaitan
Tempat / Tanggal Lahir : Sei Kepayang, 28 Oktober 1992
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Amak Ke
: 1 dari 2 bersaudara
Suku Bangsa
: Indonesia
Nama Ayah
: Amirsyah Panjaitan
Nama Ibu
: Elmun Siahaan
Alamat
: Dusun VI Desa Sei Kepayang Kanan Kecamatan
Sei Kepayang Kabupaten Asahan
B. RIWAYAT PENDIDIKAN
Tahun 1998 – 2004
: SD Negeri No. 013915 Sei Kepayang Kanan Lulus
dan Berijazah.
Tahun 2004 – 2007
: SMP Negeri 1 Sei Kepayang. Lulus dan Berijazah.
Tahun 2007 – 2010
: MAN Tanjungbalai. Lulus dan Berijzah.
Tahun 2010 – 2013
: Akademi Kebidanan Medistra Lubuk Pakam. Lulus
dan Berijazah
Tahun 2013 – 2014
: mengikuti pendidikan di DIV Bidan Pendidik
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara