Hubungan Ibu Hamil Perokok Pasif Dengan Berat Badan Bayi Yang Dilahirkan Di Rumah Sakit Umum Daerah Dr.Pirngadi Medan
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
HUBUNGAN IBU HAMIL PEROKOK PASIF DENGAN BERAT BADAN BAYI YANG DILAHIRKAN DI RSUD Dr.PIRNGADI MEDAN
Saya yang bernama Intan syahriana hsb Nim 131121054 adalah mahasiswa fakultas keperawatan Universitas Sumatera Utara jalur B. Saat ini saya sedang melakukan penelitian, penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
Untuk keperluan tersebut dan agar tercapainya tujuan dari penelitian ini, yaitu untuk mengetahui hubungan ibu hamil perokok pasif dengan berat badan bayi yang dilahirkan. Saya selaku peneliti mengaharapkan partisipasi saudari sebagai responden dalam penelitian ini dan sebagai bukti shahih dalam penelitian.
Partisipasi saudari dalam penelitian ini bersifat suka rela. Apabila saudara bersedia menjadi responden dalam penelitian saya, maka saudari dipersilahkan menandatangani formulir dibawah ini. Apabila saudari tidak menginginkan menjjadi responden dalam penelitian saya, saudara berhak menolak dan tidak ikut serta dalam penelitian ini.
Terima kasih atas partisipasi saudari untuk penelitian ini.
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Umur : Alamat : Telp/Hp : Setelah saya mendapat penjelasan dari peneliti tentang penelitian “Hubungan ibu hamil perokok pasif dengan berat badan bayi yang dilahirkan di Rumah Sakit Umum Daerah Dr.Pirngadi Medan. Maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian tersebut.
Demikianlah surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Medan, 2014 ( )
LEMBAR IDENTITAS RESPONDEN PENELITIAN
HUBUNGAN IBU HAMIL PEROKOK PASIF DENGAN BERAT BADAN BAYI YANG DILAHIRKAN DI RSUD Dr.PIRNGADI MEDAN
Petunjuk pengisian : Isilah data yang tersedia sesuai dengan identitas responden. Data Demografi
Nama : Umur : Alamat : Umur kehamilan : GPA : Pekerjaan :
Lembar kuesioner perokok pasif
1. Apakah dalam satu bulan terakhir ini ibu merokok? a.Ya b.Tidak
2. Apakah ibu bekerja di tempat dengan paparan asap rokok yang tinggi?
a. Ya
b. Tidak
3. Jika jawaban No.2 Ya, sudah berapa lama ibu bekerja ditempat tersebut? …………tahun…………..bulan
4. Apakah dalam satu bulan terakhir ini bu terpapar asap rokok ditempat umum (kendaraan umum, café, restaurant, mall, dan lain-lain)
a. Ya b.Tidak
5. Jika jawaban No. 4 Ya, berapa hari dalam satu minggu ibu terpapar asap rokok ditempat umum tersebut? …………….hari.
6. Jika jawaban No. 4 Ya, apakah lamanya ibu terpapar asap rokok di tempat umum a.Ya
b. Tidak
7. Apakah ditempat tinggal yang ibu tempati (serumah) ada yang memiliki kebiasaan merokok? a. Ya….orang
b. Tidak
8. Jika jawaban No. 7 Ya, sudah berapa lama orang tersebut memiliki kebiasaan merokok? ……………..tahun.
9. Jika jawaban No. 7 Ya, rata-rata berapa batang yang perokok tersebut konsumsi dalam sehari? ……….batang
10. Jika jawaban No.7 Ya, dalam sehari, berapa jam rata-rata perokok tersebut merokok di dalam rumah ? ……………Jam
11. Jika jawaban No. 7 Ya, berapa hari dalam satu minggu ibu terpapar asap rokok di lingkungan rumah ibu?
12. Jika jawaban No. 7 Ya , apakah lamanya ibu terpapar asap rokok lebih dari 15 menit tiap harinya? a. Ya
b. Tidak
13. Jika jawaban No. 12 Ya, berapa hari dalam satu minggu ibu terpapar asap rokok yang ibu hirup dilingkungan rumah ibu? ……………………hari.
LEMBAR OBSERVASI BAYI BERAT LAHIR RENDAH PETUNJUK PENGISIAN
1. Beri tanda check list ( √) pada kolom yang telah tersedia.
No Pernyataan Berat badan bayi (gram)
1. Jumlah berat badan bayi lahir
>2500 gram 1500- 2500 gram
1000- 1500 gram
< 1000 gram
Correlation
Correlations
Statusperokokpasi Beratbadanbayi f Pearson Correlation 1 0,40
Statusperokokpasif Sig. (2-tailed) .000
N12
12 Pearson Correlation 0,40
1 Beratbadanbayi Sig. (2-tailed) .000 N
12
12
P1
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent7.7 Total
13 100.0
P3
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Ya
7.7 Total
13 100.0
P4
1
61.5 66.7 100.0 Total 12 92.3 100.0 Missing System
8
33.3 Ya
33.3
30.8
4
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Tidak
1
Valid Tidak
61.5 66.7 100.0 Total 12 92.3 100.0 Missing System
8
33.3 Ya
33.3
30.8
4
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Tidak
7.7 Total
13 100.0
P2
1
12 92.3 100.0 100.0 Missing System
12 92.3 100.0 100.0
P5
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent1
1
12 92.3 100.0 100.0 Missing System
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Ya
7.7 Total
13 100.0
P8
1
12 92.3 100.0 100.0 Missing System
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Ya
7.7 Total
13 100.0
P761.5 66.7 100.0 Total 12 92.3 100.0 Missing System
Valid Ya
8
33.3 Ya
33.3
30.8
4
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Tidak
7.7 Total
13 100.0
P6
1
12 92.3 100.0 100.0 Missing System
7.7
P9
Frequency Percent Valid Percent Cumulative PercentValid Ya
12 92.3 100.0 100.0 Missing System
1
7.7 Total
13 100.0
P10
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Ya
12 92.3 100.0 100.0 Missing System
1
7.7 Total
13 100.0
P11
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Ya
12 92.3 100.0 100.0 Missing System
1
7.7 Total
13 100.0
P12
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Ya
12 92.3 100.0 100.0 Missing System
1
7.7 Total
13 100.0
P13
Frequency Percent Valid Percent Cumulative PercentValid Ya
12 92.3 100.0 100.0 Missing System
1
7.7 Total
13 100.0
MASTER DATA HASIL PENELITIAN
10 batang 4 jam Ya 7 hari
37 IRT Perokok Pasif BBLR
Tidak Tidak Tidak Ya
7 hari Ya Ya, 5 org 9 tahun
15 batang 9 jam Ya 7 hari
8
24 Tani Perokok Pasif Normal Tidak Tidak Tidak Ya
7 hari Tidak Ya, 2 org
15 tahun 19 batang
11 jam Ya 7 hari
9
29 IRT Perokok Pasif Normal Tidak Tidak Tidak Ya
7 hari Tidak Ya,3 org 7 tahun
10
12 batang 5 jam Ya 7 hari
28 IRT Perokok Pasif Normal Tidak Tidak Tidak Ya
7 hari Ya Ya,3 org 6 tahun
8 batang 5 jam Ya 7 hari
11
29 Wiraswasta Perokok Pasif Normal Tidak Tidak Tidak Ya
7 hari Ya Ya, 4 org 5 tahun
8 batang 5 jam Ya 7 hari
12
35 Tani Perokok Pasif BBLR
Tidak Tidak Tidak Ya
7 hari Ya Ya, 5 org
10 tahun 16 batang 9 jam Ya 7 hari
7
No Umur pekerjaan status perokok BB Bayi
PP1 PP2 PP3 PP4 PP5 PP6 PP7 PP8 PP9 PP10 PP12 PP13
7 hari Ya Ya, 4 org 8 tahun
1
36 IRT Perokok Pasif BBLR
Tidak Tidak Tidak Ya
7 hari Ya Ya, 3 orang
10 tahun 12 batang 7 jam Ya 7 hari
2
20 Tani Perokok Pasif Normal Tidak Tidak Tidak Ya
7 hari Ya Ya,2 org
20 tahun 20 batng
10 jam Ya 7 hari
3
25 IRT Perokok Pasif Normal Tidak Tidak Tidak Ya
13 batang 8 jam Ya 7 hari
Tidak Tidak Tidak Ya
4
28 Wiraswasta Perokok pasif
Normal Tidak Tidak Tidak Ya
7 hari Tidak Ya, 1 org 5 tahun
10 batang 3 jam Ya 3 hari
5
16 Tani Perokok Pasif
BB sangat rendah Tidak
Tidak Tidak Ya
7 hari Ya Ya, 5 org 1 tahun
16 batang 9 jam Ya 7 hari
6
16 IRT Perokok Pasif BBLR
7 hari Tidak Ya,4 org 2 tahun
ANGGARAN BIAYA SKRIPSI
1. Biaya Skripsi
a. Biaya Print : Rp. 200.000,-
b. Foto kopi sumber-sumber tinjauan pustaka : Rp. 100.000,-
c. Perbanyak skripsi : Rp. 200.000,-
d. Biaya internet : Rp. 100.000,-
e. Sidang skripsi : Rp. 200.000,-
f. Biaya CD dan lux skripsi : Rp. 200.000 Jumlah Rp. 1000.000,-
DAFTAR RIWAYAT HIDUP DATA PRIBADI
Nama : Intan Syahriana Hsb Tempat/Tanggal lahir : Ujung Gading Jae/ 23 Mei 1993 Agama : Islam Jenis Kelamin : Perempuan Anak Ke : Anak Ke 1 dari 2 bersaudara : Alamat : Ujung Gading Jae, Kecamatan Simangambat,
Kabupaten Padang Lawas Utara, Provinsi Sumut Nama Ayah : H. Syamsir Hasibuan Pekerjaan : Tani Nama Ibu : Hj. Nurgabena Harahap
Pekerjaan : Tani PENDIDIKAN
Tahun 1999-2004 : SD Negeri 14563 Labuhan Jurung Tahun 2004-2007 : MTS Swasta Ponpes Modren Baharuddin Muaratais Tahun 2007-2010 : Madrasah Aliyah Negri 2 Model Padangsidimpuan Tahun 2010-2013 : Program Studi Diploma III Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Rumah Sakit Haji Medan.
Tahun 2013-2015 : Progran studi ilmu keperawatan universitas sumatera utara