Asuhan Keperawatan pada An.I dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Oksigenasi di RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan

BAB II

PENGELOLAAN KASUS

A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Kebutuhan dengan Prioritas Kebutuhan Dasar Manusia Oksigenasi

2.1 Pengertian Oksigen

Oksigen adalah salah satu kebutuhan yang paling vital bagi tubuh. Apabila kekurangan oksigen berlangsung lebih dari 5 menit, maka terjadi kerusakan sel otak secara permanen. Selain itu oksigen digunakan oleh sel tubuh untuk mempertahankan kelangsungan metabolisme sel. Oksigen akan digunakan dalam metabolisme sel membentuk ATP (Adenosin Trifosfat) yang merupakan sumber energi bagi sel tubuh agar berfungsi secara optimal (Alimul, 2006).

Oksigen dipasok kedalam tubuh melalui proses pernafasan/respirasi yang melibatkan system pernafasan. Sistem pernafasan terdiri dari serangkaian organ yang berfungsi melakukan pertukaran gas antara atmosfer dengan flasma melalui proses ventilasi paru-paru, difusi, transportsi oksigen, dan perfusi jaringan. Fungsi ini berlangsung selama kehidupan untuk mempertahankan homeostasis dengan megatur penyediaan oksigen, mengatur penggunaan nutrisi, melakukan eliminasi sisa metabolisme (kaarbondioksida) (Asmadi, 2008).

2.1.1 Proses Oksigenasi 1. Ventilasi

Merupakan proses keluar masuknya oksigen dari atmosfer ke dalam alveoli atau dari alveoli ke atmosfer. Proses ventilasi di pengaruhi oleh beberapa hal, yaitu adanya perbedaan tekanan antara atmosfer dengan paru-paru, semakin tinggi tempat maka tekanan udara semakin rendah, demikian sebaliknya, semakin rendah tempat tekanan udara semakin tinggi.

2. Difusi Gas

Difusi gas merupakan pertukaran antara oksigen di alveoli dengan kapiler paru dan CO2 di kapiler dengan alveoli. Proses pertukaran ini dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu luasnya permukaan paru, tebal membrane respirasi/permeabilitas yang terdiri atas epitel alveoli dan interstisial (keduanya dapat mempengaruhi proses difusi apabila terjadi proses penebalan). Perbedaan tekanan dan konsentrasi O2 (hal ini sebagaimana O2 dari alveoli masuk kedalam darah oleh karena tekanan O2 dalam

rongga alveoli lebih tinggi dari tekanan O2 dalam darah vena pulmonalis, masuk dalam darah secara difusi).

3. Transportasi Gas

Transportasi Gas merupakan proses pendistribusian O2 kapiler ke jaringan tubuh dan CO2 jaringan tubuh ke kapiler. Transportasi gas dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu curah jantung (kardiak output), kondisi pembulu darah, latihan (exercise), perbandingan sel darah dengan darah secara keseluruhan (hemoatokrit), serta eritrosit dan kadar Hb. (Alimul, 2006)

2.1.2 Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Kebutuhan Oksigenasi a. Saraf Otonomik

Rangsangan simpatis dan parasimpatis dari saraf otonomik dapat dipengaruhi kemampuan untuk dilatasi dan konstriksi, hal ini dapat terlihat simpatis maupun parasimpatis. Ketika terjadi rangsangan, ujung saraf dapat mengeluarkan neurotransmitter (untuk simpatis dapat mengeluarkan norodrenalin yang berpengaruh pada bronkodilatasi dan untuk parasimpatis mengeluarkan asetilkolin yang berpengaruh bronkhokonstriksi) karena pada saluran pernafasan terdapat reseptor adrenergenik dan reseptor kolinergik.

b. Alergi pada Saluran Nafas

Banyak faktor yang dapat menimbulakan alergi, antara lain debu yang terdapat dalam hawa pernafasan, bulu binatang, serbuk benang sari bunga, kapuk, makanan, dan lain-lain.

c. Perkembangan

Tahap perkembangan anak dapat mempengaruhi jumlah kebutuhan oksigenasi karena usia organ dalam tubuh berkembang seiring usia perkembangan.

d. Lingkungan

Kondisi lingkungan dapat memengaruhi kebutuhan oksigenasi seperti factor alergi, ketinggian tanah, dan suhu kondisi tersebut memengaruhi kemampuan adaptasi.

e. Perilaku

Faktor perilaku yang dapat memengaruhi kebutuhan oksigenasi adalah perilaku dalam mengkonsumsi makanan (status nutrisi) (Tarwoto, 2006)

2.1.3 Jenis Pernafasan a. Pernafasan Eksternal

Yaitu absorbsi O2 dan pembuangan CO2 dari tubuh secara kesuluhan dengan lingkungan luar, dengan urutan sebagai berikut:

1. Pertukaran udara luar kedalam alveoli dengan aksi mekanik pernafasan, melalui proses ventilasi

2. Pertukaran O2 dan CO2, udara alveolar-darah dalam pembuluh kapiler paru-paru melalui proses difusi

3. Pengangkutan O2 dan CO2 oleh sistem peredaran darah dari paru-paru kejaringan dan sebaliknya.

4. Pertukaran O2 dan CO2 darah dalam pembuluh kapiler jarigan dengan sel-sel jaringan melalui proses difusi dan masuk kedalam pernafsan internal. b. Pernafasan Internal

Pernapasan internal merupakan pertukaran gas antara sel-sel dan medium cairnya. Dengan kata lain pernafasan dalam adalah proses metabolisme intraseluler yang terjadi di mitokondria, meliputi konsumsi O2 dan CO2 selama pengambilan energy dari molekul-molekul nutrient. Oksigen digunakan untuk “membakar” glukosa agar dapat menghasilkan energi kimia dalam bentuk molekul. Dalam reaksi ini, glukosa diambil dan energy yang dihasilkan dalam bentuk adenosine trifosfat (Somantri, 2009).

2.1.4 Masalah Kebutuhan Oksigen a. Hipoksia

Hipoksia merupakan kondisi tidak tercukupinya pemenuhan kebutuhan oksigen dalam tubuh akibat difisiensi oksigen atau peningkatan penggunaan oksigen dalam tingkat sel, di tandai dengan adanya warna kebiruan pada kulit (sianosis).

b. Perubahan Pola Nafas

1. Tachipnea, merupakan pernafasan yang memiliki frekuensi lebih dari 24 x/menit.

2. Bradypnea, merupakan pola pernapasan yang lambat dan kurang dari 10 x/menit.

3. Hiperventilasi, merupakan cara tubuh dalam mengompensasi peningkatan jumlah oksigen dalam paru agar pernapasan lebih cepat dan dalam.

4. Hipovontilasi, merupakan upaya tubuh untuk mengeluarkan karbondiaoksida dengan cukup yang dilakukan pada saat ventilasi alveolar serta tidak cukupnya penggunaan oksigen yang ditandai dengan adanya nyeri kepala, penurunan kesadaran disorientasi, atau ketidakseimbangan elektrolit yang dapat terjadi akibat atelektasis.

5. Dispnea, merupakan perasaan sesal dan berat saat pernafasan.

6. Orthopnea, merupakan kesulitan bernafas kecuali dalam posisi duduk atau berdiri dan pola ini sering ditemukan pada seseorang yang mengalami kongestif paru.

7. Cheyney stokes, merupakan sikluas pernafasan yang amplitudonya yang mula-mula naik, turun, berhenti, kemudian mulai dari siklus baru.

8. Biot, merupakan pernafasan degan irama yang mirip dengan cheyne stokes, tetapi amplitudanya tidak teratur.

9. Esteridor, merupakan pernafasan bising yang terjadi karena penyempitan pada saluran pernafasan.

2.2 Gangguan Oksigenasi

Permasalahan dalam hal pemenuhan kebutuhan oksigen tidak terlepas dari adanya gangguan yang terjadi pada sistem respirasi baik pada anatomi maupun fisiologi dari organ respirasi.

Gangguan pada sistem respirasi dapat disebabkan diantaranya oleh karena peradangan obstruksi, trauma kanker, degenerative, dan lain-lain. Gangguan tersebut akan menyebabkan kebutuhan oksigen dalam tubuh tidak terpenuhi secara adekuat. Secara garis besar, gangguan respirasi dikelompokkan menjadi tiga, yaitu:

2.2.1 Gangguan Irama/Frekuansi Pernafasan 1. Gangguan irama pernafasan antara lain:

a. Pernafasan ‘cheyne-stokes’ yaitu siklus pernafasan yang amplitudonya mula-mula dangkal, makin naik kemudian menurun dan berhenti. Lalu pernafasan dimulai lagi dengan siklus baru. Jenis pernafasan ini biasanya terjadi pada klien gagal jantung kongesti. Peningkatan tekanan intracranial, overdosis obat. Namun secara fisiologis, jenis pernafasan ini terutama terdapat pada orang di ketinggian 12.000-15.000 kaki diatas permukaan laut dan pada bayi saat tidur.

b. Pernafasan ‘biot’ yaitu pernafasan yang mirip dengan pernafasan cheyne-stokes, tetapi amplitudonya rata dan disertai apnea, keadaan pernafasan ini kadang ditemukan pada penyakit radang selaput otak.

c. Pernafasan ‘kussmaul’ yaitu pernafasan yang jumlah dan kedalaman meningkat sering melebihi 20 x/menit. Jenis pernafasan ini dapat ditemukan pada klien dengan asidosis metabolik dan gagal ginjal.

2.2.2 Gangguan Frekuansi Pernafasan

1. Takipnea/hipernea, yaitu frekuensi pernafasan yang jumlahnya meningkat diatas frekuensi pernafasan normal.

2. Bradipnea, yaitu kebalikan dari takipnea dimana frekuensi pernafasan yang jumlahnya menurun dibawah frekuensi pernafasan normal.

2.2.3 Insufisiensi Pernafasan

Penyebab insufisiensi pernafasan dapat dibagi menjadi 3 kelompok yaitu: 1. Kondisi yang menyebabkan hipoventilasi alveolus.

2. Kelainan yang menurunkan kapasitas difusi paru.

3. Kondisi yang menyebabkan terganggunya pengangkutan oksigen dari paru-paru ke jaringan.

2.2.4 Hipoksia

Hipoksia adalah kekurangan oksigen dijaringan, istilah ini lebih tepat dari pada anoksia. Sebab jarang terjadi tidak ada oksigen sama sekali dalam jaringan. Hipoksia dapat dibagi kedalam kelompok, yaitu:

1. Hipoksemia

Hipoksemia adalah kekurangan oksigen darah arteri. Terbagi atas dua jenis yaitu hipoksemia hipotonik (anoksia anoksik) dan hipoksemia isotonic (anoksia anemik). Hipoksemia hipotonik terjadi dimana tekanan oksigen darah arteri rendah karena karbondioksida dalam darah tinggi dan hipoventilasi. Hipoksemia isotonik terjadi dimana oksigen normal, tetapi jumlah oksigen yang dapat diikat hemoglobin sedikit. Hal ini terdapat pada kondisi anemia, keracunan karbondioksida.

2. Hipoksia hipokinetik (stagnant anoksia/anoksia bendungan)

Hipoksia hipokinetik yaitu hipoksia yang terjadi akibat adanya bendungan atau sumbatan.

3. Overventilasi hipoksia

Overventilasi yaitu hipoksia yang terjadi karena aktivitas yang berlebihan sehingga kemampuan penyediaan oksigen lebih rendah dari penggunaannya.

4. Hipoksia histotoksik

Hipoksia histotoksik yaitu keadaan dimana darah di kapiler jaringan mencukupi, tetapi jaringan tidak dapat menggunakan oksigen karena pengaruh racun sianida. Hal tersebut mengakibatkan oksigen kembali dalam darah vena dalam jumlah yang lebih banyak dari pada normal (oksigen darah meningkat).

2.2.5 Masalah Keperawatan Berkaitan dengan Kebutuhan Oksigen

Masalah keperawatan yang umum terjadi terkait dengan kebutuhan oksigen ini, antara lain:

1. Tidak Efektifnya Jalan Nafas

Masalah keperawatan ini menggambarkan kondisi jalan napas yang tidak bersih, misalnya karena adanya sumbatan, penumpukan sekret, penyempitan jalan napas oleh karena spasme bronkus, dan lain lain.

2. Tidak Efektifnya Pola Napas

Tidak efektifnya pola napas ini merupakan suatu kondisi dimana pola napas, yaitu inspirasi dan ekspirasi, menunjukkan tidak normal. Penyebab biasanya karena kelemahan neuromuskular, adanya sumbatan ditrakeobronkhinal, kecemasan dan lain lain.

3. Gangguan pertukaran gas

Gangguan pertukaran gas merupakan suatu keadaan dimana terjadi ketidakseimbangan antara oksigen yang dihirup dengan karbondioksida yang dikeluarkan pada pertukaran gas antara alveoli dan kapiler. Penyebabnya bisa karena perubahan membrane alveoli, kondisi anemia, proses penyakit, dan lain-lain.

4. Penurunan perfusi jaringan

Penurunan perfusi jaringan adalah suatu keadaan dimana sel kekurangan suplai nutrisi dan oksigen. Penyebabnya dapat terjadi karena kondisi hipovelemia, hipervolemia, retensi karbon dioksida.

5. Intoleransi aktivitas

Intoleransi aktivitas adalah keadaan dimana seseorang mengalami penurunan kemampuan untuk melakukan aktivitasnya. Penyebabnya antara lain karena ketidak

seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen, produksi yang dihasilkan menurun, dan lain-lain.

6. Perubahan pola tidur

Gangguan kebutuhan oksigen dapat mengakibatkan pola tidur terganggu. Kesulitan bernafas (sesak nafas) menyebabkan seseorang tidak bisa tidur. Perubahan pola tidur juga dapat terjadi karena kecemasan dengan penyakit yang dideritanya

7. Resiko terjadinya iskemik otak

Gangguan oksigenasi mengakibatkan suplai darah keotak berkurang. Hal tersebut disebabkan oleh cardiac output yang menurun, aliran darah ke otak berkurang, gangguan perfusi jaringan otak, dan lain-lain. Akibatnya, otak kekurangan oksigen sehingga beresiko terjadinya kerusakan jaringan otak. (Alimul, 2006)

1. Pengkajian

Pengkajian keperawatan tentang fungsi kardiopulmonar klien harus mencakup data yang dikumpulkan dari sumber-sumber berikut:

2. Riwayat keperawatan fungsi kardiopulmonar normal klien dan fungsi kardiopulmonar saat ini, kerusakan fungsi sirkulasidan fungsi pernafasan pada masa yang lalu, serta tindakan klien yang digunakan untuk mengoptimalkan oksigenasi.

3. Pemeriksaan fisik status kardiopulmonar klien, termasuk inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi.

4. Peninjauan kembali hasil pemeriksaan laboratorium dan hasil pemeriksaan diagnostic, termasuk hitung darah lengkap, elektrokardiogram (EKG), dan pemeriksaan fungsi pulmonary, sputum, dan oksigenasi, seperti arteri gas darah (AGDA) atau oksimetri nadi (Potter & Perry, 2005).

7. Analisa Data

Klien yang mengalami perubahan tingkat oksigenasi dapat memiliki diagnosa keperawatan yang awalnya dari kardiovaskular dan pulmoner. Setiap diagnosa keperawatan harus didasarkan pada batasan karakteristik dan melibatkan etiologi terkait. Label diagnostic divalidasi dengan menggunakan batasan karakteristik atau tanda dan gejala (Potter & Perry, 2005).

8. Rumusan Masalah

Diagnosa keperawatan mengidentifikasi perubahan kesejajaran tubuh dan mobilisasi aktual dan potensial berdasarkan pengumpulan data selama pengkajian. Analisa menampilkan kelompok data yang mengidentifikasikan ada atau resiko terjadi masalah (Potter & Perry, 2005).

Masalah keperawatan yang umum terjadi terkait dengan kebutuhan oksigen ini, antara lain:

A. Tidak efektifnya jalan nafas

Masalah keperawatan ini menggambarkan kondisi jalan nafas yang tidak bersih, misalnya karena adanya sumbatan, penumpukan secret, penyempitan jalan nafas oleh karena spasme bronchus, dan lain-lain.

B. Tidak efektifnya pola nafas

Merupakan suatu kondisi dimana pola nafas, yaitu inspirasi dan ekspirasi, menunjukkan tidak normal. Penyebabnya bisa karena kelemahan neuromuscular, adanya sumbatan di trakheo-bronkhial, kecemasan, dan lain-lain.

C. Gangguan pertukaran gas

Suatu keadaan dimana terjadi ketidakseimbangan antara oksigen yang dihirup dengan karbondioksida yang dikeluarkan pada pertukaran gas antara alveoli dan kapiler. Penyebabnya bisa karena perubahan membrane alveoli, kondisi anemia, proses penyakit, dan lain-lain.

D. Penurunan perfusi jaringan

Keadaan dimana sel kekurangan suplai nutrisi dan oksigen. Penyebabnya dapat terjadi karena kondisi hipovelemia, hipervelemia, retens karbondioksida, penurunan cardiac output, dan lain-lain.

E. Intoleransi aktivitas

Keadaan dimana seseorang mengalami penurunan kemampuan untuk melakukan aktivitasnya. Penyebabnya antara lain karena ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen, produksi energi yang dihasilkan menurun, dan lain-lain.

F. Perubahan pola tidur

Gangguan kebutuhan oksigen dapat megakibatkan pola tidur terganggu. Kesulitan bernafas (sesak nafas) menyebabkan seseorang tidak bisa tidur pada jam biasa tidur. Perubahan pola tidur juga dapat terjadi karena kecemasan dengan penyakit yang dideritanya.

G. Resiko terjadi iskemik otak

Gangguan oksigen mengakibatkan suplai darah ke otak berkurang. Hal tersebut disebabkan oleh cardiac output yang menurun, aliran darah ke otak berkurang, gangguan perfusi jaringan otak, dan lain-lain. Akibatnya, otak kekurangan oksigen sehingga berisiko terjadi kerusakan jaringan otak (Potter & Perry, 2009).

9. Perencanaan

Klien yang mengalami oksigenasi membutuhkan rencana asuhan keperawatan yang ditunjuk untuk memenuhi kebutuhan oksigenasi actual dan potensial klien. Sasaran individual berasal dari kebutuhan yang berpusat pada klien. Perawat mengidentifikasi hasil akhir khusus dari asuhan keperawatan yang diberikan. Rencana tersebut meliputi satu atau lebih sasaran yang berpusat pada klien berikut ini:

1. Klien mempertahankan kepatenan jalan nafas

2. Klien yang mempertahankan dan meningkatkan ekspansi paru 3. Klien yang mengeluarkan sekresi paru

4. Klien mencapai peningkatan toleransi aktivitas 5. Oksigenasi jaringan dipertahankan atau ditingkatkan 6. Fungsi kardiopulmonar klien diperbaiki dan dpertahankan

Tingkat kesehatan klien, usia, gaya hidup, dan resiko lingkungan yang mempengaruhi tingkat oksigenasi jaringan. Klien yang mengalami kerusakan oksigenasi yang berat acap kali membutuhkan intervensi keperawatan yang ditujukan untuk mencapai keenam sasaran tersebut. Alur yang kritis memberikan pedoman perawatan untuk klien yang membutuhkan perawatan dari banyak disiplin perawatan kesehatan (Potter & Perry, 2005).

C. Asuhan Keperawatan Kasus

PROGRAM DIII KEPERAWATAN FAKULATAS KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

I. Pengkajian Identitas Pasien

Nama : An. I

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 7 Hari

Status Perkawinan : -

Agama : Islam

Pendidikan : -

Pekerjaan : -

Alamat : Dusun I langkat, kec: Brandan Barat, Kab: Langkat. Provinsi: Sumatra Utara

Tanggal Masuk RS : 12-Mei-2014 No. Registier : 00.92.53.02 Ruangan/kamar : Perinatologi Golongan Darah : -

Tanggal Pengkajian : 2-Juni-2014 Tanggal Operasi : -

Diagnosa Medis : Respiratory Distres Syndrom

II. Keluhan Utama

Bayi mengalami susah nafas dalam beberapa hari ini, orang tua mengatakan anaknya mengalami sesak nafas dalam 4 hari ini.

III. Riwayat Kesehatan Sekarang A. Provocative/palliative

1. Apa penyebabnya : ibu pasien mengatakan pada 4 hari ini pasien tampak kurang aktif dan sesekali tampak menangis

B. Quantity/Quality

1. Bagaimana dirasakan : -

2. Bagaimana dilihat : Pasien tampak terbaring lemas ditempat tidur

C. Region

1. Dimana lokasinya : Pasien tampak sesak dibagian pernafasannya 2. Apakah menyebar : Tidak

D. Severity

Akibat penyakitnya pasien tampak lemas dan sering menangis

E. Time

Ibu pasien mengatakan anaknya menangis tidak tentu waktunya IV. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Tidak ada

V. Riwayat Kesehatan Keluarga A. Orang tua

Ayah memiliki riwayat penyakit asma, ibu tidak memiliki riwayat penyakit B. Saudara kandung

Tidak ada riwayat penyakit C. Penyakit keturunan yang ada

Tidak ada penyakit keturunan D. Anggota keluarga yang meninggal

Tidak ada

E. Penyebab meninggalnya -

VI. Riwayat Obstetrik

Pasien anak ke 3, pasien lahir dengan cara section cesaria VII.Riwayat Keadaan Psikososial

A. Persepsi pasien tentang penyakitnya

Ibu pasien mengatakan bahwa yakin anaknya akan sembuh B. Konsep diri

- Gambaran diri : pasien merupakan anak ke 3

- Ideal diri : -

- Harga diri : -

- Peran diri : -

C. Keadaan emosi -

D. Hubungan sosial

- Orang yang berarti : tidak diketahui karena pasien masih bayi - Hubungan dengan keluarga : tidak dapat diketahui karena pasien masih

bayi

- Hubungan dengan orang lain : tidak dapat diketahui karena pasien masih bayi

- Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :- E. Spiritual

- Nilai dan keyakinan : - - Kegiatan ibadah : - VIII.Status Mental

Tidak dilakukan pengkajian karena pasien masih bayi IX. Pemeriksaan Fisik head to toe

A. Keadaan umum Pasien terlihat lemas B. Tanda-tanda vital

- Suhu tubuh : 37 C

- Tekanan darah : tidak diukur

- Nadi : 120 x/menit

- Pernafasan : 48 x/menit

- Skala nyeri : tidak diukur

- TB : 46 cm

- BB : 1800 gr

C. Pemeriksaan head to toe Kepala dan rambut

- Bentuk : simetris dan oval

- Ubun-ubun : tepat ditengah

- Kulit kepala : bersih

Rambut

- Penyebaran dan keadaan rambut : berwarna hitam

- Bau : tidak ada bau khas

Wajah

- Warna kulit : kuning langsat

- Struktur wajah : oval, simetris Mata

- Kelengkapan dan kesimetrisan : Lengkap, Normal, Simetris

- Konjungtiva dan sclera : Konjungtiva (tidak Anemis) dan Sklera (tidak Icterus)

- Pupil : Ishokor reflek terhadap cahaya

- Cornea dan Iris : Tidak ada Katarak dan Peradangan Hidung

- Tulang Hidung dan posisi septum nasi: Normal dan Simetris - Lubang Hidung : Normal, Simetris

- Cuping Hidung : Terkadang tampak pergerakan Cuping hidung dalam bernafas

Telinga

- Bentuk telinga : Normal, Simetris

- Ukuran telinga : Normal

- Lubang telinga : cukup bersih dan normal Mulut dan faring

- Keadaan bibir : Mukosa kering dan pucat - Keadaan Gusi dan Gigi : Gigi belum tambuh

- Keadaan Lidah : lidah berjamur (lidah berwarna putih, seperti ada sisa susu).

Leher

- Posisi Trachea : Normal

- Thyroid : Tidak dilakukan

- Suara : Normal

- Kelenjar Limfae : -

- Vena Jugularis : -

- Denyut nadi karotis : - Pemeriksaan Integumen

- Kebersihan : bersih

- Warna : Kuning Langsat

- Kelembaban : Kering

- Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan Pemeriksaan payudara dan ketiak

- Ukuran dan bentuk : Normal, Simetris - Warna payudara dan areola : kecoklatan - Kondisis payudara dan putting : normal, baik

- Produksi ASI : -

- Aksilla dan clavicula : - Pemeriksaan thoraks/dada

- Inspeksi thoraks : normal

- Pernafasan : 48 x/menit

- Tanda kesulitan bernafas : ada Pemeriksaan Paru

- Palpasi getaran suara : Tidak dilakukan

- Perkusi : Tidak dilakukan

- Auskultasi : Tidak dilakukan

Pemeriksaan Jantung

- Inspeksi : Tidak dilakukan

- Palpasi : Tidak dilakukan

- Perkusi : Tidak dilakukan

- Auskultasi : Tidak dilakukan

Pemeriksaan Abdomen

- Inspeksi : Tidak dilakukan

- Auskultasi : tidak dilakukan

- Palpasi : tidak dilakukan

Pemeriksaan kelamin dan sekitarnya

- Genitelia (rambut pubis,lubang uretra): tidak dilakukan - Anus dan perineum : tidak dilakukan Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas:

- Kesimetrisan otot : otot simetris

- Edema : tidak terdapat edema

Pemeriksaan Neurologi

X. Pola Kebersihan Sehari-Hari I. Pola Makan dan Minum

- Alergi : Tidak ada alergi

- Mual dan Muntah : Tidak ada mual dan muntah - Jumlah dan jenis makanan : PASI

- Waktu pemberian cairan/minum : Sesuai dengan kebutuhan pasien - Masalah makanan dan minum : Reflex menghisap kurang baik II. Perawatan diri/Personal hygine

- Kebersihan tubuh : Tubuh pasien terlihat bersih - Kebersihan gigi dan mulut : Gigi pasien belum tumbuh

- Pemeliharaan kuku : Kuku pasien terlihat sedikit panjang III. Pola kegiatan/Aktivitas

Kegiatan Mandiri Dibantu sebagian Dibantu Total

Mandi 

Makan 

BAB 

BAK 

Ganti pakaian 

IV. Pola Eliminasi 1. BAB

- Pola BAB : tidak dikaji

- Karakter feses : kuning, encer, berbau khas

- Riwayat pendarahan : -

- Diare : -

- penggunaan Laktasif : -

2. BAK

- Pola BAK : tidak tentu

- Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : tidak - Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : tidak ada

- Penggunaan diuretik : -

- Upaya mengatasi masalah : -

2. Analisa Data

No. Data Penyebab Masalah

Keperwatan 1 2. 3. DS:- DO: - Premature

- Mucosa bibir pucat - Gerakan bayi lemah - RR: 48 x/menit

DS: - DO:

- Reflex hisap kurang baik - Turgor kulit kembali >3

detik

- Mukosa bibir kering - Konjungtiva anemis - Susu yang diberikan 10cc

yang dihabiskan ±5cc

DS: DO:

-Premature -(-) Refleks Hisap -Berat badan 1800 gr

Premature

Hipoventilasi

RR (48 x/menit) fungsi organ imatur

ketidakefektifan pola nafas

Premature

Reflex hisap yang kurang baik

Mukosa bibir pucat

Katidak seimbangan volume cairan

Premature

Fungsi organ belum baik

Refleks hisap belum baik

Resiko gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuh Ketidakefektifan pola nafas Resiko ketidak seimbangan volume cairan Resiko gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

3. Masalah Keperawatan

1. Ketidakefektifan Pola Nafas

2. Resiko ketidak seimbangan volume cairan

3. Resiko gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Diagnosa Keperwatan (Prioritas)

1. Ketidakefektifan pola nafas b/d berkurangnya oksigen yang masuk ke seluruh tubah d/d bayi tampak lemah

2. Ketidak seimbangan volume cairan b/d asupan cairan yang tidak adekuat d/d reflex hisap lemah

3. Resiko gangguanpemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d reflek menghisap lemah d/d bayi tampak lemah

4. Perencanaan Keperawatan dan Rasional Hari/

Tanggal

No.

Dx Perencanaan Keperawatan

Selasa 02-06-2014

1 Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan bayi dapat mempertahankan jalan nafas paten dengan bunyi nafas bersih Kriteria hasil:

Menunjukkan prilaku untuk memperbaiki bersihan jalan nafas

Rencana Tindakan Rasional

- Melakukan hubungan terapeutik dengan orang tua An. I

- Kaji frekuensi pernafasan bayi

-Pemberian Terapi Oksigen pada An. I

- Membina hubungan saling percaya antara perawat dan orang tua pasien

- Untuk mengetahui frekuensi pernafasan pada An. I

- Untuk memberikan terapi oksigen kepada An. I

2 Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan volume cairan pada bayi terpenuhi

Kriteria hasil:

- Cairan terpenuhi - Reflex hisap bayi baik

- Turgor kulit kembali < 3 detik

Rencana Tindakan Rasional

- Kaji turgor kulit pasien, membrane mukosa, dan suhu kulit.

- Kaji masukan cairan pada bayi

- Mengidentifikasi turgor kulit, suhu kulit dan membran mukosa - Mengidentifikasi

cairan yang masuk pada bayi

3 Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kebutuhan nutrisi terpenuhi

Kriteria Hasil:

Mukosa bibir tidak kering

Rencana Tindakan Rasional

- Kaji nutrisi yang dianjurkan pada An. I

- Kaji kesiapan bayi untuk minum

- Untuk mengetahui nutrisi yang masuk kedalam tubuh An. I - Untuk mengetahui

kemampuan dan daya hisap An. I

5. Pelaksanaan Kperawatan Hari/

Tanggal

No.

Dx Implementasi Keperawatan

Evaluasi (SOAP) Rabu/

04-06-2014

1 - Melakukan hubungan terapeutik dengn orang tua An.I

- Mengkaji frekuensi pernafasan - Melakukan pemberian terapi oksigen

S: - O:

- Gerakan bayi normal

- RR: 48 x/menit A: masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan 2 - Mengobservasi warna dan suhu kulit

atau membran mukosa

- Mengkaji masukan cairan dalam tubuh

S: - O:

Mukosa bibir pucat Turgor kulit >3detik A: masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan 3 - Mengkaji nutrisi yang dianjurkan pada

An.I

- Mengkaji kesiapan bayi untuk minum

S: - O:

- Reflex hisap kurang

- Berat badan 1800 gr

A: masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan.

Lampiran

CATATAN PERKEMBANGAN No.

Dx

Implementasi dan Evaluasi

Keperawatan Tindakan Keperawatan

Evaluasi Hari

/tanggal Pukul 1 Rabu,

04/06/14

15.00

17.15

- Mengkaji frekuensi pernafasan bayi

- Melakukan pemberian terapi oksigen kepada An. I

S: - O:

- Mukosa bibir pucat

- Gerakan bayi normal

- RR: 48 x/menit A: masalah belum teratasi

P: intervensi dilanjutkan 2 Rabu,

04/06/14

16.00

16.15

- mengkaji turgor kulit pasien, membrane mukosa, dan suhu kulit.

- mengkaji masukan cairan pada bayi

S:- O:

- Turgor kulit kembali >3 detik - Mukosa bibir

pucat

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan

3 Rabu, 04/06/14

17.30

18.00

- Mengkaji nutrisi yang dianjurkan pada An. I

- Mengkaji kesiapan bayi untuk minum

S: - O:

- refleks hisap kurang

- Berat badan 1800 gr

A: masalah belum teratasi,

P: intervensi dilanjutkan 1 Kamis,

05/06/14

10.00

11.00

- Mengkaji frekuensi pernafasan bayi

- Melakukan terapi Oksigen pada An. I

S: - O:

- Mukosa bibir pucat

- Gerakan bayi normal

- RR: 48 x/menit A: masalah belum teratasi

P: intervensi dilanjutkan 2 Kamis,

05/06/14

09.00

09.15

- mengkaji turgor kulit pasien, membrane mukosa, dan suhu kulit.

- mengkaji masukan cairan pada bayi

S:- O:

- turgor kulit kembali >3 detik - mukosa bibir

pucat

A: masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan

3 Kamis, 05/06/14

12.00

12.30

- Mengkaji nutrisi yang dianjurkan pada An. I

- Mengkaji kesiapan bayi untuk minum

S: - O:

- Premature

- Suhu tubuh dingin - Warna kulit pucat - Gerakan bayi lema - Orang tua tampak

antusias terhadap hubungan

terapeutik yang dilakukan A: masalah belum teratasi

P: intervensi dilanjutkan

20 4. Perencanaan Keperawatan dan Rasional

Hari/ Tanggal

No.

Dx Perencanaan Keperawatan

Selasa 02-06-2014

1 Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan bayi dapat mempertahankan jalan nafas paten dengan bunyi nafas bersih Kriteria hasil:

Menunjukkan prilaku untuk memperbaiki bersihan jalan nafas

Rencana Tindakan Rasional

- Melakukan hubungan terapeutik dengan orang tua An. I

- Kaji frekuensi pernafasan bayi

-Pemberian Terapi Oksigen pada An. I

- Membina hubungan saling percaya antara perawat dan orang tua pasien

- Untuk mengetahui frekuensi pernafasan pada An. I

- Untuk memberikan terapi oksigen kepada An. I

2 Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan volume cairan pada bayi terpenuhi

Kriteria hasil:

- Cairan terpenuhi - Reflex hisap bayi baik

- Turgor kulit kembali < 3 detik

Rencana Tindakan Rasional

- Kaji turgor kulit pasien, membrane mukosa, dan suhu kulit.

- Kaji masukan cairan pada bayi

- Mengidentifikasi turgor kulit, suhu kulit dan membran mukosa - Mengidentifikasi

cairan yang masuk pada bayi

3 Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kebutuhan nutrisi terpenuhi

Kriteria Hasil:

Mukosa bibir tidak kering

Rencana Tindakan Rasional

- Kaji nutrisi yang dianjurkan pada An. I

- Kaji kesiapan bayi untuk minum

- Untuk mengetahui nutrisi yang masuk kedalam tubuh An. I - Untuk mengetahui

kemampuan dan daya hisap An. I

22 5. Pelaksanaan Kperawatan

Hari/ Tanggal

No.

Dx Implementasi Keperawatan

Evaluasi (SOAP) Rabu/

04-06-2014

1 - Melakukan hubungan terapeutik dengn orang tua An.I

- Mengkaji frekuensi pernafasan - Melakukan pemberian terapi oksigen

S: - O:

- Gerakan bayi normal

- RR: 48 x/menit A: masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan 2 - Mengobservasi warna dan suhu kulit

atau membran mukosa

- Mengkaji masukan cairan dalam tubuh

S: - O:

Mukosa bibir pucat Turgor kulit >3detik A: masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan 3 - Mengkaji nutrisi yang dianjurkan pada

An.I

- Mengkaji kesiapan bayi untuk minum

S: - O:

- Reflex hisap kurang

- Berat badan 1800 gr

A: masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan.

Lampiran

CATATAN PERKEMBANGAN No.

Dx

Implementasi dan Evaluasi

Keperawatan Tindakan Keperawatan

Evaluasi Hari

/tanggal Pukul 1 Rabu,

04/06/14

15.00

17.15

- Mengkaji frekuensi pernafasan bayi

- Melakukan pemberian terapi oksigen kepada An. I

S: - O:

- Mukosa bibir pucat

- Gerakan bayi normal

- RR: 48 x/menit A: masalah belum teratasi

P: intervensi dilanjutkan 2 Rabu,

04/06/14

16.00

16.15

- mengkaji turgor kulit pasien, membrane mukosa, dan suhu kulit.

- mengkaji masukan cairan pada bayi

S:- O:

- Turgor kulit kembali >3 detik - Mukosa bibir

pucat

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan

24 3 Rabu,

04/06/14

17.30

18.00

- Mengkaji nutrisi yang dianjurkan pada An. I

- Mengkaji kesiapan bayi untuk minum

S: - O:

- refleks hisap kurang

- Berat badan 1800 gr

A: masalah belum teratasi,

P: intervensi dilanjutkan 1 Kamis,

05/06/14

10.00

11.00

- Mengkaji frekuensi pernafasan bayi

- Melakukan terapi Oksigen pada An. I

S: - O:

- Mukosa bibir pucat

- Gerakan bayi normal

- RR: 48 x/menit A: masalah belum teratasi

P: intervensi dilanjutkan 2 Kamis,

05/06/14

09.00

09.15

- mengkaji turgor kulit pasien, membrane mukosa, dan suhu kulit.

- mengkaji masukan cairan pada bayi

S:- O:

- turgor kulit kembali >3 detik - mukosa bibir

pucat

A: masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan

3 Kamis, 05/06/14

12.00

12.30

- Mengkaji nutrisi yang dianjurkan pada An. I

- Mengkaji kesiapan bayi untuk minum

S: - O:

- Premature

- Suhu tubuh dingin - Warna kulit pucat - Gerakan bayi lema - Orang tua tampak

antusias terhadap hubungan

terapeutik yang dilakukan A: masalah belum teratasi

P: intervensi dilanjutkan