Perbedaan Retinal Nerve Fiber Layer Thickness Dengan Optical Coherence Tomography Pada Pasien Tuberkulosis Sebelum Dan Susudah Mendapat Etambutol Di Rsup.H. Adam Malik Medan

Lampiran 1

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Selamat pagi/siang Bapak/Ibu, pada hari ini, saya dr. Syarifah
Yusriani akan melakukan penelitian yang berjudul “Perbedaan retinal
nerve fiber layer thickness sebelum dan sesudah pemakaian etambutol
pada pasien tuberkulosis di RS.H.Adam Malik Medan”. Penelitian ini
bertujuan untuk mengetahui apakah ada perbedaan retinal nerve fiber
layer thickness sebelum dan sesudah pemakaian etambutol pada pasien
tuberkulosis di RS.H.Adam Malik Medan. Adapun manfaat penelitian ini
diharapkan adanya kerjasama dari bagian paru dan mata untuk skrining
kelainan mata akibat pemakaian etambutol sehingga dapat mencegah
terjadinya komplikasi lebih lanjut.
Pada Bapak/Ibu yang bersedia mengikuti penelitian ini secara suka rela
nantinya akan diharuskan mengisi surat persetujuan ikut dalam penelitian,
mengikuti wawancara, dan bersedia untuk diperiksa matanya. Pemerikasaan
yang dilakukan adalah pemeriksaan tajam penglihatan, pemeriksaan buta warna,
funduskopi dan OCT ( untuk melihat kelainan saraf mata). Sebelum dilakukan
pemeriksaan funduskopi dan OCT ,anak mata (pupil) pasien dilebarkan dengan
tetes mata

akibatnya penglihatan menjadi kabur dan silau untuk sementara

sekitar 4 jam setelah ditetes dan normal kembali. Pemeriksaan ini dilakukan ± 3
jam.
Segala biaya

pemeriksaan dan penyediaaan obat menjadi tanggung

jawab peneliti. Bila masih terdapat pertanyaan, maka Bapak/Ibu dapat
menghubungi saya :
Nama

: dr. Syarifah Yusriani

Alamat

: TASBI blok I ni 66 Medan.

Telepon/ HP

: 08126505087

(dr. Syarifah Yusriani)

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2

SURAT PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONCERN)

Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama

: ………………………………………………………….(L/P)

Umur

: …………Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Alamat

: ………………………………………………………………

Pekerjaan

: ……………………………………………………………...

Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang kebaikan dan keburukan
prosedur penelitian ini, saya menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian
tentang “Perbedaan retinal nerve fiber layer thickness sebelum dan sesudah
pemakaian etambutol pada pasien tuberkulosis di RS.H.Adam Malik Medan”.
Apabila sewaktu-waktu saya mengundurkan diri dari penelitian ini, kepada saya
tidak dituntut apapun.
Demikian surat persetujuan bersedia ikut dalam penelitian ini saya buat untuk
dapat dipergunakan seperlunya.

Medan,

(

-

- 2012

)

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 3

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 4

Universitas Sumatera Utara

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I.

Identitas
Nama

: dr. Syarifah Yusriani

Tempat/Tgl Lahir: Medan/ 8 nopember 1982
Suku/Bangsa

: Batak/ Indonesia

Agama

: Islam

Alamat

Suami

: TASBI blok I no 66 Medan
: dr. Andriamuri Primaputra Lubis,SpAn,M Ked

(An)
Anak
II.

: Atthiyah Farah Khansa Lubis

Pendidikan
MI Negeri 1 Medan, Tamat Tahun 1994
SMP Negeri 1 Medan , Tamat Tahun 1997
SMA Negeri 1 Medan, Tamat Tahun 2000
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Tamat Tahun
2006
PPDS Ilmu Kes Mata FK – USU Medan s/d sekarang

III.

Riwayat Pekerjaan
PNS Dinas Kesehatan Binjai, Tahun 2009 s/d sekarang

IV.

Perkumpulan Profesi
Anggota IDI Cabang Medan
Anggota IDI Cabang Sumatera Utara

V.

Tulisan
1. Cara dan pembacaan A/B scan
2. Intra Ocular Lens (IOL)
3. Endophtalmitis
4. Neurofibromatosis Tipe 1
5. Graves Ophtalmopathy
6. Central Serous Retinopathy
7. Glaukoma Maligna

8. Enukleasi
9. Marfan Syndrom
10. Ptosis Kongenital

Universitas Sumatera Utara

VI.

Karya Ilmiah
1. Syarifah Yusriani, Sri Marlinda, dr. Rodiah Rahmawaty, Blunt
Trauma. Laporan Kasus. The 36TH Annual Scientific Meeting of
Indonesian
Ophthalmologist
Association,
Manado,
29
September – 2 Oktober 2011
2. Syarifah Yusriani, Dr. Suratmin Sp. M (K), Neurofibromatosis.
Laporan Kasus. The 9th Sumatera Ophthalmologist Meeting,
Palembang, 9 – 10 Maret 2012

VII.

Partisipasi Dalam Kegiatan Ilmiah
1. Peserta The 6th Sumatera Ophthalmologist Meeting, Medan,
19-20 Januari 2008
2. Peserta The 8th Sumatera Ophthalmologist Meeting, Bukit
Tinggi, 11-12 Maret 2011
3. Peserta Bandung Vitreoretinal Meeting, Interesting
Vitreoretinal Cases Discussion and Debate, Bandung, 25
Juni 2011
4. Peserta The 36TH Annual Scientific Meeting of Indonesian
Ophthalmologist Association, Manado, 29 September – 2
Oktober 2011
5. Peserta Jakarta Eye Center International Meeting, Jakarta,
3-4 Maret 2012
6. Peserta The 9th Sumatera Ophthalmologist Meeting,
Palembang, 9-11 Maret 2012

Universitas Sumatera Utara

STATUS PENDERITA TB
Tanggal pemeriksaan
: ……………………………………………………….
No M R
: ………………………………………………………..
I.Data Demografi
Nama
: ………………………………………………………..
Nama Suami/Istri/ortu: …………………………………………………………
Alamat lengkap
: …………………………………………………………
Telepon
: …………………………………………………………
Jenis kelamin
: laki-laki/Perempuan
Pekerjaan
: …………………………………………………………
Umur
: …………………………………………………………

Suku
: …………………………………………………………
II.Anamnesis

1. Keluhan Utama :
2. Riwayat Penyakit :
III.Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum:
BB
:
Kesadaran:
Pernapasan :

Tekanan darah:
x/menit
Suhu:

mmHg
0
C

Nadi:

x/menit

VII.Status Ophthalmicus :
Keterangan

OD

OS

Visus
Palpebra Superior
Palpebra Inferior
Conjungtiva Tars. Superior
Conjungtiva Tars. Inferior
Conjungtiva Bulbi
Cornea
COA
Iris
Pupil
Lensa

Universitas Sumatera Utara

Pemeriksaan Oftalmoskopi :
Media
:
Papil
:
Retina
:
Makula :
Buta Warna

Ishiara :
Farnswort munsell :

Ishiara :
Farnsworth munsell :

Konfrontasi

Terganggu
:
Tdk terganggu :

Terganggu :
Tdk terganggu :

OCT

VII.Diagnosis :

Universitas Sumatera Utara