Asuhan Keperawatan Pada Tn. I Dengan Gangguan Imobilisasi di RSUP. H Adam Malik Medan

BAB II
PENGELOLAAN KASUS

2.1

Konsep Dasar Imobilisasi

2.1.1

Defenisi
Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak secara bebas,

mudah, dan teratur yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan hidup sehat. Setiap
orang

butuh

untuk

bergerak.

Kehilangan

kemampuan

untuk

bergerak

menyebabkan ketergantungan dan ini membutuhkan tindakan keperawatan.
Mobilisasi dibutuhkan untuk meningkatkan kemandirian diri, meningkatkan
kesehatan, memperlambat proses penyakit- khususnya penyakit degeneratif, dan
untuk aktualisasi diri (harga diri dan citra tubuh). (Wahit, 2008).
Imobilisasi merupakan suatu kondisi yang relatif. Maksudnya, individu
tidak saja kehilangan kemampuan geraknya secara total, tetapi juga mengalami
penurunan aktivitas dari kebiasaan normalnya. Ada beberapa alasan dilakukan
imobilisasi:
•

Pembatasan gerak yang ditujukan untuk pengobatan atau terapi.
Misalnya pada klien yang menjalani pembedahan atau yang

•
•
2.1.2

mengalami cedera pada tungkai dan lengan.
Keharusan

(tidak

terelakkan).

Ini

biasanya

disebabkan

oleh

ketidakmampuan primer, seperti penderita paralisis.
Pembatasan secara otomatis sampai dengan gaya hidup.

Jenis Imobilitas

Secara umum ada beberapa macam keadaan imobilitas antara lain:
1.

Imobilitas fisik
Kondisi ketika seseorang mengalami keterbatasan fisik yang disebabkan
oleh faktor lingkungan maupun kondisi orang tersebut.
5
Universitas Sumatera Utara

2.

Imobilitas Intelektual
Kondisi ini dapat disebabkan oleh kurangnya pengetahuan untuk dapat
berfungsi sebagaimana mestinya, misalnya pada kasus kerusakan otak.

3.

Imobilitas Emosional
Kondisi ini dapat terjadi akibat proses pembedahan atau kehilangan
seseorang yang dicintai.

4.

Imobilitas Sosial
Kondisi ini dapat menyebabkan perubahan interaksi sosial yang sering
terjadi akibat penyakit.

2.1.3

Dampak Fisik dan Psikologi Imobilitas
Masalah imobilitas dapat menimbulkan berbagai dampak, baik dari segi

fisik maupun psikologis. Secara psikologis, imobilitas dapat menyebabkan
penurunan motivasi, kemunduran kemampuan dalalm memecahkan masalah, dan
perubahan konsep diri. Sedangkan masalah fisik dapat terjadi adalah sebagai

berikut:
a. Sistem musculoskeletal
Pada sistem ini, imobilitas dapat menimbulkan berbagai masalah , seperti
osteoporosis, atrofi otot, kontraktur, dan kekakuan serta nyeri pada sendi.
b. Elliminasi urin
Masalah yang umum ditemui pada sistem perkemihan akibat imobilisasi adalah
stasis urine, batu ginjal, retensi urine, infeksi perkemihan.
c. Gastrointestinal
Kondisi imobilisasi mempengaruhi tiga sistem pencernaan, yaitu fungsi ingesti,
digesti dan eleminasi.

6
Universitas Sumatera Utara

d. Respirasi
Masalah yang umum ditemui yaitu penurunan gerak pernafasan, penumpukan
secret, atelektasis.
e. Sistem kardiovaskular
Masalah yang umum ditemui yaitu Hipotensi ortostatik, pembentukan
thrombus, edema dependen.

f. Metabolisme dan nutrisi
Masalah yang umum ditemui yaitu penurunan laju metabolisme, balans
nitrogen negative, anoreksia.
g. sistem integument
Masalah yang umum ditemui yaitu turgor kulit menurun, kerusakan kulit.
h. Sistem neurosensorik
Ketidakmampuan mengubah posisi menyebabkan terhambatnya input sensorik,
menimbulkan perasaan lelah, iritabel, persepsi tidak realistis, dan mudah
bingung. (Wahid, 2008)
2.1.4

Tingkatan Imobilitas

Tingkatan imobilitas bervariasi, diantaranya adalah:
1. Imobilitas komplit.
Imobilitas ini dilakukan pada individu yang mengalami gangguan
tingkat kesadaran,
2. Imobilitas parsial
Imobilitas ini dilakukan pada klien yang mengalami fraktur, misalnya
fraktur ekstremitas bawah (kaki).

3. Imobilitas karena alasan pengobatan
Imobilitas ini dilakukan pada individu yang menderita gangguan
pernafasan (misalkan sesak nafas) atau pada penderita penyakit jantung.

7
Universitas Sumatera Utara

Pada kondisi tirah baring (bedrest) total, klien tidak boleh bergerak dari
tempat tidur dan tidak boleh berjalan ke kamar mandi atau duduk
dikursi. Akan tetapi, pada tirah baring bukan total, klien masih
diperbolehkan untuk turun dari tempat tidur dan berjalan kekamar
mandi atau duduk dikursi. Keuntungan dari tirah baring antara lain
mengurangi kebutuhan oksigen sel-sel tubuh, menyalurkan sumber
energi untuk proses penyembuhan, dan dapat mengurangi respon nyeri.

2.2

Proses Keperawatan

2.2.1 Pengkajian

Saat mengkaji data tentang masalah imobilitas, perawat menggunakan
metode pengkajian inspeksi, palpasi dan auskultasi. Selain itu perawat
juga memeriksa hasil tes laboratorium serta mengukur berat badan, asupan
cairan, dan haluaran cairan klien. Karena tujuan intervensi keperawatan
adalah untuk mencegah komplikasi imobilitas, maka perawat perlu
mengidentifikasi klien yang berisiko mengalami komplikasi. Ini termasuk
klien yang mengalami (a) gizi buruk; (b) penurunan sensitivitas terhadap
nyeri, temperatur atau tekanan; (c) masalah kardiovaskuler, paru, dan
neuromuscular; serta (d) perubahan tingkat kesadaran. (wahid, 2008).

Perawat mengkaji klien mobilisasi dengan melakukan pemeriksaan
fisik dari ujung kepala sampai keujung kaki. Selain itu pengkajian
keperawatan harus berfokus pada area fsikologis, sama seperti aspek
psikososial dan perkembangan klien.
Sistem

metabolic.

Ketika

mengkaji

sistem

metabolic,

perawat

menggunakan pengukuran antropometrik untuk mengevaluasi atrofi otot,
menggunakan pencatat asupan dan haluaran saerta data laboratorium untuk
mengevaluasi status cairan, elektrolit maupun kadar serum protein,
mengkaji penyembuhan luka untuk mengevaluasi perubahan transport
nutrein,

mengkaji

asupan

makanan

dan

pola

eliminasi

klien

untukmenentukan perubahan fungsi gastrointestinal.

8
Universitas Sumatera Utara

Pengukuran asupan dan haluaran membantu perawat untuk menentukan
apakah terjadi ketidakseimbangan cairan. Dehidrasi dan edema dapat
meningkatkan laju kerusakan kulit pada klien imobilisasi. Pengukuran
laboratoriumterhadap kadar elektrolit darah juga mengindikasikan
ketidakseimbangan elektrolit.
Apabila klien imobilisasi mempunyai luka, maka kecepatan penyembuhan
menunjukan indikasi nutrein yang di bawa kejaringan. Kemajuan

penyembuhan yang normal mengindikasikan kebutuhan metabolic
jaringan luka terpenuhi.
Sistem respiratori. Pengkajian sistem respiratori harus dilakukan minimal
setiap 2 jam pada klien yang mengalami keterbatasan aktivitas. Perawat
menginspeksi pergerakan dinding dada selama siklus inspirasi-ekspirasi
penuh. Jika klien yang mengalami etelektasis, gerakan dadanya menjadi
asimetris. Selain itu, perawat mengauskultasi seluruh area paru-paru untuk
mengidentifikasi gangguan suara nafas, crackles, atau mengi. Auskultasi
harus berfokus pada area paru-paru yang tergantung pada sekresi paru
cenderung menumpuk di area bagian bawah. Pengkajian sistem respiratori
lengkap mengidentifikasi adanya sekresi dan menentukan tindakan
keperawtan yang dibutuhkan untuk mengoptimalkan fungsi respiratori.
Sistem kardiovaskuler. Pengkajian keperawatan kardiovaskuler pada
klien imobilisasi termasuk memantau tekanan darah, mengevaluasi nadi
apeks maupun perifer, mengobservasi tanda-tanda

adanay stasis vena

(mis. edema dan penyembuuhan luka yang buruk). Tekanan darah klien
harus di ukur, terutama jika berubah dari berbaring ke duduk atau berdiri
akibat risiko terjadi hipotensi ortostatik. Dengan cara ini, kemampuan
mentoleransi perubahan posisi dapat dikaji sebelum klien meninggalkan
pengaman tempat tidur.
Sistem

musculoskeletal.

Kelainan

musculoskeletal

utama

dapat

diidentifikasi selama pengkajian keperawatan meliputi penurunan tonus
otot, kehilangan masa otot, dan kontraktur. Gambaran pengukura
antropometrik sebelumnya mengidentifikasikan kehilangan tonus dan
masa otot.

9
Universitas Sumatera Utara

Pengkajian rentang gerak adalah penting sebagai data dasar yang mana
hasil pengukuran nantinya dibandingkan untuk mengevaluasi terjadi
kehilangan mobilisasi sendi. Rentang gerak di ukur dengan goniometri.
Sistem integument. Perawat harus terus menerus mengkaji kulit klien
terhadap tanda-tanda kerusakan. Kulit harus diobsevasi ketika klien
bergerak, diperhatikan higienisnya, atau di penuhi kebutuhan eliminasinya.
Pengkajian minimalharus dilakukan minimal 2 jam.
Sistem eliminasi. Status eliminnasi klien harus dievaluasi setiap 24 jam.
Perawat harus menentukan bahwa klien menerima jumlah dan jenis cairan
melalui oral atau parenteral dengan benar. Tidak adekuat asupan dan
haluaran atau ketidakseimbangancairan dan elektrolit meningkatkan risiko
yang gangguan sistem ginjal, bergeser dari infeksi berulang menjadi gagal
ginjal. Dehidrasi juga meningkatkan risiko kerusakan kulit, pembentukan
thrombus, infeksi pernafasan, konstipasi. Komplikasi fisik dapat
menurunkan keseluruhan tingkat mobilisasi dan meningkatkan lama dan
biaya perawatan.(potter & perry, 2006).
2.2.2

Analisa Data
Diagnosa keperawatan mengidentifikasi perubahan kesejajaran tubuh dan

mobilisasi yang aktual dan potensial berdasarkan pengumpulan data yang selama
pengkajian. Analisa menampilkan kelompok data yang mengidentifikasikan ada
atau risiko terjadi masalah. (lihat kotak diagnosa di bawah)
-

Contoh Diagnosa keperawatan NANDA untuk ketidaktepatan
Mekanika Tubuh dan Hambatan Mobilisasi

Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan :
-

Kesejajaran tubuh yang buruk

-

Penurunan mobilisasi

Risiko cedera yang berhubungan dengan :
-

Ketidaktepatan mekanika tubuh

-

Ketidaktepatan posisi

-

Ketidak tepatan tekhnik pemindahan

10
Universitas Sumatera Utara

Hambatan mobilisasi fisik yang berhubungan dengan :
-

Penurunan rentang gerak

-

Tirah baring

-

Penurunan kekuatan

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan :
-

Stasis sekresi paru

-

Ketidaktetapan posisi tubuh

Ketidakefektiifan pola nafas yang berhubungan dengan :
-

Penurunan pengembangan paru

-

Penumpukan sekresi paru

-

Ketidaktepatan posisi tubuh

Gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan :
-

Pola nafas ridak simetris

-

Penurunan pengembangan paru

-

Penumpukan sekresi paru

Gangguan intergritas kulit atau risiko gangguan integritas kulit yang
berhubungan dengan :
-

Keterbatasan mobilisasi

-

Tekanan permukaan kulit

-

Gaya gesek

Gangguan eliminasi urine yang berhubungan dengan :
-

Risiko infeksi

-

Keterbatasan mobilisasi

-

Retensi urine

Inkontinensia total yang berhubungan dengan :
-

Perubahan pola eliminasi

-

Keterbatasan mobilisasi

Risiko kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan :
-

Penurunan asupan cairan

Ketidakefektifan koping individu yang berhubungan dengan :
-

Pengurangan tingkat aktivitas

-

Isolasi sosial

11
Universitas Sumatera Utara

Gangguan pola tidur yang berhubungan dengan :
-

Keterbatasan mobilisasi

-

Ketidaknyamanan

Perubahan kesejajaran tubuh diakibatkan perbuhan perkembangan,
kelainan postur, kelainan pembentukan tulang, gangguan perkembangan otot,
kerusakan sistem muskuluskeletal. Pengkajiann data harus berisi karakteristik
yang bermakna dan tepat untuk mendukung penamaan diagnostik.
Kesejajaran tubuh dan mobilisasi saliang berhubungan. Seseorang yang
menpuyai

kesejajaran

tubuh

buruk

mengurangi

mobilisasi.

Saat

mengidentifikasidiagnosa keperawatan, perawat menyusun strategi keperawatan
untuk mengurangi atau mencegah bahaya berhubungan dengan kesejajaran tubuh
buruk atau gangguan mobilisasi.
Aspek fisiologis sering hanya berfokus pada asuhan keperawatan klien
gangguan mobilisasi. Sedangkan aspek psikososial dan perkembangan diabaikan.
Padahal aspek psikososial tersebut penting untuk kesehatan. Contoh, selama
imobilisasi, interaksi sosial dan stimulus di kurangi. Sehingga klien terisolasi,
menarik diri dan bosan. Klien seperti itu sering menggunakan bel pemanggil
perawat untuk meminta sedikit perhatian, apabila kebutuhan sosialisasi mereka
lebih besar. (potter & perry, 2006).

12
Universitas Sumatera Utara

Bahan Kimia

Biologi

Termis

Radiasi

Luka Bakar

Psikologis

Pada wajah

Diruang tertutup

Kerusakan kulit

Kerusakan
mukosa

Keracunan
gas CO

Penguapan
meningkat

Oedema laring

Co mengikat HB

Peningkatan pemb.
darah kapiler

Obstruksi jalan
nafas

HB tidak mampu
mengikat O2

Ekstervasi cairan
(H2O, elektrolit,
protein)

Gagal nafas

Hipoxia otak

Tekanan onotik
menurun

Masalah kep.
Jalan nafas tidak
efektif

Listrik / Petir

Masalah Keperawatan

• Resiko fungsi
terhadap infeksi
• Gangguan rasa
nyaman
• Gangguan aktivitas /
mobilisasi
• Kerusakan integritas
kulit

Masalah Keperawatan

• Gangguan konsep
duri
• Kurang pengetahuan
• Anxietas

Cairan intra vaskuler
menurun

13
Universitas Sumatera Utara

2.2.3

Rumusan masalah
Selain bisa ditetapkan sebagai label diagnosis, masalah mobilisasi bisa
pula dijadikan etiologi untuk diagnosis keperawatan yang lain. Menurut
NANDA, label diagnosis untuk masalah mobilisasi meliputi Hambatan
Mobilitas Fisik atau Risiko Dissuse Syndrome. Sedangkan label diagnosis
dengan masalah mobilisasi sebagai etiologi bergantung pada area fungsi
atau sistem yang dipengaruhi. (wahid, 2008).

2.2.4

Perencanaan
Secara umum, tujuan asuhan keperawatan untuk klien yang mengalami
gangguan mobilisasi bervariasi, bergantung pada diagnosis dan batasan
karakteristik masing-masing individu. Menurut Koizier (2004), beberapa
tujuan umumm untuk klien yang mengalami, atau berpotensi mengalami,
masalah mobilisasi adalah sebagai berikut:
•

•

Meningkatkan toleransi klien untuk melakukan aktivitas fisik.

•

bergerak/atau berpartisipasi dalam kegiatan sehari-hari.

•

mekanika tubuh yang salah.

•

Mencegah terjadinya komplikasi akibat imobilitas.

•

Mengembalikan

atau

memulihkan

kemampuannya

untuk

Mencegah terjadinya cedera akibat jatuh atau akibat penggunaan

Meningkatkan kebugaran fisik.

Meningkatkan kesejahteraan sosial, emosional, dan intelektual.
(Wahid, 2008).

Perawat membuat perencanaan intervensi terapeutik terhadap klien
yang bermasalah kesejajaran tubuh dan mobilisasiyang aktual maupun
beresiko. Perawat merencanakan terapi sesuai dengan derajat risiko klien,
dan perencanaan bersifat individu disesuaikan perkembangan klien,
tingkat kesehatan, dan gaya hidup.
Lingkungan rumah klien merupakan hal yang penting di pertimbangkan
dalam merencanakan terapi dalam mempertahankan atau meningkatkan
kesejajaran tubuh dan mobilisasi. Perencanaan perawatan juga termasuk

14
Universitas Sumatera Utara

pemahaman kebutuhan klien untuk mempertahankan fungssi motorik dan
kemandirian. Perawat dank lien untuk mempertahankan keterlibatan klien
dalam asuhan keperawatan dan mencapai kesejajaran tubuh dan mobilisasi
yang optimal dimana klien berbeda di rumah sakit ataupun di rumah.
Klien berisiko bahaya dikaitkan ketidaktepatan kesejajaran tubuh dan
gangguan mobilisasi, membutuhkan rencana keperawatan langsung
melalui pemberian posisi secara aktual atau potensial serta kebutuhan
mobilisasi. Ahli terapi fisik merupakan sumber paling tepat bagi perawat
dalam memilih jenis latihan rentang gerak. Rencana keperawatan di dasari
oleh satu atau lebih tujuan berikut ini :
1. Mempertahankan kesejajaran tubuh yang tepat.
2. Mencapai kembali kesejajaran tubuh yang tepat ataupun pada
tingkat optimal.
3. Mengurangi cedera pada sistem kulit dan musculoskeletal dari
ketidaktepatan mekanika atau kesejajaran.
4. Mencapai ROM penuh atau optimal.
5. Mmencegah kontraktur.
6. Mempertahankan kepatenan jalan nafas.
7. Mencapai ekspansi paru dan pertukaran gas optimal.
8. Memobilisasi sekresi jalan nafas.
9. Mempertahankan pola tidur normal.
10. Meningkatkan toleransi aktivitas.
11. Mencapai pola eliminasi normal.
12. Mempertahankan pola tidur normal.
13. Mencapai sosialisasi.
14. Mencapai kemandirian penuh dalam aktivitas perawatan diri.
15. Mencapai stimulasi fisik dan mental.
Mempertahankan kesejajaran tubuh merupakan hal penting khususnya
pada klien yang mengalami keterbatasan mobilisasi actual maupun
potensial. Misalnya pada klien koma, harus diposisikan dengan
penggunaan bantaldan diubah posisinya sesering untukk mengurangi

15
Universitas Sumatera Utara

risiko kesejajaran buruk dan cedera sistem kulit maupun musculoskeletal.
Frekuensi perubahan berdasarkan pengkajian klien terhadap risiko
perkembangan dekubitus (Potter & Perry, 2006).
Sasaran. Tujuan utama bagi pasien dapat mencakup pemulihan
keseimbangan cairan yang normal : tidak adanya ifeksi :tercapainya status
anabolic dan berat badan yang normal : membaiknya integritas kulit ;
pengurangan rasa nyeri serta ketidaknyamanan ; mobilitas fisik yang
optimal ; kemampuan koping pasien serta keluarga yang adekuat ;
pengetahuan pasien serta keluarga yang adekuat tentang penanganan luka
bakar ; dan tidak adanya komplikasi. Pencapaian semua tujuan ini
memerlukan pendekatan kolaboratif antardisiplin dalam penatalaksanaan
pasien. ( Suzanne & Smeltzer, 2001).

16
Universitas Sumatera Utara

2.3

Asuhan Keperawatan Kasus
PROGRAM DIII KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN USU
1. Pengkajian
BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. I

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 21 tahun

Statur Perkawinan

: Belum menikah

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Desa Mancang Tenteng Kec. Seles

Tanggal Masuk RS

: 14 April 2013

No.Register

: 55.53.53

Ruangan/Kamar

: RB2B / III7

Golongan darah

:-

Tanggal pengkajian

: 18 Juni 2013

Tanggal operasi

: 24 Mei 2013

Diagnosa Medis

: Electrical Burn 27 %

17
Universitas Sumatera Utara

I.

KELUHAN UTAMA :
Tn. I mengeluh sulit melakukan aktifitas karena luka bakar yang
terdapat pada tangan dan paha kanannya. Semua kegiatan tidak dapat
dilakukannya secara mandiri.

II.

RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocative/palliative
1. Apa penyebabnya
Tn.

I mengatakan penyebabnya di karenakan tersetrum saat

memperbaiki saklar di rumahnya
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
Tn. I mengatakan hal yang memperbaiki keadaan adalah saat di berikan
obat dan istirahat.
B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan
Tn. I mengatakan nyeri pada daerah luka seperti rasa terbakar di sertai
dengan gatal pada daerah luka tersebut dan oleh sebab itu pasien sulit
untuk melakukan aktifitas.
2. Bagaimana dilihat
Tn. I terlihat cemas dengan keadaannya dilihat dari raut wajah dan
konsentrasi menjawab pertanyaan dan terlihat lemah diatas tempat
tidur.
C. Region
1. Dimana lokasinya
Luka berada di paha dan tangan sebelah kanan.
2. Apakah menyebar
Tidak adanya penyebaran luka bakar yang dialami.
D. Severity
Tn. I mengatakan keadaan yang sekarang sangat mengganggu
kebiasaannya sehari-hari. Karena sulit untuk melakukan aktifitas.
E. Time
Saat ingin melakukan perggerakkan / aktifitas.

18
Universitas Sumatera Utara

III.

RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami
Demam, diare.
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Tn. I mengatakan jika sakit Tn.I pergi ke puskesmas di sekitar rumah.
C. Pernah dirawat/dioperasi
Tn. I mengatakan tidak pernah dirawat maupun dioperasi.
D. Lama dirawat
Tn. I mengatakan tidak pernah dirawat di rumah sakit.
E. Alergi
Tn. I tidak mengalami riwayat alergi.
F. Imunisasi
Menurt dari keterangan keluarga Tn. I (ibu) Tn. I mendapatkan imunisasi
lengkap.

IV.

RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Orang Tua
Orang tua Tn. I tidak ada mengalami penyakit yg berarti
B. Saudara Kandung
Saudara kandung Tn. I tidak ada mengalami penyakit yg berarti
C. Penyakit keturunan yang ada
Tidak ada penyakit keturunan dari keluarga Tn. I
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Jika ada, hubungan keluarga : tidak ada
Gejala : tidak ada
Riwayat pengobatan/perawatan : tidak ada
E. Anggota keluarga yang meninggal
Tidak ada anggota keluarga yang meninggal.
F. Penyebab meninggal
Tidak ada anggota keluarga yang meninggal.

19
Universitas Sumatera Utara

V.

RIWAYAT KEADAAN PSIKOLOGI

A. Persepsi Pasien tentang penyakitnya
Tn. I mengatakan keadaan sekarang adalah akibat kelalaiannya.
B. Konsep Diri
-

Gambaran Diri

:

pasien

mengatakan

sedih

dengan

keadaan

tubuhnya yang sekarang
-

Ideal Diri

: pasien mengatakan tamat SMA langsung berkerja

-

Harga Diri

: pasien merasa dirinya kurang diterima oleh orang

disekelilingnya karena luka bakar yang dialaminya
-

Peran Diri

: pasien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara

-

Identitas

: pasien ingin cepat sembuh dan segera pulang

C. Keadaan Emosi
Keadaan emosi masih dapat terkontrol.
D. Hubungan Sosial
-

Orang yang berarti :
Tn. I mengatakan orang yang berarti adalah keluarganya

-

Hubungan dengan keluarga :
Tn. I menjalin hubungan baik dengan keluarga

-

Hubungan dengan orang lain :
Tn. I dapat berinteraksi dengan orang yang ada di sekitarnya

-

Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Tidak ada hambatan dalam berhubungan.

E. Spiritual
-

Nilai dan keyakinan
Tn. I memeluk agama Islam dan percaya dengan Tuhannya.

-

Kegiatan ibadah
Tn. I beribadah sesuai ketentuan agamanya, dan sering melakukan
sholat berjamaah di dekat rumahnya

20
Universitas Sumatera Utara

VI.

STATUS MENTAL
-

Tingkat Kesadaran

:Supor

-

Penampilan

:Rapi

-

Pembicaraan

:sesuai

-

Alam kesadaran

:Lesu

-

Afek

: Sesuai

-

Interaksi selama wawancara

: kooperatif dan Kontak mata ada

-

Persepsi

: Tidak ada

-

Proses pikir

: Sesuai pembicaraan

-

Isi pikir

: Pasien tidak menunjukan gejala-

gejala diatas
-

Waham

: Tidak ada waham

-

Memori

: Masih dapat mengingat kejadian

dulu dan sekarang
VII.

PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum
Baik, luka yang di alami masih tertutup perban
B. Tanda-tanda vital
-

Suhu tubuh

: 37,5 C

-

Tekanan darah

: 110/70 mmHg

-

Nadi

: 84x/menit

-

Pernafasan

: 20x/menit

-

Skala nyeri

:5

-

TB

: 168 cm

-

BB

: 54 kg

C. Pemeriksaan Head to toe
Kepala dan rambut
-

Bentuk

: Simetris

-

Ubun-ubun

: Simetris

-

Kulit kepala

: Bersih

21
Universitas Sumatera Utara

Rambut
-

Penebaran dan keadaan rambut

: rambut bersih dan rapi

-

Bau

: tidak ada bau

-

Warna kulit

: hitam

Wajah
-

Warna kulit

: sawo matang

-

Struktur wajah

: lengkap

Mata
-

Kelengkapan dan kesimetrisan

: lengkap dan simetris

-

Palpebra

: normal

-

Konjungtiva dan sclera

: konjungtiva tidak pucat dan skelra
berwarna

-

Pupil

: ukuran pupil kiri/karan : +/- 3/3 mm

-

Kornea dan iris

:transparan,halus, bersih dan jernih

-

Visus

:pasien masih dapat membaca dalam

jaram +/- 3 meter
-

Tekanan bola mata

: tidak dilakukan pemeriksaan

Hidung
-

Tulang hidung dan posisi septum nasi

:simetris dan tidak ada
kelainan

-

Lubang hidung cuping hidung

: ukuran normal

-

Cuping hidung

: tidak ada tanda kelainan

Telinga
-

Bentuk telinga

: Normal, simetris

-

Ukuran telinga

: Normal

-

Lubang tlinga

: bersih, tidak ada kotoran

-

Ketajaman pendengaran

: normal

22
Universitas Sumatera Utara

Mulut dan faring
-

Keadaan bibir

: Kering

-

Keadaan gusi dan gigi

: Bersih

-

Keadaan lidah

: berwarna merah muda

Leher
-

Posisi tracheathyroid

: normal, teraba pada kedua
sisi

-

Suara

: normal

-

Kelenjar limfa

:tidak ada pembesaran
kelelenjar getah bening

-

Vena jugularis

:tampak ketika berbicara

-

Denyut nadi karotis

:teraba

Pemeriksaan integument
-

Kebersihan

: kulit bersh

-

Kehangatan

: 37,50C

-

Warna

: sawo matang

-

Turgor

: kembali cepat < 2 detik

-

Kelembaban

: keadaan kulit lembab

-

Kelainan pada kulit: tidak ada kelainan

Pemeriksaan thoraks/dada
-

Inspeksi thoraks (normal, burrel chest, funnel chest, pigeon chest, flail
chest, kifos koliasis) : normal

-

Pernafasa (frekwensi, irama)

:frekwensi 24x/menit, irama
vesikuler

-

Tanda kesulitan bernafas

: tidak ada tanda kelainan

Pemeriksaan abdomen
-

Inspeksi (bentuk, benjolan)

: bentuk normal dan tidak ada terlihat
kelainan

23
Universitas Sumatera Utara

-

Auskultasi

: peristaltic normal

-

Palpasi (tanda nyeri tekan, benjolan, ascites, hepar, lien) : terdapat
lubang anus dan tidak ada kelainan

-

Perkusi (suara abdomen)

: suara tympani

Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
-

Genitalia (rambut pubis, lubang uretra) : terdapat rambut pubis dan
lubang uretara dan tidak ada kelainan

-

Anus dan perineum (lubang anus, kelainan pada anus, perineum):
normal, terdapat lubang anus dan tidak ada kelainan

-

Pada ibu nifas (kondisi lochea; jumlah, konsistensi, warna, bau.
kondisi perineum; episiotomy ada/tidak, REEDA)

VIII.
I.

POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
Pola makan dan minum
-

Frekuensi makan/hari

: 3 kali / hari

-

Nafsu/selera makan

: pasien mengatakan selera makan seperti
biasa

-

Nyeri ulu hati

: tidak ada nyeri uluu hati

-

Alergi

: tidak ada alergi makanan

-

mual dan muntah

: tiadak ada mual dan muntah

-

Nampak makan memisahkan diri (pasien gangguan jiwa)

-

Waktu pemberian makanan

: 08.00 wib, 14.00 wib, 19.00 wib

-

Jumlah dan jenis makanan

: nasi, sayur, lauk, buah

-

Waktu pemberian cairan/minuman : pasien terpasang cairan infuse RL
20 tetes / menit, minum apabila haus

-

Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah) :
Tidak ada kesulitan untuk mkan

II.

Perawatan diri/personal hygiene
-

Kebersihan tubuh : pasien selama mengalami luka bakar hanya di lap
oleh orang tua

-

Kebersihan gigi dan mulut

: bersih

24
Universitas Sumatera Utara

III.

Kebersihan kuku kaki dan tangan

: bersih

Pola kegiatan/aktivitas
-

Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian
dilakukan secara mandiri, sebahagian atau total :
Saat ini pasien dalam melakukan kegiatan membutuhkan bantuan

-

Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit :
Untuk saat ini pasien tidak ada melakukan kegiatan ibadah

IV.

Pola eliminasi
1. BAB
-

Pola BAB

: 1-2 kali / hari

-

Karakter feses

: normal

-

Riwayat perdarahan

: tidak ada pendarahan

-

BAB terakhir

: sore

-

Diare

: tidak ada diare

-

Penggunaan laksatif

: tidak ada penggunaan laksatif

2. BAK

V.

-

Pola BAK

: 2-3 kali / hari

-

Karakter urine

: normal

-

nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : tidak ada kesulitan BAK

-

Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : tidak ada

-

Penggunaan diuretic

-

Upaya mengatasi masalah : tidak ada

: tidak ada penggunaan diuretik

Mekanisme koping
-

Adaptif
Bicara dengan orang lain
Teknik relaksasi

-

Maladaptif
Minum alkohol

25
Universitas Sumatera Utara

2. ANALISA DATA
No.
1

Data
DS:
Klien mengatakan tidak
mampu memenuhi
kebutuhan aktivitas secara
mandiri
DO :
- klien bedrest di atas
tempat tidur
- Klien terlihat lemah
- Aktivitas di Bantu oleh
keluarga dan perawat

2.

DS :
Klien mengatakan panas,
kebas, dan bau di daerah
luka bakar
DO:
- Luka di kaki dan tangan
tampak merah, masih
ber air dan kotor
- Skala nyeri 4-6
- TD 110/80 mmHg
- Team 37oc
- Luas luka 27 %

Etiologi

Masalah

Luka bakar / sengatan
listrik

Gangguan
mobilisasi

Kerusakan jaringan kulit

Gangguan
neuromuskuler

Gangguan mobilisasi

Luka bakar

Risiko tinggi
infeksi

Nyeri, ber air / kotor

Masuknya mikro
organisme
Pertahanan primer tidak
adekuat

Resiko terjadi infeksi
3.

DS:
Klien mengatakan nyeri di
daerah luka bakar dan
berdenyut.

Luka bakar/sengatan
listrik

DO :
- Klien terlihat gelisah
- Klien meringis
kesakitan,
- TD 110/70 mmHg
- Team 370c
- Pols 85 x/i
- RR 20 x/I
- Skala nyeri 4-6
Luas luka 27 %.

Kerusakan jaringan kulit
/ saraf / kematian
jaringan.

Gangguan rasa
nyaman nyeri

Di amputasi ektremitas
atas

Nyeri

26
Universitas Sumatera Utara

3. RUMUSAN MASALAH
MASALAH KEPERAWATAN
1. Gangguan mobilisasi
2. Risiko tinggi infeksi
3. Gangguan rasa nyaman nyeri

DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS)
1. Gangguan mobilisasi berhubungan dengan luka bakar di tandai dengan
pasien tampak cemas dan terdapat luka pada paha dan tangan kanan.

27
Universitas Sumatera Utara

4. PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL
Hari/

No.

Perencanaan Tindakan

Tanggal Dx
Selasa/
18-06-

Tujuan dan kriteria hasil:
1.

2013

1. mencapai mobilisasi di tempat tidur.
2. mendemonstrasikan mobilitas.
3. menunjukan tekhnik / perilaku yang
memampukan melakukan aktivitas.
4. mempertahankan posisi fungsi di
buktikan oleh tidak adanya kontraktur.

2.

1. faktor risiko infeksi akan hilang.
2. pasien akan memperlihatkan
pengendalian resiko.
3. mencapai penyembuhan luka tepat
waktu. bebas eksudatpurulen dan tidak
demam.

3.

1. memperlihatkan pengendalian nyeri.
2. melaporkan nyeri berkurang /
terkontrol.
3. menunjukan ekspresi wajah / postur
tubuh rileks.
4. berpartisipasi dalamm aktivitas dan
tidur / istirahat dengan tepat.
Rencana Tindakan

1

1. Pengaturan posisi.

Rasional

1. mengatur
penempatan pasien
atau bagian tubuh
pasien secara hatihati untuk
28
Universitas Sumatera Utara

meningkatkan
kesejahteraan
fisiologis dan
psikologis.

2. perawatan tirah baring.

2. meningkatkan
kenyamanan dan
keamanan serta
pencegahan
komplikasi untuk
pasien yang tidak
mampu bangun dari
tempat tidur.

3.dorong dukungan dan bantuan

3. mengajak orang

keluarga / orang terdekat pada pelatihan

terdekat untuk aktif

rentang gerak.

dalam perawatan
pasien dan
memberikaan terapi
lebih konstan /
konsisten

4.lakukan latihan rentang gerak secara

4.mencegah secara

konsisten, diawali dengan pasif

progresif

kemudian aktif.

mengencangkan
jaringan parut dan
kontraktur,
meningkatkan
pemeliharaan fungsi
otot / sendi dan
menurunkan
kehilangan kalsium

29
Universitas Sumatera Utara

dari tuulang.

5. dorong partisipasi pasien dalam

5. meningkatkan

semmua aktifitas sesuai kemampuan

kemandirian.

individual.

Meningkatkan arga
diri, dan membantu
proses perbaikan.

2.

1.tekankan pentingnya cuci tangan yang

1.mencegah

baik untuk semua individu yang dating

kontaminasi silang :

kontak dengan pasien.

menurunkan risiko
infeksi

2. gunakan tekhnik steril dalam

2. mencegah agar

perawatan luka.

luka tidak terinfeksi
lebih.

3.observasi vital sign

3.indikator sepsis
sering terjadi pada
luka bakar.

4.observasi luka bakar, perhatikan

4.mengetahui

perubahan luka.

perkembangan
penyembuhan luka.

3.

1.tinngkatkan periode tidur tanpa

1.kekurangan tidur

gangguan.

dapat miningkatkan
nyeri / kemampuan
koping menurun

2. melakukan tinndakan manajemen

2. meringankan atau

30
Universitas Sumatera Utara

nyeri.

mengurangi nyeri
sampai pada tingkat
kenyamanan yang
dapat di terima oleh
pasien.

3.lakukan penggantian balutan dan

3.menurunkan

debridemen setelah pasien diberi obat.

terjadinya distress
fisik dan emosi
sehubungan dengan
penggantian baluutan
dan debridemen

4. dorong ekspresi perasaan tentang

4. pernyataan

nyeri.

memungkinkan
pengungkapan
emosidan dapat
meningkatkan
mekanisme koping.

5. untuk
5.kolaborasikan dalam pemberian

menghilangkan /

analgetik

mengurangi nyeri.

31
Universitas Sumatera Utara

5. PELAKSANAAN KEPERAWATAN
Hari/

No.

Tanggal

Dx

Selasa/18

1.

Evaluasi

Implementasi keperawatan

-

juni 2013

(SOAP)

Mempertahankan posisi tubuh S:
tepat

khususnya

untuk

Klien

luka

masih

bakar di atas sendi
-

-

nyeri

bila

dilakukan pergerakan

Melakukan latihan rentang gerak O : klien terlihat tidur
secara konsisten di awali dengan

terlentang dan semua

pasif kemudian aktif .

kebutuhan dibantu

Mendorong

parstisipasi

pada

oleh keluarga dan
perawat

dalam semua aktivitas sesuai
kemampuan
-

mengatakan

Mendorong

A : Masalah belum
dukungan

teratasi

dan

- Klien masih

bantuan keluarga pada latihan

merasakan nyeri

rentang gerak

bila melakukan
pergerakan
P : intervensi dilanjutkan
- Kaji kemampuan
mobilitas fisik
- Lakukan latihan
gerak pasif

2.

-

dan S: klien mengatakan

Mengajarkan

pentingnya merasa nyeri dengan skala

mengingatkan

4-6

cuci tangan
-

-

tekhnik

steril O: luas luka bakar 27%

dalam perawatan luka

dan luka masih tampak

Melakukan vital sign:

kemerahan

TD : 120 / 70 mmHg

A: masalah belum teratasi

HR : 86 kali / menit

P: rencana tindakan

Melakukan

32
Universitas Sumatera Utara

RR :24 kali / menit

dilanjutkan

0

TEMP : 37,6 C
-

Mengkaji luka, apakah ada
tanda-tanda infeksi

-

Observasi
perkembangan
luka

3.

-

Mengkaji skala nyeri 4-6

-

Mengukur vital sign :

S: klien mengatakan
nyeri pada daerah luka
dan jika dilakukan

TD : 120 / 70 mmHg

pergerakan

HR : 86 kali / menit

O: klien tampak

RR : 24 kali / menit

meringis dengan skala

0

TEMP : 37.6 C

nyeri 4-6, diberikan

-

Merubah posisi semi fowler

A: masalah belum

-

Mengajarkan tekhnik nafas

teratasi sebagian

dalam

P: rencana tindakan

Melakukan kolaborasi dalam

dilanjutkan

-

pemberian analgetik :
injeksi ketorolac 30mg/8 jam
ranitidine 50mg/12 jam
ceftriaxone 1gr/12 jam

33
Universitas Sumatera Utara