Contoh Format KP4 PNS Terbaru Tahun 2018 | Ilmupendidikan88 Kp4 Baru
Lampiran : V
Tanggungan anak yang telah melebihi 21th.
Dan masih sekolah/ kuliah harap dapat
melampirkansuratketerangasekolah/kuliah.
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN
TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
1. NamaLengkap
2. Tempat/ Tanggal Lahir
3. Jenis Kelamin
4. A g a m a
5. Kebangsaan
6. Pangkat/ Golongan / Ruang
7. Jabatan Struktural/ Fungsional
8. Pada Instansi, Dep/ Lembaga
9. Masa kerja golongan
:
:
: Kulon Projo, 16 Oktober 1972
: Perempuan
:Islam
: Indonesia
: Penata Muda ( III/c )
: Guru
: SMP Negeri 2 Anak Tuha
: 16 tahun Masa kerja tambahan
08 bulan
Masa kerja seluruhnya 16 tahun 08 bulan.
10. Digaji menurut
: PP. N0.34 tahun 2014 dengan gaji pokok Rp.3.226.700,Mulai 1 April 2014
11. Alamat tempat tinggal
: Dusun II Sidorejo, Kwncodadi, Bekri Lampung Tengah
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : SITI NURJANAH, S.Pd.
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai
……………………………………………………………..
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp………………….. sebulan
b. Mempunyai pensiunan/pension janda
Rp. ………………….sebulan
c. Kawin Syah dengan : NASIB SUBAGIO
NAMA ISTRI/SUAMI
No
TANGGUNGAN
1
1
2
NASIB SUBAGIO
TANGGAL
Penghasilan
sebulan
Kelahiran
Perkawinan
Pekerjaan
3
4
5
6
42 tahun
09-12-1996
Wiraswast
a
Rp 4.100.000,-
Ket
7
Suami
d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar sebelah ini yaitu :
I. ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) dan ANAK ANGKAT (AA ) yang
Masih menjadi tanggungan,belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk
dalam daftar gaji.
II ANAK KANDUNG ( AK ) ANAK TIRI (AT ) dan ANAK ANGKAT(AA )
yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
III. Jumlah anak seluruhnya 4 ( Empat )
menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji.
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu)
saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia
Mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.
Mengetahui :
Kepala SMP Negeri 2 Anak Tuha,
Anak Tuha, Desember 2017
Yang menerangkan
_________________________
NIP :
_________________________
NIP.
Tanggungan anak yang telah melebihi 21th.
Dan masih sekolah/ kuliah harap dapat
melampirkansuratketerangasekolah/kuliah.
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN
TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
1. NamaLengkap
2. Tempat/ Tanggal Lahir
3. Jenis Kelamin
4. A g a m a
5. Kebangsaan
6. Pangkat/ Golongan / Ruang
7. Jabatan Struktural/ Fungsional
8. Pada Instansi, Dep/ Lembaga
9. Masa kerja golongan
:
:
: Kulon Projo, 16 Oktober 1972
: Perempuan
:Islam
: Indonesia
: Penata Muda ( III/c )
: Guru
: SMP Negeri 2 Anak Tuha
: 16 tahun Masa kerja tambahan
08 bulan
Masa kerja seluruhnya 16 tahun 08 bulan.
10. Digaji menurut
: PP. N0.34 tahun 2014 dengan gaji pokok Rp.3.226.700,Mulai 1 April 2014
11. Alamat tempat tinggal
: Dusun II Sidorejo, Kwncodadi, Bekri Lampung Tengah
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : SITI NURJANAH, S.Pd.
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai
……………………………………………………………..
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp………………….. sebulan
b. Mempunyai pensiunan/pension janda
Rp. ………………….sebulan
c. Kawin Syah dengan : NASIB SUBAGIO
NAMA ISTRI/SUAMI
No
TANGGUNGAN
1
1
2
NASIB SUBAGIO
TANGGAL
Penghasilan
sebulan
Kelahiran
Perkawinan
Pekerjaan
3
4
5
6
42 tahun
09-12-1996
Wiraswast
a
Rp 4.100.000,-
Ket
7
Suami
d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar sebelah ini yaitu :
I. ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) dan ANAK ANGKAT (AA ) yang
Masih menjadi tanggungan,belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk
dalam daftar gaji.
II ANAK KANDUNG ( AK ) ANAK TIRI (AT ) dan ANAK ANGKAT(AA )
yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
III. Jumlah anak seluruhnya 4 ( Empat )
menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji.
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu)
saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia
Mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.
Mengetahui :
Kepala SMP Negeri 2 Anak Tuha,
Anak Tuha, Desember 2017
Yang menerangkan
_________________________
NIP :
_________________________
NIP.