Lampiran 1 - Form KP4 Lamp.1 Form KP4

*) HARAP DIKETIK ULANG

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NIG. :
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
1. Nama lengkap
:
NIP :
2. Tempat / Tgl. Lahir
:
3. Jenis Kelamin
:
4. Agama
:
5. Status Kepegawaian
: PNS. *)
6. Jabatan Struktural/Fungsional:
7. Pangkat / Golongan
:
8. Pada Instansi/Departmen

: KANTOR KOPERTIS WILAYAH VII JATIM / DEPDIKBUD
9. Dipekerjakan pada
: 10. Masa Kerja Golongan
: Thn. Bln. Masa kerja keseluruhan Th. Bln.
11. Alamat / tempat tinggal
:
12. Nomor Telp. Rumah / HP
:
13. Bersama ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai -b. Penghasilan setiap bulan sebesar
Rp. -c. Mempunyai pensiun/pensiun janda/pensiun duda tiap bulan sebesar Rp. -d. Mempunyai susunan keluarga sbb :
Tanggal
Pekerjaan/
Keterangan
No.
Nama Istri/suami/anak
Sekolah
(AK,AT,AA)
Kelahiran
Perkawinan

1.
2.
3.
e. Jumlah anak seluruhnya
orang (termasuk yang tidak tercantum dalam daftar gaji).
Surat Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila ternyata terbukti ada keterangan yang salah
(palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
MENGETAHUI :
A.n. Koordinator Kopertis Wilayah VII
Sekretaris Pelaksana
u.b. Kepala Bagian Umum,

Sulaksono, SH. M.H
NIP. 19650409 198701 1 001
Catatan :
AK
= Anak Kandung
AT
= Anak Tiri

AA
= Anak Angkat
*)
= coret yang tidak perlu

Surabaya,
Yang menerangkan,

NIP :