Perbandingan jumlah Cluster of Differentation 4 (CD4) setiap bulan pada penderita Human Immunodefficiency Virus yang mendapatkan Antiretroviral
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1
Epidemiologi
Berdasarkan data dari WHO di seluruh dunia pada tahun 1991 sudah
ditemukan 47 penderita HIV, kemudian pada tahun 1994 dilaporkan sudah
meningkat menjadi 274 penderita.10Angka kumulatif sampai akhir tahun 2000
sudah 1500 kasus (HIV + dan AIDS).11
Sampai akhir tahun 2002 diperkirakan terdapat 42 juta orang hidup dengan
HIV atau AIDS di seluruh dunia.12 Dari jumlah ini, 28,5 juta (68%) hidup di
Afrika Sub-Sahara dan 6 juta (14%) berada di Asia Selatan dan Asia Tenggara.13
Pada tahun 2002, diperkirakan 5 juta orang yang baru terinfeksi HIV dan
diperkirakan 3,1 juta orang meninggal karena HIV/AIDS.14
Infeksi HIV pada anak-anak terjadi dari orang tua yang menderita HIV
sekitar 86% dan 12% terjadi melalui transfusi darah. 15
2.2
Etiologi
HIV merupakan lentivirus dari famili retroviridae dan ditandai dengan
genom RNA rantai tunggal.
13,14,15
Hal ini bergantung pada enzim reverse
transcriptase untuk transkripsi kebalikan dari RNA menjadi DNA yang akan
terintregasi kedalam genom host sebagai provirus. 12,13 Virus ini ditemukan oleh
ilmuwan Institute Pasteur Paris, Barre-Sinoussi, Montagnier dan kolegakoleganya
pada
tahun
1983,
dari
seorang
penderita
dengan
gejala
"lymphadenopathy syndrome". Pada tahun 1984, Popovic, Gallo dan rekan
Universitas Sumatera Utara
kerjanya dari National Institute of Health, Amerika Serikat, menemukan virus lain
yang disebut Human T Lymphotropic Virus Type III (HTIV-III).15,16
2.3
Penularan Infeksi HIV
Proses penularan virus HIV melalui beberapa cara yakni secara horizontal
melalui hubungan seksual dan melalui darah yang terinfeksi, atau secara vertikal
penularan
dari
ibunya
ke
bayi
yang
dikandungnya.17,18
Acquired
Immunodeficiency Syndrome (AIDS) adalah kumpulan gejala yang timbul akibat
menurunnya sistem kekebalan tubuh yang didapat, disebabkan oleh infeksi human
immunodeficiency virus (HIV).17,18 AIDS dikelompokkan dalam infeksi menular
seksual (IMS) karena paling banyak ditularkan melalui hubungan seksual
(95%).2,17,19
Risiko penularan ini akan semakin meningkat bila terdapat infeksi menular
seksual lain yang menyertai, terutama pada ulkus genital.16,19,20 Secara global
ditemukan bahwa proses penularan melalui hubungan seksual menempati urutan
pertama yaitu 70-80%.19,20 Disusul pada penggunaan jarum suntik bersamaan 510%.20 Infeksi perinatal juga memiliki persentase tinggi yaitu 5-10%.
Penularan melalui transfusi darah terdapat 3-5%.17,19
Penularan pada
petugas kesehatan seperti melalui luka kecelakaan akibat jarum hanya terdapat
0,01%. 17,19 Sekitar sepertiga bayi yang lahir dari ibu yang terinfeksi HIV tertular
virus HIV. Proses penularan terjadi terutama pada saat proses kelahiran.
2,15,20
Penularan pada bayi yang disusui ibunya juga bisa terjadi dengan risiko yang
lebih kecil. 15,20
Universitas Sumatera Utara
Cairan tubuh yang paling banyak mengandung HIV adalah air mani
(semen), cairan vagina/serviks, dan darah sehingga penularan utama HIV adalah
melalui 4 jalur yang melibatkan cairan tubuh tersebut: 12,13,15,20
(1) Jalur hubungan seksual (homoseksual/ heteroseksual).
(2) Jalur pemindahan darah atau produk darah seperti transfusi darah, alat suntik,
alat tusuk tato, tindik, alat bedah, dokter gigi, alat cukur dan melalui luka
kecil di kulit (termasuk lesi mikro).
(3) Jalur transplantasi alat tubuh.
(4) Jalur transplasental, janin dalam kandungan ibu hamil dengan infeksi HIV dan
infeksi perinatal.
Penularan virus HIV transplasental dipengaruhi beberapa faktor.
Disebutkan beberapa faktor yang meningkatkan risiko penularan virus HIV
transplasental antara lain rendahnya sel CD4, rendahnya antibodi terhadap virus
HIV, adanya keluhan terhadap infeksi HIV dan tingginya kadar virus HIV dalam
tubuh ibu yang dapat terdeteksi melalui antigen p24 dalam serum ibu atau metode
lain seperti mendeteksi asam nukleat HIV melalui PCR.11,15,16,17,20,21
Penularan HIV juga tergantung pada beberapa faktor, seperti fase infeksi,
kadar virus dalam serum, adanya trauma, infeksi sekunder, efisiensi fungsi barier
epitel, adanya sel dengan reseptor terhadap virus, sistem imunitas orang yang
terpapar dan intensitas paparan virus.11,12,17,19-22 Salah satu cirri keadaan infeksius
dari seorang penderita HIV adalah fase infeksi. 17,19-22 Pada kebanyakan infeksi
virus, kadar virus tertinggi terjadi pada awal infeksi, sebelum terbentuk antibodi.
Untuk HIV fase ini sulit ditemukan karena kebanyakan penderita asimtomatis
pada fase ini dan respons anti-HIV tidak dapat diketahui.15,23,24
Universitas Sumatera Utara
2.4
Imunopatogenesis
Sasaran utama virus HIV adalah subset limfosit yang berasal dari timus,
yaitu sel helper/ inducer.15,17,19-23 Pada permukaan sel ini terdapat molekul
glikoprotein disebut CD4, yang diketahui berikatan dengan glikoprotein envelope
virus HIV. Kerusakan CD4 pada limfosit ini merupakan salah satu penyebab
terjadinya efek imunosupresif oleh virus.23,24,25 Saat ini telah ditemukan bahwa
CD4 juga ada di sel-sel yang lainnya, walaupun dalam densitas yang lebih rendah,
seperti pada monosit dan makrofag termasuk yang di jaringan seperti sel
langerhans di kulit dan sel dendritik di darah dan limfonodi. 15,17,19-23-25 Sel-sel ini
juga merupakan sel yang berperan penting untuk memulai respons imun sehingga
fungsi ini juga terganggu oleh adanya ikatan dengan virus HIV. CD4 atau molekul
yang mirip juga dideteksi ada di otak walaupun belum diketahui dengan jelas sel
mana yang mengekspresikan CD4 tersebut.12-16,25
HIV yang sudah masuk ke dalam sel limfosit CD4 tersebut akan
mengadakan multiplikasi dengan cara menumpang dalam proses pertumbuhan sel
inangnya.12-16,25,26 Di dalam sel limfosit CD4, HIV mengadakan replikasi dan
merusak sel tersebut dan apabila sudah matang virus-virus baru keluar dan
selanjutnya masuk ke dalam sel limfosit CD4 yang lainnya, berkembang biak dan
selanjutnya merusak sel tersebut. 12,15,17-19,23-26
Sel limfosit CD4 berperan sebagai pengatur utama respons imun. Ketika sel
ini diaktifkan oleh kontak dengan antigen, mereka akan berespons melalui
pembelahan sel dan menghasilkan limfokin seperti interferon, interleukin dan
tumour necrosis factor. 12-16,25 Limfokin ini berfungsi sebagai hormon lokal yang
mengendalikan pertumbuhan dan maturasi sel limfosit tipe lainnya, terutama sel T
Universitas Sumatera Utara
sitotoksik/supresor (CD8) dan limfosit B penghasil antibodi. Limfokin juga
memicu maturasi dan fungsi monosit dan makrofag jaringan.17,19,27
Awal setelah terinfeksi virus HIV, respons antibodi belum terganggu,
sehingga timbul antibodi terhadap envelope dan protein core virus yang
merupakan bukti prinsip adanya infeksi HIV. 12-16,25,28 Aktivasi poliklonal limfosit
B selanjutnya ditunjukkan dengan adanya peningkatan konsentrasi imunoglobulin
serum. Hal ini mungkin terjadi akibat aktivasi langsung virus terhadap sel B. Pada
stadium penyakit selanjutnya, konsentrasi imunoglobulin cenderung untuk
turun.23
Efek paling penting dari virus HIV adalah terhadap respons imun selular
(sel T). Pada awal infeksi, dalam beberapa hari atau minggu, seperti pada infeksi
virus lainnya akan terdapat peningkatan jumlah sel sitotoksik/supresor CD8. 17,19
Tetapi, meski penderita masih berada dalam kondisi seropositif sehat, pada
paparan ulang antigen tidak terjadi peningkatan sel CD8 lagi. 17,19 Hal ini mungkin
disebabkan berkurangnya limfokin interleukin 2 yang dikeluarkan sel limfosit
CD4 untuk memicu sel CD8. Seseorang akan tetap seropositif dan sehat untuk
jangka waktu yang lama.7,8,10,12,15 Petanda progresivitas dari penyakit ini, selain
gejala klinis, ditunjukkan dengan cepatnya penurunan jumlah sel limfosit CD4.
Sel limfosit CD8 juga bisa ikut berkurang8,912,13,15. Pada tahap lebih lanjut akibat
gangguan produksi limfokin oleh limfosit CD4, fungsi sel-sel lainnya seperti
monosit, makrofag dan sel natural killer juga ikut terganggu. Infeksi progresif
HIV pada akhirnya akan menyebabkan penurunan imunitas yang progresif.6,9,10,11
Universitas Sumatera Utara
2.5
Siklus Hidup HIV
Seperti virus lain, HIV tidak dapat berkembang biak sendiri melainkan
harus berada pada sel inang/hospes. Tidak semua sel hospes bisa terinfeksi oleh
HIV tetapi hanya sel yang mempunyai reseptor CD4 seperti sel TCD4+ dan
monosit/makrofag. Sejak menginfeksi sel hospes, HIV akan berkembang biak
sangat cepat. Tanpa terapi antivirus, diperkirakan terbentuk virus baru sebesar 10
miliar virus setiap hari. Pengertian tentang proses/siklus perkembangbiakan HIV
akan membantu memahami mekanisme kerja ARV. 6,9,15,20,21,22
HIV merupakan virus double stranded RNA. Sepanjang RNA virus
mengandung tiga enzim yang berperan penting dalam replikasi HIV, yaitu enzim
reverse transcriptase, integrate, dan protease. Permukaan luar virus dilapisi
dengan protein gp120 dan gp41. 8,9,15,20,21,22,23
Proses replikasi HIV dalam sel hospes meliputi beberapa tahap:
a. HIV memasuki sel hospes
HIV menggunakan protein pada permukaannya untuk menempel pada
bagian sel hospes melalui reseptor CD4 yang dibantu oleh ko-reseptor CCR5 dan
CXCR4 sehingga HIV hanya bisa menginfeksi sel hospes yang mempunyai
reseptor CD4 seperti sel T CD4+ dan monosit/makrofag. Setelah HIV menempel
pada permukaan sel hospes, kemudian terjadi penggabungan HIV dengan sel
hospes. Selanjutnya bagian-bagian virus akan masuk ke dalam sel hospes. ARV
yang bisa menghambat proses tersebut adalah golongan fusion/entry inhibitors.
Beberapa fusion/entry inhibitors dibuat dengan tujuan menghambat ko-reseptor
sehingga bisa mencegah penggabungan HIV ke dalam sel hospes. 8,10,15,20,21,23,25
Universitas Sumatera Utara
b. HIV mengambil alih kontrol pembelahan sel
Di dalam sel, enzim reverse transcriptase HIV menginisiasi terjadinya
kopi kode genetik virus (RNA) menjadi kode genetik pada sel hospes yang
terinfeksi (DNA). ARV yang termasuk golongan reverse transcriptase inhibitors
(RTIs) mempunyai efek menurunkan atau menghentikan aktivitas enzim reverse
transcriptase. RTIs merupakan ARV yang digunakan pertama kali. Ada tiga jenis
ARV yang termasuk dalam RTIs yaitu nudeoside analogue reverse transcriptase
inhibitors (NRTIs), non-nucleoside analogue reverse transcriptase inhibitors
(NNRTIs),
dan
nudeotide
analogue
reverse
transcriptase
inhibitors
(NtRTIs).8,15,20,21,23
c. HIV menjadi bagian dari sel yang terinfeksi
Enzim virus yang kedua adalah enzim integrase, yang berperan pada
masuk dan bergabungnya DNA virus yang baru kedalam DNA sel hospes, dengan
demikian virus menjadi bagian dari sel hospes dan materi genetik virus
terintegrasi dalam DNA hospes. Tahap ini merupakan tahap infeksi yang
ireversibel dan tidak mungkin mengeliminasi virus dari sel yang sudah terinfeksi.
ARV yang berperan untuk menghambat tahap ini adalah yang termasuk golongan
integrase inhibitors. Obat yang termasuk golongan ini juga masih dikembangkan
dan masih dalam taraf penelitian. 15,20,21,23
c. Replikasi HIV dalam sel hospes
Pada tahap ini yang berperan adalah enzim protease yang berperan seperti
gunting untuk memotong rantai protein menjadi bagian-bagian yang lebih kecil
yang akan menjadi bagian dari virus-virus baru. Hal tersebut menyebabkan
terjadinya multiplikasi virus-virus baru yang menghasilkan beberapa juta/miliar
Universitas Sumatera Utara
virus dalam sehari. Virus-virus baru yang terbentuk akan keluar dari sel yang
sudah terinfeksi untuk menginfeksi sel-sel lain. ARV yang berperan dalam
menghambat tahap ini adalah golongan protease inhibitors (PI) yang menghambat
aktivitas enzim protease yang berperan dalam reproduksi virion serta pengeluaran
partikel HIV yang infeksius dari sel yang terinfeksi.15,20,21,23
2.6
Perjalanan Penyakit
Perjalanan infeksi virus HIV melalui beberapa tahapan, yaitu: (l) infeksi
HIV akut, (2) infeksi seropositif HIV asimtomatis, (3) persisten Generalized
Lymphadenophaty / PGL, (4) gejala-gejala yang berkaitan dengan HIV/ AIDS.
14,15,20,21
2.6.1 Infeksi HIV Akut
Keadaan ini juga disebut sebagai infeksi primer HIV atau sindrom
serokonversi akut. Antara 40-90% infeksi baru HIV memberikan keluhan yang
ringan. Waktu dari paparan virus sampai timbulnya keluhan antara 2-4 minggu.
Beberapa akan menunjukkan keluhan seperti demam pada influenza yang antara
lain: demam, keluar ruam merah di kulit, artralgia, nyeri otot, sakit kepala, nyeri
telan, badan lesu dan limfadenopati. Kadang-kadang terdapat sindroma neurologi
akut yang biasanya sembuh sendiri. Gejala-gejalanya seperti meningitis aseptis,
neuropati perifer, ensefalitis dan mielitis. Keluhan yang berat merupakan petanda
buruk untuk penyakit pada masa selanjutnya. Pada masa ini diagnosis jarang dapat
ditegakkan. Hal ini karena pertama, dokter belum mempertimbangkan adanya
infeksi HIV. Kedua, keluhan menyerupai banyak penyakit lainnya. Ketiga, tes
serologi standar untuk antibodi terhadap HIV masih memberikan hasil negatif
Universitas Sumatera Utara
(windows periode). Tes serologi memberikan hasil positif pada 4-12 minggu
setelah infeksi. Diagnosis infeksi HIV akut ditegakkan dengan ditemukannya
antigen p24 RNA HIV di plasma. 1,6,10, 15
2.6.2 Infeksi Seropositif HIV Asimtomatis
Pada orang dewasa terdapat periode laten infeksi HIV yang bervariasi dan
lama untuk timbulnya penyakit yang terkait HIV dan AIDS. Seseorang yang
terinfeksi HIV bisa tidak mengalami keluhan apa pun selama 10 tahun atau lebih.
Pada anak-anak masa infeksi asimtornatis ini lebih pendek daripada orang dewasa.
Beberapa bayi menjadi sakit dalam beberapa minggu pertama. Kebanyakan anakanak menjadi sakit sebelum usia 2 tahun. Sebagian kecil bisa tetap sehat untuk
beberapa tahun kemudian. Pada masa ini, meskipun penderita tidak nampak
keluhan apa-apa, tetapi bila diperiksa darahnya akan menunjukkan seropositif. Hal
ini akan sangat berbahaya dan berpotensi tinggi menularkan infeksi HIV pada
orang lain.13,15,20,21,23
2.6.3 Persisten Generalized Lymphadenophaty/PGL
Pada masa ini ditemukan pembesaran limfonodi yang meliputi sedikitnya
dua tempat selain limfonodi inguinal dan tidak ada penyakit lain atau pengobatan
yang menyebabkan pembesaran limfonodi.
21,23
Pada saat ini, jaringan limfe
berfungsi sebagai tempat penampungan utama HIV.
24
sepertiga orang yang terinfeksi HIV tanpa gejala.
21,23
menetap, menyeluruh, simetri dan tidak nyeri tekan.
21,23,25
PGL terjadi pada sekitar
Pembesaran limfonodi
Pada kondisi ini hasil
biopsi pembesaran limfonodi akan memberikan gambaran hiperplasia reaktif yang
tidak spesifik.
21,23,24,25
Bila pada pembesaran limfonodi terdapat gejala
konstitusional, nyeri tekan, asimetri, mendadak, dan adanya limfadenopati
Universitas Sumatera Utara
menyeluruh/generalisata, maka perlu pemeriksaan biopsi untuk mengetahui
penyebab lainnya. 15,23-26
2.7
Gejala-gejala yang Berkaitan dengan HIV
Hampir semua orang yang terinfeksi HIV, jika tidak diterapi, akan
berkembang menimbulkan
gejala-gejala
yang berkaitan
dengan
HIV .
Progresivitas infeksi HIV ini tergantung pada karakteristik virus dan hospes.
Karakteristik virus meliputi tipe dan subtipe virus: HIV-1 dan beberapa subtipe
HIV-1 menyebabkan progresivitas lebih cepat. Karakteristik hospes yang bisa
menyebabkan progresivitas yang lebih cepat antara lain: usia kurang dari 5 tahun
atau lebih dari 40 tahun; infeksi yang menyertainya, dan faktor genetik. 21,23,24,25,27
Bersamaan dengan progresivitas infeksi HIV dan penurunan imunitas, penderita
menjadi lebih rentan terhadap infeksi. Infeksi ini meliputi antara lain TBC,
pneumonia, infeksi jamur rekuren pada kulit dan orofaring, herpes zoster, dan
lain-lain. 21,23,26,27,28 Beberapa penderita mengalami gejala konstitusional (demam
dan penurunan berat badan yang tidak jelas penyebabnya), sebelumnya diketahui
sebagai AIDS-related complex (ARC). Beberapa penderita mengalami diare kronis
dengan penurunan berat badan, sering diketahui sebagai "slim disease". Beberapa
gejala yang terkait HIV ini disebabkan terutama karena proses imunosupresif
yang berat. Hal ini meliputi beberapa infeksi oportunistik (misal meningitis
cryptococcal, pneumocystic carinii pneumonia) dan beberapa tumor (misal kaposi
sarkoma, limfoma maligna). Pada tahap ini, kecuali untuk penderita yang
mendapat terapi spesifik untuk infeksi HIV, biasanya akan meninggal kurang dari
2 tahun kemudian.
Universitas Sumatera Utara
2.8.
Diagnosis
Karena banyak negara berkembang yang belum memiliki fasilitas
pemeriksaan serologi maupun antigen HIV yang memadai, maka WHO
menetapkan kriteria diagnosis AIDS sebagai berikut. Definisi kasus AIDS
dicurigai bila paling sedikit mempunyai 2 gejala mayor dan 1 gejala minor dan
tidak terdapat sebab-sebab penekanan imun yang lain yang diketahui, seperti
kanker, malnutrisi berat atau sebab-sebab lain. 12,15,20,23,25
a. Gejala mayor yaitu:
•
•
•
Penurunan berat badan > 10% berat badan
Diare kronis lebih dari 1 bulan
Demam lebih dari 1 bulan.
b. Gejala minor yaitu:
•
•
•
•
•
•
Batuk-batuk selama lebih dari 1 bulan
Pruritus dermatitis menyeluruh
Infeksi umum yang rekuren (misal herpes zoster)
Kandidiasis orofaringeal
Infeksi herpes simplek kronis progresif atau yang meluas
Limfadenopati generalisata
Adanya sarkoma Kaposi meluas atau meningitis cryptococcal sudah cukup
untuk menegakkan AIDS. 15,25,27,28
2.9.
Stadium Klinis Infeksi HIV
Sesuai klinis penderita HIV dewasa dapat- dibagi menjadi 4 stadium yaitu:
(a). Stadium 1:
•
Asimtomatis
Universitas Sumatera Utara
•
PGL
Performance scale 1: asimtomatis, aktivitas normal
(b) Stadium 2:
•
Penurunan berat badan < 10% berat badan
•
Manifestasi mukokutaneus minor (misal ulserasi oral, infeksi jamur kuku)
•
Herpes zoster dalam 5 tahun terakhir
•
Infeksi saluran napas atas rekuren (misal sinusitis bakterial) dan/atau
Performance scale 2: simtomatis, aktivitas normal
(c) Stadium 3:
•
Penurunan berat badan > 10% berat badan
•
Diare kronis yang tidak jelas sebabnya selama lebih dari 1 bulan
•
Demam lama yang tidak jelas sebabnya selama lebih dari 1 bulan
•
Kandidiasis oral (oral thrush)
•
Oral hairy leukoplakia
•
Tuberkulosis paru
•
Infeksi bakterial berat (pneumonia, piomiositis) dan/atau performance scale 3:
tidak bangun dari tempat tidur 50% sehari dalam satu bulan terakhir.
•
HIV wasting syndrome-penurunan berat badan > 10% berat badan, dengan
diare yang tidak jelas sebabnya selama lebih dari 1 bulan atau kelemahan
kronis dan demam yang tidak jelas sebabnya selama lebih dari 1
bulan.13,16,17,20
•
Encephalopati HIV adalah bentuk klinis ketidakmampuan mental atau
disfungsi motorik, memengaruhi aktivitas sehari-hari, memberat selama
berminggu-minggu dan berbulan-bulan, tanpa adanya penyakit atau kondisi
penyebab selain infeksi HIV. 15,25,27
Universitas Sumatera Utara
2.10.
Manajemen Klinis Penderita HIV
Pemeriksaan awal pada penderita HIV meliputi anamnesis, pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan penunjang lainnya yaitu:
a. Riwayat
-
Faktor risiko.
-
Riwayat Infeksi Menular Seksual.
-
Riwayat infeksi oportunistik dan penyakit yang berkaitan dengan HIV,
termasuk TBC.
-
Riwayat penyakit lain.
-
Riwayat pengobatan (profilaksis dan terapi infeksi oportunistik, ARV
sebelumnya).
-
Riwayat alergi.
-
Tanda dan keluhan penyakit saat ini.
b. Pemeriksaan klinis
-
Lakukan pemeriksaan fisik secara lengkap, termasuk berat badan, cari
limfadenopati perifer, kelainan organ dan sistem organ.
-
Nilai stadium klinis infeksi HIV.
-
Cari infeksi oportunistik dan penyakit yang terkait HIV.
-
Saring kemungkinan TBC.
-
Nilai kemungkinan adanya kehamilan.
c. Pemeriksaan laboratorium
-
Pemeriksaan darah lengkap: hemoglobin/ hematokrit, Total Lymphocyte
Count (TLC). Bila alat untuk pemeriksaan TLC tidak tersedia, perkirakan
jumlahnya dengan rumus: TLC = Jumlah sel darah putih x % limfosit.
Universitas Sumatera Utara
-
Jumlah sel T CD4.
-
X-ray dada.
-
Pemeriksaan Basil Tahan Asam (BTA) sputum.
-
Jika kemungkinan hepatitis: Periksa enzim fungsi hati Alanine
Transaminase (ALT), Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase
(SGOT), Serum Glutamic Piruvic Transaminase (SGPT).
-
HbsAg jika memungkinkan dan anti-HCV jika ada riwayat penggunaan
narkoba suntik pada penderita.
-
Tes Papanicolaou (Pap Smear) pada wanita.
-
Tes kehamilan jika diperlukan.
-
Tes laboratorium lain yang diperlukan untuk mendeteksi infeksi
oportunistik. 15,25,27
2.11.
Terapi Antiretroviral (ARV) Pada HIV
Tujuan pengobatan ARV: (1) mengurangi laju penularan HIV di
masyarakat, (2) menurunkan angka kesakitan dan kematian yang berhubungan
dengan HIV, (3) memperbaiki kualitas hidup penderita HIV, (4) memulihkan
dan/atau memelihara fungsi kekebalan tubuh (5) menekan replikasi virus secara
maksimal dan secara terus-menerus. 15,25,27,29
Replikasi virus HIV sangat cepat dan terus-menerus sejak awal infeksi,
sedikitnya terbentuk 10 miliar virus setiap hari. Namun karena waktu paruh virus
bebas (virion) sangat singkat maka sebagian besar virus akan mati. Viral load
menunjukkan tingginya replikasi virus sedangkan penurunan CD4 menunjukkan
tingkat kerusakan sistem kekebalan tubuh yang disebabkan oleh HIV.
Universitas Sumatera Utara
Pemeriksaan CD4 ini berguna untuk memulai, mengontrol dan mengubah regimen
ARV yang diberikan. 15,25,27,28,29
Pemberian ARV tergantung tingkat progresifitas masing-masing penderita.
Terapi kombinasi ARV mampu menekan replikasi virus sampai tidak terdeteksi
oleh pemeriksaan PCR. Pada kondisi ini penekanan virus berlangsung efektif
mencegah timbulnya virus yang resistan. terhadap obat dan memperlambat
progresivitas penyakit. Karena itu terapi kombinasi ARV harus menggunakan
dosis dan jadwal yang tepat. Pada penderita yang pernah diterapi ARV, tidak
boleh diberikan obat yang memiliki resistensi silang dengan obat yang pernah
dipakai. 15,25,27,28
ARV terdiri dari kombinasi golongan nucleoside reverse transcriptase
inhibitor (NRTI), non- nucleoside reverse transcriptase inhibitor dan protease
inhibitor (PI). NRTI dan NNRTI dipakai bersamaan agar tubuh semakin kuat
menghambat perkembangan virus, saat proses perubahan deoxyribo nucleic acid
(DNA) menjadi ribo nucleic acid (RNA). NRTI dan NNRTI menghambat
terbentuknya RNA, sedangkan
antriretroviral golongan PI menghambat
terbentuknya protein baru yang bakal menjadi virus baru. 15,25,27,28,33
Golongan obat-obatan ARV yang dianjurkan diberikan pada orang dewasa
menurut WHO seperti yang terdapat pada tabel 1 dibawah ini:
Universitas Sumatera Utara
Tabel 2.1. Dosis ARV untuk Penderita HIV/AIDS Dewasa
Golongan/Nama Obat
Nucleoside RTI (NRTIs)
Abacavir (ABC)
Didanosine (ddl)
Lamivudine (3TC)
Stavudine (d4T)
Dosis
300 mg setiap 12 jam
40 mg sekali sehari
(250 mg sekali sehari jika BB < 60 kg) (250
mg sekali sehari bila diberikan bersama TDF)
150 mg setiap 12 jam atau 300 mg sekali
sehari
40 mg setiap 12 jam
(30 mg setiap 12 jam bila BB < 60 kg)
Nucleotide RTI (Nt RTIs)
Tenofovir (TDF)
300 mg sekali sehari,
(Catatan : interaksi obat dengan ddl perlu
mengurangi dosis ddl)
Non-Nucleoside RTIs (NN RTIs)
Efavirenz (EFV)
600 mg sekali sehari
Nevirapine (NVP)
200 mg sekali sehari selama 14 hari,
kemudian 200 mg setiap 12 jam
Protease inhibitors (Pls)
Indinavir/ritonavir (IDV/r)
800 mg/100 mg setiap 12 jam
Lapinavir/ritonavir (LPV/r)
400 mg/100 mg setiap 12 jam
(533 mg/133 mg setiap 12 jam bila
dikombinasikan dengan EFV atau NVP)
Nelfinavir (NFV)
1250 mg setiap 12 jam
Saquinavir/ritonavir (SQV/r)
1000 mg/100 mg setiap 12 jam atau 1600
mg/200 mg sekali sehari
Ritonavir(RTV,r) f
Kapsul 100 mg, larutan oral 400 mg/5 ml
Dikutip dari kepustakaan no.20
2.12.
Indikasi dan Waktu Terapi
Menurut WHO waktu diberikannya ARV dibagi dalam dua kategori,
apakah ada perhitungan CD4 atau tidak ada perhitungan CD4. Perhitungan TLC
dapat digunakan sebagai pengganti hitung CD4, meskipun hal ini dianggap
kurang bermakna pada pasien asimtomatis. 21,22,23,25-28,33
Universitas Sumatera Utara
Berdasarkan pemeriksaan fisik serta pemeriksaan laboratorium yang
tersedia, maka WHO memberikan acuan pemberian ARV pada penderita HIV
seperti yang terdapat pada tabel 2 dibawah ini:
Tabel 2.2. Panduan Pengobatan ARV Menurut WHO 2010
Populasi target
2010
HIV+ Asimtomatis
CD 4 -50% tanpa ada penyebab lain.15,25,38,39
Secara virologis terapi ARV dinilai gagal jika tidak bisa mencapai kadar
viral load < 50 sel/ml atau kembalinya kadar viral load menjadi > 400 sel/mm38,39
Universitas Sumatera Utara
2.15
Kerangka Teori
Berikatan dengan molekul glikoprotein
CD4 pada subset limfost dari timus
Virus HiV
(Glikoprotein envelope)
Multiplikasi
Penularan virus HIV masuk
melalui :
Horizontalhub seksual,
darah terinfeksi(tranfusi),
transplantasi organ,
penggunaan narkoba
Vertikaltransplasenta,dari
ibu ke bayi
Replikasi
Terbentuklah virus-virus baru
Pemberian ARV
Pemeriksaan Fisik dan
Pemeriksaan Laboratorium,
laboratorium,Foto thorak,
Perhitungan jumlah CD4
(Menurut
2.15 Kriteria WHO)
Jumlah CD4
Gejala Klinis
Virus-virus baru mengandung
enzim reverse transcriptase,
integrate, protease
CD4 banyak yang rusak
digantikan oleh virusvirus HIV menurunkan
imunitas seluler
Universitas Sumatera Utara
TINJAUAN PUSTAKA
2.1
Epidemiologi
Berdasarkan data dari WHO di seluruh dunia pada tahun 1991 sudah
ditemukan 47 penderita HIV, kemudian pada tahun 1994 dilaporkan sudah
meningkat menjadi 274 penderita.10Angka kumulatif sampai akhir tahun 2000
sudah 1500 kasus (HIV + dan AIDS).11
Sampai akhir tahun 2002 diperkirakan terdapat 42 juta orang hidup dengan
HIV atau AIDS di seluruh dunia.12 Dari jumlah ini, 28,5 juta (68%) hidup di
Afrika Sub-Sahara dan 6 juta (14%) berada di Asia Selatan dan Asia Tenggara.13
Pada tahun 2002, diperkirakan 5 juta orang yang baru terinfeksi HIV dan
diperkirakan 3,1 juta orang meninggal karena HIV/AIDS.14
Infeksi HIV pada anak-anak terjadi dari orang tua yang menderita HIV
sekitar 86% dan 12% terjadi melalui transfusi darah. 15
2.2
Etiologi
HIV merupakan lentivirus dari famili retroviridae dan ditandai dengan
genom RNA rantai tunggal.
13,14,15
Hal ini bergantung pada enzim reverse
transcriptase untuk transkripsi kebalikan dari RNA menjadi DNA yang akan
terintregasi kedalam genom host sebagai provirus. 12,13 Virus ini ditemukan oleh
ilmuwan Institute Pasteur Paris, Barre-Sinoussi, Montagnier dan kolegakoleganya
pada
tahun
1983,
dari
seorang
penderita
dengan
gejala
"lymphadenopathy syndrome". Pada tahun 1984, Popovic, Gallo dan rekan
Universitas Sumatera Utara
kerjanya dari National Institute of Health, Amerika Serikat, menemukan virus lain
yang disebut Human T Lymphotropic Virus Type III (HTIV-III).15,16
2.3
Penularan Infeksi HIV
Proses penularan virus HIV melalui beberapa cara yakni secara horizontal
melalui hubungan seksual dan melalui darah yang terinfeksi, atau secara vertikal
penularan
dari
ibunya
ke
bayi
yang
dikandungnya.17,18
Acquired
Immunodeficiency Syndrome (AIDS) adalah kumpulan gejala yang timbul akibat
menurunnya sistem kekebalan tubuh yang didapat, disebabkan oleh infeksi human
immunodeficiency virus (HIV).17,18 AIDS dikelompokkan dalam infeksi menular
seksual (IMS) karena paling banyak ditularkan melalui hubungan seksual
(95%).2,17,19
Risiko penularan ini akan semakin meningkat bila terdapat infeksi menular
seksual lain yang menyertai, terutama pada ulkus genital.16,19,20 Secara global
ditemukan bahwa proses penularan melalui hubungan seksual menempati urutan
pertama yaitu 70-80%.19,20 Disusul pada penggunaan jarum suntik bersamaan 510%.20 Infeksi perinatal juga memiliki persentase tinggi yaitu 5-10%.
Penularan melalui transfusi darah terdapat 3-5%.17,19
Penularan pada
petugas kesehatan seperti melalui luka kecelakaan akibat jarum hanya terdapat
0,01%. 17,19 Sekitar sepertiga bayi yang lahir dari ibu yang terinfeksi HIV tertular
virus HIV. Proses penularan terjadi terutama pada saat proses kelahiran.
2,15,20
Penularan pada bayi yang disusui ibunya juga bisa terjadi dengan risiko yang
lebih kecil. 15,20
Universitas Sumatera Utara
Cairan tubuh yang paling banyak mengandung HIV adalah air mani
(semen), cairan vagina/serviks, dan darah sehingga penularan utama HIV adalah
melalui 4 jalur yang melibatkan cairan tubuh tersebut: 12,13,15,20
(1) Jalur hubungan seksual (homoseksual/ heteroseksual).
(2) Jalur pemindahan darah atau produk darah seperti transfusi darah, alat suntik,
alat tusuk tato, tindik, alat bedah, dokter gigi, alat cukur dan melalui luka
kecil di kulit (termasuk lesi mikro).
(3) Jalur transplantasi alat tubuh.
(4) Jalur transplasental, janin dalam kandungan ibu hamil dengan infeksi HIV dan
infeksi perinatal.
Penularan virus HIV transplasental dipengaruhi beberapa faktor.
Disebutkan beberapa faktor yang meningkatkan risiko penularan virus HIV
transplasental antara lain rendahnya sel CD4, rendahnya antibodi terhadap virus
HIV, adanya keluhan terhadap infeksi HIV dan tingginya kadar virus HIV dalam
tubuh ibu yang dapat terdeteksi melalui antigen p24 dalam serum ibu atau metode
lain seperti mendeteksi asam nukleat HIV melalui PCR.11,15,16,17,20,21
Penularan HIV juga tergantung pada beberapa faktor, seperti fase infeksi,
kadar virus dalam serum, adanya trauma, infeksi sekunder, efisiensi fungsi barier
epitel, adanya sel dengan reseptor terhadap virus, sistem imunitas orang yang
terpapar dan intensitas paparan virus.11,12,17,19-22 Salah satu cirri keadaan infeksius
dari seorang penderita HIV adalah fase infeksi. 17,19-22 Pada kebanyakan infeksi
virus, kadar virus tertinggi terjadi pada awal infeksi, sebelum terbentuk antibodi.
Untuk HIV fase ini sulit ditemukan karena kebanyakan penderita asimtomatis
pada fase ini dan respons anti-HIV tidak dapat diketahui.15,23,24
Universitas Sumatera Utara
2.4
Imunopatogenesis
Sasaran utama virus HIV adalah subset limfosit yang berasal dari timus,
yaitu sel helper/ inducer.15,17,19-23 Pada permukaan sel ini terdapat molekul
glikoprotein disebut CD4, yang diketahui berikatan dengan glikoprotein envelope
virus HIV. Kerusakan CD4 pada limfosit ini merupakan salah satu penyebab
terjadinya efek imunosupresif oleh virus.23,24,25 Saat ini telah ditemukan bahwa
CD4 juga ada di sel-sel yang lainnya, walaupun dalam densitas yang lebih rendah,
seperti pada monosit dan makrofag termasuk yang di jaringan seperti sel
langerhans di kulit dan sel dendritik di darah dan limfonodi. 15,17,19-23-25 Sel-sel ini
juga merupakan sel yang berperan penting untuk memulai respons imun sehingga
fungsi ini juga terganggu oleh adanya ikatan dengan virus HIV. CD4 atau molekul
yang mirip juga dideteksi ada di otak walaupun belum diketahui dengan jelas sel
mana yang mengekspresikan CD4 tersebut.12-16,25
HIV yang sudah masuk ke dalam sel limfosit CD4 tersebut akan
mengadakan multiplikasi dengan cara menumpang dalam proses pertumbuhan sel
inangnya.12-16,25,26 Di dalam sel limfosit CD4, HIV mengadakan replikasi dan
merusak sel tersebut dan apabila sudah matang virus-virus baru keluar dan
selanjutnya masuk ke dalam sel limfosit CD4 yang lainnya, berkembang biak dan
selanjutnya merusak sel tersebut. 12,15,17-19,23-26
Sel limfosit CD4 berperan sebagai pengatur utama respons imun. Ketika sel
ini diaktifkan oleh kontak dengan antigen, mereka akan berespons melalui
pembelahan sel dan menghasilkan limfokin seperti interferon, interleukin dan
tumour necrosis factor. 12-16,25 Limfokin ini berfungsi sebagai hormon lokal yang
mengendalikan pertumbuhan dan maturasi sel limfosit tipe lainnya, terutama sel T
Universitas Sumatera Utara
sitotoksik/supresor (CD8) dan limfosit B penghasil antibodi. Limfokin juga
memicu maturasi dan fungsi monosit dan makrofag jaringan.17,19,27
Awal setelah terinfeksi virus HIV, respons antibodi belum terganggu,
sehingga timbul antibodi terhadap envelope dan protein core virus yang
merupakan bukti prinsip adanya infeksi HIV. 12-16,25,28 Aktivasi poliklonal limfosit
B selanjutnya ditunjukkan dengan adanya peningkatan konsentrasi imunoglobulin
serum. Hal ini mungkin terjadi akibat aktivasi langsung virus terhadap sel B. Pada
stadium penyakit selanjutnya, konsentrasi imunoglobulin cenderung untuk
turun.23
Efek paling penting dari virus HIV adalah terhadap respons imun selular
(sel T). Pada awal infeksi, dalam beberapa hari atau minggu, seperti pada infeksi
virus lainnya akan terdapat peningkatan jumlah sel sitotoksik/supresor CD8. 17,19
Tetapi, meski penderita masih berada dalam kondisi seropositif sehat, pada
paparan ulang antigen tidak terjadi peningkatan sel CD8 lagi. 17,19 Hal ini mungkin
disebabkan berkurangnya limfokin interleukin 2 yang dikeluarkan sel limfosit
CD4 untuk memicu sel CD8. Seseorang akan tetap seropositif dan sehat untuk
jangka waktu yang lama.7,8,10,12,15 Petanda progresivitas dari penyakit ini, selain
gejala klinis, ditunjukkan dengan cepatnya penurunan jumlah sel limfosit CD4.
Sel limfosit CD8 juga bisa ikut berkurang8,912,13,15. Pada tahap lebih lanjut akibat
gangguan produksi limfokin oleh limfosit CD4, fungsi sel-sel lainnya seperti
monosit, makrofag dan sel natural killer juga ikut terganggu. Infeksi progresif
HIV pada akhirnya akan menyebabkan penurunan imunitas yang progresif.6,9,10,11
Universitas Sumatera Utara
2.5
Siklus Hidup HIV
Seperti virus lain, HIV tidak dapat berkembang biak sendiri melainkan
harus berada pada sel inang/hospes. Tidak semua sel hospes bisa terinfeksi oleh
HIV tetapi hanya sel yang mempunyai reseptor CD4 seperti sel TCD4+ dan
monosit/makrofag. Sejak menginfeksi sel hospes, HIV akan berkembang biak
sangat cepat. Tanpa terapi antivirus, diperkirakan terbentuk virus baru sebesar 10
miliar virus setiap hari. Pengertian tentang proses/siklus perkembangbiakan HIV
akan membantu memahami mekanisme kerja ARV. 6,9,15,20,21,22
HIV merupakan virus double stranded RNA. Sepanjang RNA virus
mengandung tiga enzim yang berperan penting dalam replikasi HIV, yaitu enzim
reverse transcriptase, integrate, dan protease. Permukaan luar virus dilapisi
dengan protein gp120 dan gp41. 8,9,15,20,21,22,23
Proses replikasi HIV dalam sel hospes meliputi beberapa tahap:
a. HIV memasuki sel hospes
HIV menggunakan protein pada permukaannya untuk menempel pada
bagian sel hospes melalui reseptor CD4 yang dibantu oleh ko-reseptor CCR5 dan
CXCR4 sehingga HIV hanya bisa menginfeksi sel hospes yang mempunyai
reseptor CD4 seperti sel T CD4+ dan monosit/makrofag. Setelah HIV menempel
pada permukaan sel hospes, kemudian terjadi penggabungan HIV dengan sel
hospes. Selanjutnya bagian-bagian virus akan masuk ke dalam sel hospes. ARV
yang bisa menghambat proses tersebut adalah golongan fusion/entry inhibitors.
Beberapa fusion/entry inhibitors dibuat dengan tujuan menghambat ko-reseptor
sehingga bisa mencegah penggabungan HIV ke dalam sel hospes. 8,10,15,20,21,23,25
Universitas Sumatera Utara
b. HIV mengambil alih kontrol pembelahan sel
Di dalam sel, enzim reverse transcriptase HIV menginisiasi terjadinya
kopi kode genetik virus (RNA) menjadi kode genetik pada sel hospes yang
terinfeksi (DNA). ARV yang termasuk golongan reverse transcriptase inhibitors
(RTIs) mempunyai efek menurunkan atau menghentikan aktivitas enzim reverse
transcriptase. RTIs merupakan ARV yang digunakan pertama kali. Ada tiga jenis
ARV yang termasuk dalam RTIs yaitu nudeoside analogue reverse transcriptase
inhibitors (NRTIs), non-nucleoside analogue reverse transcriptase inhibitors
(NNRTIs),
dan
nudeotide
analogue
reverse
transcriptase
inhibitors
(NtRTIs).8,15,20,21,23
c. HIV menjadi bagian dari sel yang terinfeksi
Enzim virus yang kedua adalah enzim integrase, yang berperan pada
masuk dan bergabungnya DNA virus yang baru kedalam DNA sel hospes, dengan
demikian virus menjadi bagian dari sel hospes dan materi genetik virus
terintegrasi dalam DNA hospes. Tahap ini merupakan tahap infeksi yang
ireversibel dan tidak mungkin mengeliminasi virus dari sel yang sudah terinfeksi.
ARV yang berperan untuk menghambat tahap ini adalah yang termasuk golongan
integrase inhibitors. Obat yang termasuk golongan ini juga masih dikembangkan
dan masih dalam taraf penelitian. 15,20,21,23
c. Replikasi HIV dalam sel hospes
Pada tahap ini yang berperan adalah enzim protease yang berperan seperti
gunting untuk memotong rantai protein menjadi bagian-bagian yang lebih kecil
yang akan menjadi bagian dari virus-virus baru. Hal tersebut menyebabkan
terjadinya multiplikasi virus-virus baru yang menghasilkan beberapa juta/miliar
Universitas Sumatera Utara
virus dalam sehari. Virus-virus baru yang terbentuk akan keluar dari sel yang
sudah terinfeksi untuk menginfeksi sel-sel lain. ARV yang berperan dalam
menghambat tahap ini adalah golongan protease inhibitors (PI) yang menghambat
aktivitas enzim protease yang berperan dalam reproduksi virion serta pengeluaran
partikel HIV yang infeksius dari sel yang terinfeksi.15,20,21,23
2.6
Perjalanan Penyakit
Perjalanan infeksi virus HIV melalui beberapa tahapan, yaitu: (l) infeksi
HIV akut, (2) infeksi seropositif HIV asimtomatis, (3) persisten Generalized
Lymphadenophaty / PGL, (4) gejala-gejala yang berkaitan dengan HIV/ AIDS.
14,15,20,21
2.6.1 Infeksi HIV Akut
Keadaan ini juga disebut sebagai infeksi primer HIV atau sindrom
serokonversi akut. Antara 40-90% infeksi baru HIV memberikan keluhan yang
ringan. Waktu dari paparan virus sampai timbulnya keluhan antara 2-4 minggu.
Beberapa akan menunjukkan keluhan seperti demam pada influenza yang antara
lain: demam, keluar ruam merah di kulit, artralgia, nyeri otot, sakit kepala, nyeri
telan, badan lesu dan limfadenopati. Kadang-kadang terdapat sindroma neurologi
akut yang biasanya sembuh sendiri. Gejala-gejalanya seperti meningitis aseptis,
neuropati perifer, ensefalitis dan mielitis. Keluhan yang berat merupakan petanda
buruk untuk penyakit pada masa selanjutnya. Pada masa ini diagnosis jarang dapat
ditegakkan. Hal ini karena pertama, dokter belum mempertimbangkan adanya
infeksi HIV. Kedua, keluhan menyerupai banyak penyakit lainnya. Ketiga, tes
serologi standar untuk antibodi terhadap HIV masih memberikan hasil negatif
Universitas Sumatera Utara
(windows periode). Tes serologi memberikan hasil positif pada 4-12 minggu
setelah infeksi. Diagnosis infeksi HIV akut ditegakkan dengan ditemukannya
antigen p24 RNA HIV di plasma. 1,6,10, 15
2.6.2 Infeksi Seropositif HIV Asimtomatis
Pada orang dewasa terdapat periode laten infeksi HIV yang bervariasi dan
lama untuk timbulnya penyakit yang terkait HIV dan AIDS. Seseorang yang
terinfeksi HIV bisa tidak mengalami keluhan apa pun selama 10 tahun atau lebih.
Pada anak-anak masa infeksi asimtornatis ini lebih pendek daripada orang dewasa.
Beberapa bayi menjadi sakit dalam beberapa minggu pertama. Kebanyakan anakanak menjadi sakit sebelum usia 2 tahun. Sebagian kecil bisa tetap sehat untuk
beberapa tahun kemudian. Pada masa ini, meskipun penderita tidak nampak
keluhan apa-apa, tetapi bila diperiksa darahnya akan menunjukkan seropositif. Hal
ini akan sangat berbahaya dan berpotensi tinggi menularkan infeksi HIV pada
orang lain.13,15,20,21,23
2.6.3 Persisten Generalized Lymphadenophaty/PGL
Pada masa ini ditemukan pembesaran limfonodi yang meliputi sedikitnya
dua tempat selain limfonodi inguinal dan tidak ada penyakit lain atau pengobatan
yang menyebabkan pembesaran limfonodi.
21,23
Pada saat ini, jaringan limfe
berfungsi sebagai tempat penampungan utama HIV.
24
sepertiga orang yang terinfeksi HIV tanpa gejala.
21,23
menetap, menyeluruh, simetri dan tidak nyeri tekan.
21,23,25
PGL terjadi pada sekitar
Pembesaran limfonodi
Pada kondisi ini hasil
biopsi pembesaran limfonodi akan memberikan gambaran hiperplasia reaktif yang
tidak spesifik.
21,23,24,25
Bila pada pembesaran limfonodi terdapat gejala
konstitusional, nyeri tekan, asimetri, mendadak, dan adanya limfadenopati
Universitas Sumatera Utara
menyeluruh/generalisata, maka perlu pemeriksaan biopsi untuk mengetahui
penyebab lainnya. 15,23-26
2.7
Gejala-gejala yang Berkaitan dengan HIV
Hampir semua orang yang terinfeksi HIV, jika tidak diterapi, akan
berkembang menimbulkan
gejala-gejala
yang berkaitan
dengan
HIV .
Progresivitas infeksi HIV ini tergantung pada karakteristik virus dan hospes.
Karakteristik virus meliputi tipe dan subtipe virus: HIV-1 dan beberapa subtipe
HIV-1 menyebabkan progresivitas lebih cepat. Karakteristik hospes yang bisa
menyebabkan progresivitas yang lebih cepat antara lain: usia kurang dari 5 tahun
atau lebih dari 40 tahun; infeksi yang menyertainya, dan faktor genetik. 21,23,24,25,27
Bersamaan dengan progresivitas infeksi HIV dan penurunan imunitas, penderita
menjadi lebih rentan terhadap infeksi. Infeksi ini meliputi antara lain TBC,
pneumonia, infeksi jamur rekuren pada kulit dan orofaring, herpes zoster, dan
lain-lain. 21,23,26,27,28 Beberapa penderita mengalami gejala konstitusional (demam
dan penurunan berat badan yang tidak jelas penyebabnya), sebelumnya diketahui
sebagai AIDS-related complex (ARC). Beberapa penderita mengalami diare kronis
dengan penurunan berat badan, sering diketahui sebagai "slim disease". Beberapa
gejala yang terkait HIV ini disebabkan terutama karena proses imunosupresif
yang berat. Hal ini meliputi beberapa infeksi oportunistik (misal meningitis
cryptococcal, pneumocystic carinii pneumonia) dan beberapa tumor (misal kaposi
sarkoma, limfoma maligna). Pada tahap ini, kecuali untuk penderita yang
mendapat terapi spesifik untuk infeksi HIV, biasanya akan meninggal kurang dari
2 tahun kemudian.
Universitas Sumatera Utara
2.8.
Diagnosis
Karena banyak negara berkembang yang belum memiliki fasilitas
pemeriksaan serologi maupun antigen HIV yang memadai, maka WHO
menetapkan kriteria diagnosis AIDS sebagai berikut. Definisi kasus AIDS
dicurigai bila paling sedikit mempunyai 2 gejala mayor dan 1 gejala minor dan
tidak terdapat sebab-sebab penekanan imun yang lain yang diketahui, seperti
kanker, malnutrisi berat atau sebab-sebab lain. 12,15,20,23,25
a. Gejala mayor yaitu:
•
•
•
Penurunan berat badan > 10% berat badan
Diare kronis lebih dari 1 bulan
Demam lebih dari 1 bulan.
b. Gejala minor yaitu:
•
•
•
•
•
•
Batuk-batuk selama lebih dari 1 bulan
Pruritus dermatitis menyeluruh
Infeksi umum yang rekuren (misal herpes zoster)
Kandidiasis orofaringeal
Infeksi herpes simplek kronis progresif atau yang meluas
Limfadenopati generalisata
Adanya sarkoma Kaposi meluas atau meningitis cryptococcal sudah cukup
untuk menegakkan AIDS. 15,25,27,28
2.9.
Stadium Klinis Infeksi HIV
Sesuai klinis penderita HIV dewasa dapat- dibagi menjadi 4 stadium yaitu:
(a). Stadium 1:
•
Asimtomatis
Universitas Sumatera Utara
•
PGL
Performance scale 1: asimtomatis, aktivitas normal
(b) Stadium 2:
•
Penurunan berat badan < 10% berat badan
•
Manifestasi mukokutaneus minor (misal ulserasi oral, infeksi jamur kuku)
•
Herpes zoster dalam 5 tahun terakhir
•
Infeksi saluran napas atas rekuren (misal sinusitis bakterial) dan/atau
Performance scale 2: simtomatis, aktivitas normal
(c) Stadium 3:
•
Penurunan berat badan > 10% berat badan
•
Diare kronis yang tidak jelas sebabnya selama lebih dari 1 bulan
•
Demam lama yang tidak jelas sebabnya selama lebih dari 1 bulan
•
Kandidiasis oral (oral thrush)
•
Oral hairy leukoplakia
•
Tuberkulosis paru
•
Infeksi bakterial berat (pneumonia, piomiositis) dan/atau performance scale 3:
tidak bangun dari tempat tidur 50% sehari dalam satu bulan terakhir.
•
HIV wasting syndrome-penurunan berat badan > 10% berat badan, dengan
diare yang tidak jelas sebabnya selama lebih dari 1 bulan atau kelemahan
kronis dan demam yang tidak jelas sebabnya selama lebih dari 1
bulan.13,16,17,20
•
Encephalopati HIV adalah bentuk klinis ketidakmampuan mental atau
disfungsi motorik, memengaruhi aktivitas sehari-hari, memberat selama
berminggu-minggu dan berbulan-bulan, tanpa adanya penyakit atau kondisi
penyebab selain infeksi HIV. 15,25,27
Universitas Sumatera Utara
2.10.
Manajemen Klinis Penderita HIV
Pemeriksaan awal pada penderita HIV meliputi anamnesis, pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan penunjang lainnya yaitu:
a. Riwayat
-
Faktor risiko.
-
Riwayat Infeksi Menular Seksual.
-
Riwayat infeksi oportunistik dan penyakit yang berkaitan dengan HIV,
termasuk TBC.
-
Riwayat penyakit lain.
-
Riwayat pengobatan (profilaksis dan terapi infeksi oportunistik, ARV
sebelumnya).
-
Riwayat alergi.
-
Tanda dan keluhan penyakit saat ini.
b. Pemeriksaan klinis
-
Lakukan pemeriksaan fisik secara lengkap, termasuk berat badan, cari
limfadenopati perifer, kelainan organ dan sistem organ.
-
Nilai stadium klinis infeksi HIV.
-
Cari infeksi oportunistik dan penyakit yang terkait HIV.
-
Saring kemungkinan TBC.
-
Nilai kemungkinan adanya kehamilan.
c. Pemeriksaan laboratorium
-
Pemeriksaan darah lengkap: hemoglobin/ hematokrit, Total Lymphocyte
Count (TLC). Bila alat untuk pemeriksaan TLC tidak tersedia, perkirakan
jumlahnya dengan rumus: TLC = Jumlah sel darah putih x % limfosit.
Universitas Sumatera Utara
-
Jumlah sel T CD4.
-
X-ray dada.
-
Pemeriksaan Basil Tahan Asam (BTA) sputum.
-
Jika kemungkinan hepatitis: Periksa enzim fungsi hati Alanine
Transaminase (ALT), Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase
(SGOT), Serum Glutamic Piruvic Transaminase (SGPT).
-
HbsAg jika memungkinkan dan anti-HCV jika ada riwayat penggunaan
narkoba suntik pada penderita.
-
Tes Papanicolaou (Pap Smear) pada wanita.
-
Tes kehamilan jika diperlukan.
-
Tes laboratorium lain yang diperlukan untuk mendeteksi infeksi
oportunistik. 15,25,27
2.11.
Terapi Antiretroviral (ARV) Pada HIV
Tujuan pengobatan ARV: (1) mengurangi laju penularan HIV di
masyarakat, (2) menurunkan angka kesakitan dan kematian yang berhubungan
dengan HIV, (3) memperbaiki kualitas hidup penderita HIV, (4) memulihkan
dan/atau memelihara fungsi kekebalan tubuh (5) menekan replikasi virus secara
maksimal dan secara terus-menerus. 15,25,27,29
Replikasi virus HIV sangat cepat dan terus-menerus sejak awal infeksi,
sedikitnya terbentuk 10 miliar virus setiap hari. Namun karena waktu paruh virus
bebas (virion) sangat singkat maka sebagian besar virus akan mati. Viral load
menunjukkan tingginya replikasi virus sedangkan penurunan CD4 menunjukkan
tingkat kerusakan sistem kekebalan tubuh yang disebabkan oleh HIV.
Universitas Sumatera Utara
Pemeriksaan CD4 ini berguna untuk memulai, mengontrol dan mengubah regimen
ARV yang diberikan. 15,25,27,28,29
Pemberian ARV tergantung tingkat progresifitas masing-masing penderita.
Terapi kombinasi ARV mampu menekan replikasi virus sampai tidak terdeteksi
oleh pemeriksaan PCR. Pada kondisi ini penekanan virus berlangsung efektif
mencegah timbulnya virus yang resistan. terhadap obat dan memperlambat
progresivitas penyakit. Karena itu terapi kombinasi ARV harus menggunakan
dosis dan jadwal yang tepat. Pada penderita yang pernah diterapi ARV, tidak
boleh diberikan obat yang memiliki resistensi silang dengan obat yang pernah
dipakai. 15,25,27,28
ARV terdiri dari kombinasi golongan nucleoside reverse transcriptase
inhibitor (NRTI), non- nucleoside reverse transcriptase inhibitor dan protease
inhibitor (PI). NRTI dan NNRTI dipakai bersamaan agar tubuh semakin kuat
menghambat perkembangan virus, saat proses perubahan deoxyribo nucleic acid
(DNA) menjadi ribo nucleic acid (RNA). NRTI dan NNRTI menghambat
terbentuknya RNA, sedangkan
antriretroviral golongan PI menghambat
terbentuknya protein baru yang bakal menjadi virus baru. 15,25,27,28,33
Golongan obat-obatan ARV yang dianjurkan diberikan pada orang dewasa
menurut WHO seperti yang terdapat pada tabel 1 dibawah ini:
Universitas Sumatera Utara
Tabel 2.1. Dosis ARV untuk Penderita HIV/AIDS Dewasa
Golongan/Nama Obat
Nucleoside RTI (NRTIs)
Abacavir (ABC)
Didanosine (ddl)
Lamivudine (3TC)
Stavudine (d4T)
Dosis
300 mg setiap 12 jam
40 mg sekali sehari
(250 mg sekali sehari jika BB < 60 kg) (250
mg sekali sehari bila diberikan bersama TDF)
150 mg setiap 12 jam atau 300 mg sekali
sehari
40 mg setiap 12 jam
(30 mg setiap 12 jam bila BB < 60 kg)
Nucleotide RTI (Nt RTIs)
Tenofovir (TDF)
300 mg sekali sehari,
(Catatan : interaksi obat dengan ddl perlu
mengurangi dosis ddl)
Non-Nucleoside RTIs (NN RTIs)
Efavirenz (EFV)
600 mg sekali sehari
Nevirapine (NVP)
200 mg sekali sehari selama 14 hari,
kemudian 200 mg setiap 12 jam
Protease inhibitors (Pls)
Indinavir/ritonavir (IDV/r)
800 mg/100 mg setiap 12 jam
Lapinavir/ritonavir (LPV/r)
400 mg/100 mg setiap 12 jam
(533 mg/133 mg setiap 12 jam bila
dikombinasikan dengan EFV atau NVP)
Nelfinavir (NFV)
1250 mg setiap 12 jam
Saquinavir/ritonavir (SQV/r)
1000 mg/100 mg setiap 12 jam atau 1600
mg/200 mg sekali sehari
Ritonavir(RTV,r) f
Kapsul 100 mg, larutan oral 400 mg/5 ml
Dikutip dari kepustakaan no.20
2.12.
Indikasi dan Waktu Terapi
Menurut WHO waktu diberikannya ARV dibagi dalam dua kategori,
apakah ada perhitungan CD4 atau tidak ada perhitungan CD4. Perhitungan TLC
dapat digunakan sebagai pengganti hitung CD4, meskipun hal ini dianggap
kurang bermakna pada pasien asimtomatis. 21,22,23,25-28,33
Universitas Sumatera Utara
Berdasarkan pemeriksaan fisik serta pemeriksaan laboratorium yang
tersedia, maka WHO memberikan acuan pemberian ARV pada penderita HIV
seperti yang terdapat pada tabel 2 dibawah ini:
Tabel 2.2. Panduan Pengobatan ARV Menurut WHO 2010
Populasi target
2010
HIV+ Asimtomatis
CD 4 -50% tanpa ada penyebab lain.15,25,38,39
Secara virologis terapi ARV dinilai gagal jika tidak bisa mencapai kadar
viral load < 50 sel/ml atau kembalinya kadar viral load menjadi > 400 sel/mm38,39
Universitas Sumatera Utara
2.15
Kerangka Teori
Berikatan dengan molekul glikoprotein
CD4 pada subset limfost dari timus
Virus HiV
(Glikoprotein envelope)
Multiplikasi
Penularan virus HIV masuk
melalui :
Horizontalhub seksual,
darah terinfeksi(tranfusi),
transplantasi organ,
penggunaan narkoba
Vertikaltransplasenta,dari
ibu ke bayi
Replikasi
Terbentuklah virus-virus baru
Pemberian ARV
Pemeriksaan Fisik dan
Pemeriksaan Laboratorium,
laboratorium,Foto thorak,
Perhitungan jumlah CD4
(Menurut
2.15 Kriteria WHO)
Jumlah CD4
Gejala Klinis
Virus-virus baru mengandung
enzim reverse transcriptase,
integrate, protease
CD4 banyak yang rusak
digantikan oleh virusvirus HIV menurunkan
imunitas seluler
Universitas Sumatera Utara