FL002 Permohonan Pendaftaran Pakan-rev

PERMOHONAN PENDAFTARA

N FL 002/PB/PI/Rev.01

IKAN
KOPPAKAN
PERUSAHAAN
Nomor
Lampiran
Perihal

:
:
: Pendaftaran Pakan Ikan

(tanggal, bulan, tahun)

Kepada Yth.
Direktur Jenderal Perikanan Budidaya
Up. Direktur Produksi
di

JAKARTA
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami produsen/importir/distributor 1) pakan ikan :
Nama Perusahaan
: .........................................................................................................
Alamat
: .........................................................................................................
Mengajukan permohonan pendaftaran pakan ikan untuk merk/jenis sebagaimana pada form A.
Sesuai dengan persyaratan, terlampir kami sampaikan dokumen kelengkapan sebagai berikut :
1. Surat Keterangan atau Pengantar dari Dinas yang membidangi urusan Perikanan Propinsi 2);
2. Fotocopy Surat Keterangan Domisili 2);
3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk penangggung jawab perorangan atau koorperasi 2);
4. Fotocopy akte pendirian perusahaan dan Perubahannya yang berbadan hukum 2);
5. Fotocopy Surat Izin Usaha Perdagangan/Tanda Daftar Usaha Perdagangan 2);
6. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak 2);
7. Merk, jenis pakan dan kode pakan ikan yang diproduksi dan atau diimpor, Peruntukkan Pakan Ikan, Berat Bersih
dalam kemasan, Kandungan gizi dan persentasenya (sesuai form A);
8. Jenis bahan baku, pelengkap (feed supplement) dan imbuhan pakan (feed additive) yang digunakan (Sesuai form B);
9. Surat keterangan mengenai bahan pakan yang dipergunakan untuk menyusun formula pakan ikan tidak
terkontaminasi oleh zat yang dapat membahayakan bagi kesehatan manusia, ikan dan lingkungan (sesuai form C);
10. Contoh atau konsep label pakan;

11. Fotocopy Angka Pengenal Importir atau Angka Pengenal Importir Terbatas 3);
12. Surat keterangan/publikasi dari pemerintah negara asal yang menyatakan bahwa pakan ikan tersebut sudah dan
masih diperdagangkan di negara asal 3);
13. Certificate of analysis dari institusi yang berwenang di negara asal 3);
14. Surat penunjukan dari perusahaan produsen kepada importir dan atau ditributor 3).
Untuk selanjutnya kami bersedia memenuhi semua ketentuan yang berlaku dalam proses pendaftaran ikan ini.
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Pimpinan Perusahaan
Cap dan ttd
(...............................)
Ket :
1) coret yang tidak perlu
2) tidak diperlukan untuk pendaftaran kedua dan selanjutnya (bila tidak ada perubahan manajemen dan lokasi pabrik)
3) untuk pakan impor

FL 002/PB/PI/Rev.01

Form A : Merek, Jenis, Kode, Peruntukkan, Berat Bersih, Kandungan Gizi Pakan Ikan
Jenis Pakan
No

Nama Dagang/Merek

Rahasia

Kemasan dan Berat Bersih

Sifat

Bentuk

Ukuran

tenggela
m

pellet

Grower

Kode

Peruntukan

999 G

Lele

Kandungan Gizi dan Persentasenya

Bentuk

Volume

Protein

Air

Abu

Lemak

Serat
Kasar

Kertas berlapis plastik

40 Kg

28

12

13

5

8

Contoh pengisisan :

1.

GAMMA

Pimpinan Perusahaan
Cap dan ttd
(…………………………..)

FL 002/PB/PI/Rev.01

Form. B. Jenis Bahan Baku, Bahan Pelengkap dan Imbuhan Pakan

No.

Nama Dagang/Merk Pakan
Merek

Jenis Bahan Baku

Presentase

bahan

Fish Meal
Soyabean Meal
Wheat Flour
Dedak
Corn Gluten meal
Fish Oil

30
17
17
13
13
5

Kode

Rahasia
Jenis bahan

pelengkap dan
imbuhan pakan

Presentase
bahan

Dicalsium phosphat
Aquamix

2
3

Contoh pengisisan :
1.

GAMMA

999 G

Pimpinan Perusahaan

Cap dan ttd
(………………………….)

FL 002/PB/PI/Rev.01

KOP PERUSAHAAN
Form. C.

SURAT PERNYATAAN
Nomor : …………………
. Direktur Jenderal Perikanan Budidaya
d
JAKART
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :
Nama
: .........................................................................................................
Jabatan
: .........................................................................................................
Alamat
: .........................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa bahan baku pakan yang digunakan untuk penyusunan
formula pakan ikan sebagaimana tercantum dalam Form B tidak tercemari (terkontaminasi) oleh
zat yang dapat membahayakan bagi kesehatan manusia, ikan dan lingkungan, seperti pada hasil
uji laboratorium terlampir.
Demikian pernyataan ini untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun
Yang membuat pernyataan,
Cap dan ttd

(…………………………….)

FL 002/PB/PI/Rev.01