penjelasan pengisian permohonan pendaftaran merek

Lampiran I

Hal 1/2

FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN MEREK
Tanggal pengajuan:(Tanggal yang diajukan oleh pemohon)

Tanggal Penerimaan:

(Tanggal permohonan diterima oleh Petugas, diisi oleh

petugas)

No. Referensi Pemohon:* (Nomor surat dari pemohon)

Nomor Permohonan: (Nomor permohonan dari DJKI, diisi oleh petugas)

*jika ada

Identitas Pemohon
Pemohon 1 ditulis dikolom ini, pemohon lainnya (lihat lampiran)

Nama
Beri tanda (x) jika pemohon lebih dari satu pihak dan lampirkan dalam lembar terpisah.
Beri tanda (x) jika pemohon adalah UMKM.
Perorangan (Jika diajukan secara personal)

Badan Hukum (Jika diajukan oleh
Perusahaan/Institusi/Lembaga lainnya)

Kewarganegaraan: (Diisi jika diajukan secara personal)
(Alamat pemohon, sesuai identitas pemohon)
Alamat
(Diisi)
Kabupaten/Kota
(Diisi)
Propinsi
(Diisi)
Tel/Fax
(Disarankan untuk diisi, bila tidak melalui kuasa)
Email

Alamat
Kabupaten/Kota
Propinsi

Negara Pendirian:(Negara dimana badan hukum tersebut didirikan)
Kode Pos
Negara

(Diisi)
(Diisi)

Alamat Surat Menyurat (jika berbeda dengan alamat pada bagian identitas pemohon)
(Alamat Domisili/korespondensi antara DJKI dan Pemohon)
(Diisi)

Kode Pos
Negara

(Diisi)

(Diisi)
(Diisi)

Identitas Kuasa
Nama Kuasa
Nama Kantor
Alamat
Tel/Fax
Email

No. Konsultan

(Jika diajukan melalui kuasa)

(wajib diisi)

(Diisi)
(Diisi)
(optional)

(wajib diisi)

Klaim Prioritas (Apabila diajukan menggunakan prioritas)
Tanggal Prioritas
Negara/Kantor Merek
Nomor Prioritas

No
.
(Diisi)

(Diisi)

(Diisi)

Beri tanda (x) jika lebih dari satu klaim prioritas dan lampirkan dalam lembar terpisah.

Merek kata

Tipe Merek

Merek lukisan/logo

Merek kata + lukisan/logo

Merek tiga dimensi
Merek suara
Merek hologram
Beri tanda (x) jika merupakan merek kolektif (lihat permenkumham Nomor 67 tahun 2016)

Lampiran I

Hal 2/2

Merek
Terjemahan jika merek menggunakan istilah asing:

Label Merek

Beri tanda (x) jika kata dalam merek tidak
memiliki arti dan tidak bisa diterjemahkan

Transliterasi/pengucapan
jika
merek
menggunakan karakter huruf non-latin:

Unsur warna dalam merek:

Beri tanda (x) jika label merek tiga dimensi atau merek hologram lebih dari satu gambar dan lampirkan
dalam lembar terpisah.
Nama dan/atau Deskripsi Merek**
Nama merek: (wajib diisi)
Deskripsi merek: (wajib diisi)
** Deskripsi merek wajib diisi hanya untuk merek tiga dimensi, merek suara, atau merek hologram.

Kela
s

Jenis Barang dan/atau Jasa

Beri tanda (x) jika kelas dan jenis barang atau jasa melebihi tempat yang disediakan dan lampirkan dalam

lembar terpisah.
Tanda Tangan
(Nama)
Tempat dan Tanggal Tanda Tangan:
[Diisi oleh petugas]
Lampiran
3 (tiga) lembar label merek
Bukti pembayaran biaya
Surat kuasa
Surat pernyataan kepemilikan merek
Bukti prioritas dan terjemahannya
Salinan ketentuan penggunaan merek kolektif

Lampiran I

SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN PENDAFTARAN MEREK
Merek:
Label Merek

Yang diajukan untuk permohonan pendaftaran merek oleh:

Nama Pemohon :
Alamat
:
Dengan ini menyatakan bahwa merek tersebut merupakan milik pemohon dan
tidak meniru merek
milik pihak lain.

Jakarta,

(Nama pemohon/kuasa
pemohon)
Nb: Apabila pemohon dari Luar Negeri, Surat Pernyataan dapat dibuat dalam 2 (dua) bahasa/ Bilingual.

Lampiran I

LAMPIRAN FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN MEREK
Halaman / Total Halaman: ..... / .....
1.

Contoh penulisan identitas pemohon jika pemohon lebih dari satu pihak

Identitas Pemohon

No
1.
2.
3.
dst.

Lampiran I

LAMPIRAN FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN MEREK
Halaman / Total Halaman: ..... / .....
2.
No
.
1.
2.
3.
dst.

Contoh penulisan klaim prioritas jika lebih dari satu klaim prioritas.
Tanggal Prioritas

Klaim Prioritas
Negara/Kantor Merek

Nomor Prioritas

Lampiran I

LAMPIRAN FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN MEREK
Halaman / Total Halaman: ..... / .....

3.

1.

Contoh tampilan label merek tiga dimensi atau merek hologram jika lebih dari satu gambar.

2.

3.

dst.

Lampiran I

LAMPIRAN FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN MEREK
Halaman / Total Halaman: ..... / .....

4.

Contoh penulisan jika kelas dan jenis barang atau jasa melebihi tempat yang disediakan.

Kela
s

Jenis Barang dan/atau Jasa

dst.

dst.