Sistem Informasi Rujukan Statistik - View Statistik Dasar
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen
Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5341
Nama Toko/Persh.: …..……….…….…..
Alamat : ……..……….
……….
SURVEI HARGA ALAT MUSIK
Bulan : __________________
JENIS BARANG
MEREK/TYPE
SATUAN
HARGA
(Rp)
KETERANGAN
01. ORGAN/PIANO
UNIT
02. GITAR
BUAH
03. SENAR GITAR
BUAH
04.
05.
06.
07.
08.
Jakarta,………..
Nama Pemberi Data/
Tanda tangan/Cap Toko/Persh.
(2)
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen
Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5431
Nama Persh./Instansi:
……….
Alamat :
……….………SURVEI HARGA/TARIP ANGKUTAN PENUMPANG
Bulan : _________________
JENIS ANGKUTAN KUALITAS/MEREK SATUAN TARIP
( Rp.) KETERANGAN
01. ANTAR KOTA
1. JKT-BANDUNG (BIASA) ORANG 2. JKT-BANDUNG (PATAS) ORANG
3. JKT-BANDUNG (AC) ORANG
02. DALAM KOTA
1. MIKROLET ORANG
2. BIS REGULER ORANG
3. BIS PATAS (NON AC) ORANG
4. BIS PATAS (AC) ORANG
5. METROMINI ORANG
03. LAUT 1. JKT -U.PNDANG (KLS EK) ORANG 2. JKT - U.PNDANG (KLS I) ORANG 04. UDARA 1. JKT - SRBY (GARUDA) ORANG
05. KERETA API
1. JKT – BANDUNG ORANG
2. JKT - BOGOR ORANG
3. JKT – SMRANG (SNJ EK) ORANG 4. PARAHYANGAN BISNIS ORANG 5. PARAHYANGAN EXCTV ORANG
6. ARGO GEDE ORANG
7. ARGO BROMO ORANG
Jakarta,……….
Nama Pemberi Data/
Tanda tangan/Cap Resp./Persh./Usaha
(3)
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen
Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5431
Nama Persh./Usaha:
………….………
Alamat :
……..……….……….
SURVEI HARGA BAHAN BAKAR DAN PELUMAS
Bulan : _________________
JENIS BARANG KUALITAS/MEREK SATUAN HARGA
( Rp.) KETERANGAN
01. BENSIN POMPA
1. PREMIUM LITER
2. PREMIX LITER
3. SUPER TT LITER
4. CAMPUR LITER
02. SOLAR 1. POM PERTAMINA LITER
03. BAHAN PELUMAS/OLI
1. MESRAN 1 LITER KALENG
2. MESRANIA 1 LITER KALENG
3. TOP ONE 1 LITER KALENG
4. MEDISTRAN 1 LITER KALENG
04. L P G
1. 12 KG TABUNG
2. 50 KG TABUNG
05. MINYAK TANAH 1. ECERAN LITER
Jakarta, ………..
Nama Pemberi Data/
Tanda tangan/Cap Persh./Usaha
(4)
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen
Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5431
Nama Bioskop :
………
Alamat :
……….………..SURVEI HARGA/TARIP BIOSKOP
Bulan :
__________________
JENIS FILM SATUAN HARGA/TARIP
(Rp.) KETERANGAN
01. Film Indonesia (siang) Sekali/orang 02. Film Indonesia (malam) Sekali/orang 03. Film Barat (siang) Sekali/orang 04. Film Barat (malam) Sekali/orang
Catatan :
- Siang (Pukul 13.00 – 18.00)
- Malam (Pukul 18.00 – 23.00)
Jakarta,……….
Nama Pemberi Data/
Tanda tangan/Cap Bioskop
(5)
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen
Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 – 5341
Nama Resp./Toko/Usaha:
…..……….…….…
Alamat :
……..………
SURVEI HARGA BARANG ELEKTRONIK
Bulan :
______________
BARANG ELEKTRONIK
KUALITAS/MEREK/
TIPE/SPESIFIKASI
SATUAN
HARGA
(Rp)
KETERANGAN
01. Air Condition (AC)
1. Toshiba
Unit
2. Sanyo
Unit
02. Blender
1. Philips
Unit
2. Maspion
Unit
03. Kulkas/Lemari Es
1. National
Unit
2.
Unit
04. Kipas Angin
1. Sanyo
Unit
2. Maspion
Unit
05. Mesin Cuci
1. LG 6 KG
Unit
2. National 6 K
Unit
06. Setrika
1. Philips
Unit
2. Maspion
Unit
07. Magic Jar/Termos
1. Philips
Unit
(6)
Lanjutan
BARANG ELEKTRONIK
KUALITAS/MEREK/
TIPE/SPESIFIKASI
SATUAN
HARGA
(Rp)
KETERANGAN
08. Magis Com
1. Miyako 1,5 kG
Unit
2. Sanken 2 KG
Unit
09. CD-Tape-Rec-Radio
1. Samsung 1500 PMP
Unit
10. Radio
1. National
Unit
2. Telesonic
Unit
11. Televisi
1. National 14”
Unit
2. Sharp 21”
Unit
12. Tape Recorder
1. Sony
Unit
2.
Jakarta, ………
Nama Pemberi Data/
Tanda Tangan/Cap Toko/Usaha
(7)
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen
Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5431
Nama Resp./Persh./Usaha:
………
Alamat :
……….………SURVEI HARGA/TARIP SEWA FASILITAS OLAHRAGA
Bulan : _________________
JENIS FASILITAS TIPE SATUAN TARIP
( Rp.) KETERANGAN
01. FITNESS CENTER BULAN
02. KOLAM RENANG PER ORANG
03. LAPANGAN GOLF BULAN
04. LAPANGAN TENIS
1. IN DOOR BULAN
2. OUT DOOR
05. TEMPAT SENAM BULAN
Jakarta,……….
Nama Pemberi Data/
Tanda tangan/Cap Resp./Persh./Usaha
(8)
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen
Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5341
Nama Toko/Persh.: …..……….…….…..
Alamat : ……..……….
.
SURVEI HARGA FILM & TARIP CUCI CETAK FILM
Bulan :
_________________
JENIS FILM KUALITAS/MEREK SATUAN TARIP
( Rp.) KETERANGAN
01. FUJI
1. HITAM-PUTIH 4x6 LEMBAR 2. COLOR POSTCARD LEMBAR
3. COLOR JUMBO LEMBAR
4. CUCI ISI 24 ROLL
5. CUCI ISI 36 ROLL
02. KODAK
1. HITAM-PUTIH 4x6 LEMBAR
2. COLOR POSTCARD LEMBAR
3. COLOR JUMBO LEMBAR
4. CUCI ISI 24 ROLL
5. CUCI ISI 36 ROLL
Jakarta,………..
Nama Pemberi Data/
Tanda tangan/Cap Toko/Persh.
(9)
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen
Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5431
Nama Resp./Optik/Usaha :
………
Alamat :
……….……….SURVEI HARGA KACA MATA
Bulan :
___________________
JENIS KACAMATA
KUALITAS/MERK
SATUAN
HARGA
(Rp.)
KETERANGAN
01. RAYBAN
02.
03.
04.
05.
06.
07.
Jakarta,……….
Nama Pemberi Data/
Tanda tangan/Cap Optik/Usaha
(10)
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen
Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5431
Nama Resp./Toko/Usaha :
………
Alamat :
……….……….SURVEI HARGA LAMPU & ALAT LISTRIK
Bulan :
___________________
JENIS LAMPU & ALAT
LISTRIK
KUALITAS/MERK
SATUAN
HARGA
(Rp.)
KETERANGAN
01.
02.
03.
04.
05.
06.
07.
Jakarta,……….
Nama Pemberi Data/
Tanda tangan/Cap Toko/Usaha
(11)
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen
Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5343
Nama Resp./Persh./Toko/Usaha:
…..………..
Alamat
: ……..………..
SURVEI HARGA PERLENGKAPAN RUMAH TANGGA
Bulan : _______________
KOMODITAS KUALITAS/MERK SATUAN HARGA
( Rp.) KETERANGAN
01. Kasur
a. Airland No.2 Buah
b. Romance No.2 Buah
c. Buah
02. Lemari Pakaian
a. Piranti Buah
b. Zetta Buah
c. Buah
03. Lemari Hias
a. Fixo Buah
b. Talenta Buah
c. Buah
04. Meja Kursi Tamu
a. Sigma Airora Set
b. Set
c. Set
05. Tempat Tidur
a. Sigma No.2 Buah
b. Zetta No.2 Buah
c. Buah
05. Tempat Tidur
a. Sigma No.2 Buah
b. Zetta No.2 Buah
c. Buah
Jakarta,………..
Nama Pemberi Data/
Tanda tangan/Cap Perush/Toko/Usaha
(12)
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen
Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5431
Nama Resp./Perush./Toko/Usaha : ………
Alamat : ……..………..……….
SURVEI HARGA MAKANAN JADI & MINUMAN
Bulan :
Jenis Makanan Jadi &
Minuman Kualitas Satuan
Harga
( Rp.) Keterangan
01. Ayam Goreng
1. Dada, KFC Potong
2. Paha,KFC Potong
3. Kentang Goreng Mediium Large
02. Hamburger
1. Biasa Buah
2. Special Buah
03. Donat
1. Biasa Buah
2. Kacang Buah
3. Coklat Buah
04. Pizza
1. 1Potong/Slice, Hut potong 2. Loyang Kecil, Hut Loyang
05. Bubur 1. Ayam mangkok/porsi
2.
06. Bubur Kacang Hijau 1. Dengan ketan hitam mangkok/porsi 2. Tanpa ketan hitam mangkok/porsi
07. Gado-gado 1. Dengan nasi porsi
2. Tanpa nasi porsi
08. Gudeg
1. Dengan nasi + telor porsi
2. Dengan nasi porsi
3.
09. Sate
1. Ayam 10 tusuk
(13)
Lanjutan
Jenis Makanan Jadi &Minuman Kualitas Satuan
Harga
( Rp.) Keterangan
10. Martabak
1. isi Kacang loyang
2. isi keju loyang
3. isi mesis loyang
4. spesial loyang
5. telor loyang
11. Ayam bakar
1. paha potong
2. dada potong
3. 1 ekor potong
12. Mie
1. ayam mangkok/porsi
2. pangsit mangkok/porsi
3. rebus mangkok/porsi
13. Soto
1. ayam dengan nasi mangkok/porsi 2. babat dengan nasi mangkok/porsi 3. ayam tanpa nasi mangkok/porsi 4. babat tanpa nasi mangkok/porsi
14. Kue berminyak
1. tempe goreng potong
2. tahu goreng potong
3. pisang goreng potong 4. singkong goreng potong
5. ubi goreng potong
6. sukun goreng potong
.
15. Kue basah
1. lemper potong
2. kue pisang potong
3. lapis legit potong
4. bugis potong
16. Es
1. alpukat gelas
2. cendol gelas
3. campur gelas
17. Juice buah
1. alpukat gelas
2. jerukl gelas
(14)
Lanjutan
Jenis Makanan Jadi &Minuman Kualitas Satuan
Harga
( Rp.) Keterangan
18. ice cream
1. Campina 1 liter
2. paddle pop cup
3. walls cup
Jakarta,………..
Nama Pemberi Data/Tanda tangan
Tanda tangan/Cap Persh/Toko/Usaha
(15)
Badan Pusat Statistik
RAHASIA
Bagian Statistik Harga Konsumen
Money Changer : ……..………..
Jl. Dr. Sutomo No. 6 – 8………
Telp. 3810291-95, Ext 6110 – 6113Alamat : ………..……….
JAKARTA PUSAT ….…………..………
VALUTA ASING
Money Changer
Jenis Mata Uang
Money Changer
Tanggal, ……….. Tanggal, ………..
Kurs Beli Buying (Rp.) Kurs Jual Selling (Rp.) Kurs Beli Buying (Rp.) Kurs Jual Selling (Rp.) 01. USD (Dollar Amerika)
02. SGD (Dollar Singapura) 03. HKD (Dollar Hongkong) 04. MYR (Ringgit Malaysia) 05. NLG (Gulden Belanda) 06. AUD (Dollar Australia) 07. GBP (Pounsterling Inggris) 08. DEM (Mark Jerman) 09. JPY (Yen Jepang) 10. CAD (Dollar Canada) 11. CHF (Franc Swiss) 12. FRF (Franc Prancis) 13. ………
HARGA EMAS
01. Emas 24 Karat/Gr Rp. ……….. Rp. ………..
02. Emas 23 Karat/Gr Rp. ……….. Rp. ………..
03. Emas 22 Karat/Gr Rp. ……….. Rp. ………..
04. ……….. Rp. ……….. Rp. ………..
Jakarta, ………..2000 ..
Tanda tangan dan cap Perusahan/instansi
(16)
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen
Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5431
Nama Responden/Outlet :
………
Alamat :
……….……….SURVEI HARGA PAKAIAN JADI & PAKAIAN DALAM
Bulan :
___________________
JENIS KOMODITAS
KUALITAS/MERK
SATUAN
HARGA
(Rp.)
KETERANGAN
01.
02.
03.
04.
05.
06.
07.
Jakarta,……….
Nama Pemberi Data/
Tanda tangan/Cap Toko/Usaha
(17)
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen
Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5431
Nama Persh./Travel :
:……….………
Alamat :
……..……….……….
SURVEI HARGA/TARIP REKREASI & PAKET LIBURAN
Bulan : _________________
JENIS REKREASI/
PAKET LIBURAN TIPE/KELOMPOK SATUAN
HARGA/TARIP
( Rp.) KETERANGAN
01. DUFAN
1. ANAK - ANAK SEKALI/ORANG
2. DEWASA SEKALI/ORANG
02. KEBUN BINATANG 1. ANAK - ANAK
SEKALI/ORANG
2. DEWASA SEKALI/ORANG
03. TAMAN MINI 1. ANAK - ANAK
SEKALI/ORANG
2. DEWASA SEKALI/ORANG
04. MONAS
1. ANAK - ANAK SEKALI/ORANG
2. DEWASA SEKALI/ORANG
05. JAKARTA - BALI 3 HARI ORANG/PAKET
06. JAKARTA-HONGKONG 5 HARI ORANG/PAKET
Jakarta, ………..
Nama Pemberi Data/
Tanda tangan/Cap Persh/Travel
(18)
Bagian Statistik Harga Konsumen
Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Telp. 3810291-95, Ext 6130 - 6133 JAKARTA PUSAT
Nama Responden : …..……….………….…..
Alamat : ……..……….………
SURVEI HARGA/TARIP JALAN TOL
Bulan : _________________
JENIS JALAN TOL KUALITAS/TYPE SATUAN TARIP
( Rp.) KETERANGAN
01. DALAM KOTA
SEKALI
SEKALI
02. LUAR KOTA
SEKALI
SEKALI
Jakarta, ………..
Pemberi Data
(19)
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen
Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5341
Nama Perush. Asuransi
: …..……….………….………
Alamat :
……..……….………
SURVEI HARGA/TARIP JASA ASURANSI
Bulan :
______________
JENIS JASA
ASURANSI
KUALITAS/TYPE
SATUAN
HARGA/TARIP
(Rp)
KETERANGAN
01. Asuransi Jiwa
1.biaya adm
Sekali
2. premi
Sekali
02. Asuransi Barang Tidak
Bergerak
1. Biaya adm.
Sekali
03. Asuransi Barang
Mewah
1. Biaya adm.
Sekali
Jakarta,………..
Nama
Pemberi Data /Tanda tangan
Cap Perusahaan Asuransi
(20)
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen
Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5341
Nama Bank : …..……….………….………….
Alamat : ……..……….………..
SURVEI TARIP JASA PERBANKAN
Bulan :
______________
JENIS JASA
PERBANKAN
TIPE JASA
SATUAN
TARIP
(Rp)
KETERANGAN
01. Transfer uang
1. bank sama
Sekali
2. bank berdeda
Sekali
02. Kartu ATM
1. Biaya adm.
Setahun
03. Kartu kredit
1. Biaya adm.
Setahun
Jakarta,………..
NAMA PEMBERI DATA/
CAP BANK
(21)
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen
Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5341
Nama Responden : …..……….………….……..
/Perusahaan Jasa
Alamat : ……..……….…………
………...
SURVEI HARGA/TARIP JASA SURAT-SURAT KENDARAAN
Bulan :
______________
JENIS SURAT
KENDARAAN
TYPE
SATUAN
HARGA/TARIP
(Rp)
KETERANGAN
01. Pembuatan SIM
1. A
Sekali/orang
2. B
Sekali/orang
02. Perpanjangan STNK
1. roda 2
Sekali/orang
2. roda 4
Sekali/orang
Jakarta,………..
PEMBERI DATA & CAP
PERUSAHAN JASA
(22)
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen
Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5431
Nama Resp./Usaha:
………….……….
Alamat :
……..……….……….
..
SURVEI TARIP JASA PENYELENGGARAAN RUMAH TANGGA
Bulan : _________________
Jenis JasaPenyelenggaraan
Tipe Jasa
Rumah Tangga Satuan
Tarip/Bulan
( Rp.) Keterangan
01. Jasa Keamanan
1. Kampung Orang/bulan
2. Kompleks Orang/bulan
02. Jasa Pembuangan Sampah
1. Kampung Orang/bulan
2. Kompleks Orang/bulan
Jakarta, ………..
Nama Pemberi Data/
Tanda tangan/Cap Resp./usaha
(23)
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen
Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5431
Nama Area Parkir :
:……….……….
Alamat :
……..……….………
SURVEI HARGA/TARIP PARKIR KENDARAAN
Bulan : _________________
JENIS KENDARAAN SATUAN
HARGA/TARIP JAM I ( Rp.)
HARGA/TARIP JAM II
( Rp.)
KETERANGAN
01. RODA 4 UNIT
02. RODA 2 UNIT
03. SEPEDA UNIT
Jakarta, ………..
Nama Pemberi Data/
Tanda tangan/Cap Penegelola
(24)
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen
Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5431
Nama Persh./Binatu/Penjahit:
:………
Alamat :
……….………..
SURVEI HARGA/TARIP BINATU & MENJAHIT PAKAIAN
Bulan :
__________________
KOMODITAS
SATUAN
HARGA/TARIP
(Rp)
KETERANGAN
BINATU
01.
Kemeja tangan panjang
helai/potong
02.
Celana panjang dewasa
helai/potong
03.
T. Shirt dewasa
helai/potong
04.
Celana pendek dewasa
helai/potong
05.
Gaun wanita dewasa
helai/potong
(25)
Lanjutan
KOMODITAS
SATUAN
HARGA/TARIP
(Rp)
KETERANGAN
PENJAHIT
01.
Kemeja pria tangan panjang
helai/potong
02.
Celana panjang dewasa
helai/potong
03.
T. Shirt dewasa
helai/potong
04.
Celana pendek dewasa
helai/potong
05.
Gaun wanita dewasa
helai/potong
Jakarta,………..
Nama Pemberi Data/
Tanda tangan/Cap Perusahaan
(26)
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen
Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5341
Nama Responden : …..……….………….……..
/Perusahaan Jasa
Alamat : ……..……….…………
………...
SURVEI HARGA/TARIF ONGKOS JAHIT
Bulan :
______________
JENIS BARANG
SATUAN
HARGA/TARIF
(Rp)
KETERANGAN
01. CELANA PANJANG
POTONG
02. KEMEJA PANJANG
POTONG
03. STELAN JAS
STEL
Jakarta,………..
PEMBERI DATA & CAP
PERUSAHAN JASA
(27)
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen
Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5341
Nama Perusahaan :
…..……….………….……….
Alamat
:
……..……….……….
SURVEI HARGA/TARIF LANGGANAN AIR, TELEPON & LISTRIK
Bulan :
______________
JENIS LANGGANAN
TIPE
SATUAN
TARIF
(Rp)
KETERANGAN
01. AIR MINUM/PDAM
RUMAHTANGGA
PER BULAN
02. LISTRIK
RUMAHTANGGA
PER BULAN
03. TELEPON
RUMAHTANGGA
PER BULAN
Jakarta,………..
Nama Pemberi Data/
Tanda tangan/Cap Perusahaan
(28)
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen
Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5431
Nama Persh./Usaha :
………….………
Alamat
:
……..……….……….
SURVEI HARGA/BIAYA KIRIM SURAT & BARANG
Bulan : _________________
JENIS BIAYA TIPE/KUALITAS SATUAN BIAYA
( Rp.) KETERANGAN
01. KIRIM SURAT
1. SURAT BIASA …...Gram
2. SURAT KILAT …...Gram
3. SURAT KHUSUS …...Gram
4. SURAT PATAS …...Gram
5.
02. KIRIM BARANG
1. JAKARTA - BANDUNG. …… Kg 2. JAKARTA - SEMARANG …… Kg 3.
Jakarta, ………..
Nama Pemberi Data/
Tanda tangan/Cap Perusahaan/Usaha
(29)
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen
Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5341
Nama Resp./Persh./Usaha :
……….……….
Alamat :
……..……….………..
SURVEI HARGA SURAT KABAR/MEDIA MASA
Bulan :
______________
JENIS MEDIA MASA
KUALITAS/
MEREK
SATUAN
HARGA
(Rp)
KETERANGAN
01. MAJALAH ANAK
1. BOBO
EKSEMPLAR
2. ARIF
EKSEMPLAR
02. MAJALAH BERKALA
1. FEMINA
EKSEMPLAR
2. FORUM
EKSEMPLAR
3. TEMPO
EKSEMPLAR
03. MAJALAH REMAJA
1. GADIS
EKSEMPLAR
2. KAWANKU EKSEMPLAR
04. SK. HARIAN
1. KOMPAS
EKSEMPLAR
2. MEDIA IND EKSEMPLAR
3. POS KOTA
EKSEMPLAR
Jakarta,………..
Nama Pemberi Data/Tanda tangan/
Cap Resp./Persh./Usaha
(30)
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen
Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5431
Nama Persh./Usaha:
………….………
Alamat :
……..……….……….
SURVEI HARGA KENDARAAN RODA 4
Bulan : _________________
Jenis Kendaraan Merek Type/Spesifikasi Harga/Unit
( Rp.) Keterangan
01. Mini bus
02. Sedan
03.
04.
Jakarta, ………..
Nama Pemberi Data/
Tanda tangan/Cap Persh./usaha
(31)
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen
Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5431
Nama Persh./Usaha:
………….………
Alamat :
……..……….……….
SURVEI HARGA SEPEDA MOTOR
Bulan : _________________
Merek Sepeda Motor Type/Spesifikasi Satuan Harga
( Rp.) Keterangan
01. HONDA UNIT
02. YAMAHA UNIT
03. KAWAZAKI
04. BOSOWA
Jakarta, ………..
Nama Pemberi Data/
Tanda tangan/Cap Persh./usaha
(32)
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen
Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5341
Nama Toko/Persh.: …..……….…….…..
Alamat : ……..……….
……….
SURVEI HARGA SEPEDA
Bulan : __________________
JENIS BARANG
MEREK/TYPE
SATUAN
HARGA
(Rp)
KETERANGAN
01. SEPEDA DEWASA
UNIT
02.
03. SEPEDA
ANAK-ANAK
Wim Cycle 8 Inch.
BUAH
04.
05.
06.
07.
08.
Jakarta,………..
Nama Pemberi Data/
Tanda tangan/Cap Toko/Persh.
(33)
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen
Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5343
Nama Persh./Toko/Usaha :
...……….………….………..
Alamat
:
……….…
…
SURVEI HARGA SUKU CADANG KENDARAAN
Bulan : ___________________
JENIS SUKU CADANG MERK/TYPE SATUAN HARGA
( Rp.) KETETERANGAN 01. Ban Dalam Motor
GL 100 (Belakang) a. IRC Buah
02. Ban Luar Motor GL 100
(Belakang) a. IRC Buah
03. Ban Dalam mobil Ring 13 "
a. Good Year Buah
b. Brigestone Buah
c. Buah
04. Ban Luar mobil
a. Good Year “13 Buah
b..Brigedstone ”13 Buah
c. Buah
05. Ban Dalam Sepeda 26 " a. Swalow Buah
b. IRC Buah
06. Ban Luar Sepeda 26 " a. Swalow Buah
b. IRC Buah
07. Accu
a. Yuasa 12 Volt 45 amp Buah b. Yuasa 12 Volt 60 amp Buah c. GS 6 Volt Motor Buah
d. Buah
08. Busi
a. Champion Buah
b. NGK Buah
c. ND Buah
Jakarta, ………
.
Nama Pemberi Data/Tanda tangan/
Cap Persh./Toko/Usaha
(34)
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen
Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5341
Nama Resp./Klinik :
…..……….…….………
Alamat :
……..………..
SURVEI HARGA ALAT KB & TARIP BIDAN
Bulan : __________________
JENIS BARANG
MEREK/
PRODUKSI
SATUAN
HARGA
(Rp)
KETERANGAN
01. PIL KB
STRIP02. SPIRAL
SEKALI/PAS03. SUNTIK
SEKALI/PAS04. KONDOM
BUAH05. PERIKSA KEHAMILAN
SEKALI/PASIEN06. PERIKSA KEHAMILAN
DENGAN OBAT
SEKALI/PASIEN07. PERIKSA KEHAMILAN
DENGAN SUNTIK & OBAT
SEKALI/PASIEN08. BIAYA BERSALIN
SEKALI/PASIENJakarta,………..
Nama Pemberi Data/Tanda tangan/
Cap Klinik
(35)
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen
Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5431
Nama Praktek Dokter/Klinik
:………….………
Alamat :
……..……….……….
..
SURVEI HARGA/TARIP DOKTER SPESIALIS/UMUM
Bulan : _________________
JENIS PEMERIKSAAN SATUAN TARIP
( Rp.) Keterangan 01. Tanpa suntik Sekali/pasien
02. Dengan suntik Sekali/pasien 03. Tanpa suntik dengan obat Sekali/pasien 04. Dengan suntik dan obat Sekali/pasien 05. Dengan suntik tanpa obat Sekali/pasien 06. Penyakit dalam Sekali/pasien
07. T H T Sekali/pasien
08. Mata Sekali/pasien
Jakarta, ………..
Nama Pemberi Data/Tanda tangan
Cap Praktek Dokter/Klinik
(36)
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen
Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5431
Nama Laboratorium:
……….
Alamat :
……….………
SURVEI HARGA/TARIP LABORATORIUM & MEDICAL CHECK UP
Bulan : __________________
JENIS PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
SATUAN
HARGA/TARIP
(Rp)
KETERANGAN
01.
Check Up Lengkap
Sekali/orang
02.
Seromaker: HBV DNA
Sekali/orang
03.
Diabetes: Glukosa Urin (reduksi)
Sekali/orang
04.
Lemak: Cholesterol
Sekali/orang
05.
Hemoglobin
Sekali/orang
06.
07.
08.
09.
Jakarta,………..
Nama Pemberi Data/
Tanda tangan/Cap Perusahaan
(37)
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen
Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5341
Nama Apotik/Toko obat :
…..……….…….…
Alamat
:
……..………
SURVEI HARGA OBAT TANPA RESEP & DENGAN RESEP DOKTER
Bulan : __________________
JENIS OBAT
TANPA RESEP
MEREK/
PRODUKSI
SATUAN
HARGA
(Rp)
KETERANGAN
01. OBAT BATUK
1. Vick’s Formula Botol, ….ml
2. 3.
02. OBAT SAKIT
KEPALA
1.Panadol Strip = 4 tablet 2. Paramex Strip = 4 tablet 3.
03. OBAT FLU
1. Sanaflu Strip = 4 tablet 2. Strip = 4 tablet 3.
04. OBAT GOSOK
1. Vick’s Vaporub Botol 2. Minyak Kayu Putih Botol 3. Tijn Tjau
05. VITAMIN
1. B.Complex Botol 2.
(38)
Lanjutan
JENIS OBAT
DENGAN RESEP
MEREK/
PRODUKSI
SATUAN
HARGA
(Rp)
KETERANGAN
01. AMOXICILYN 500 GR 1.
02. AMOXAN 500 GR 3. 03. AMOXIICILYN 250 GR 3.
Jakarta, ………
Nama Pemberi Data/
Tanda Tangan/Cap Apotik/Toko Obat
(39)
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen
Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5431
Nama Rumah Sakit/Puskemas
:………..
Alamat :
……..……….……….
SURVEI TARIP RUMAH SAKIT & PUSKESMAS
Bulan : _________________
JENIS PERAWATAN &
PEMBAYARAN SATUAN SATUAN
HARGA
( Rp.) KETERANGAN
01. VIP A PASIEN/HARI
02. VIP B PASIEN/HARI
03. VIP C PASIEN/HARI
04. UTAMA PASIEN/HARI
05. KELAS I , AC PASIEN/HARI 06. KELAS I, NON AC PASIEN/HARI 07. KELAS II , AC PASIEN/HARI 08. KELAS Ii, NON AC PASIEN/HARI 09. KELAS III PASIEN/HARI 10. PENDAFTARAN SEKALI
11. OBAT SEKALI
Jakarta, ………..
Nama Pemberi Data/
Tanda tangan/Cap RS/Puskemas
(40)
RAH ASI A
N AM A APOTI K : TAN GGAL PEN GI SI AN : ALAM AT APOTI K :
Te lp.:
N AM A PETUGAS :
N .I .P. :
TAN D A TAN GAN :
REPUBLI K I NDONESI A
BADAN PUSAT STATI STI K
STATI STI K HARGA KONSUMEN
SURVEI H ARGA KON SUM EN OBAT- OBATAN
dan Cap Apotik
………
Nama Pemberi Keterangan
( 1 ) KETERAN GAN RESPON D EN
( 2 ) KETERAN GAN PETUGAS
( 3 ) CATATAN
Harga yang dimaksud adalah harga jual di tingkat eceran/konsumen pada
satuan terkecil.
Isilah harga dimaksud pada kolom (5) menurut jenis obat, satuan dan
produksi.
Keterangan yang dianggap perlu mohon dituliskan dalam kolom (6) sehingga dapat memperjelas harga yang
dicatat.
(41)
Bagian Statistik Harga Konsumen
Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Telp. 3810291-95, Ext 6130 - 6133 JAKARTA PUSAT
Nama Responden : …..……….………….…..
Alamat : ……..……….………
SURVEI HARGA/TARIP AKSES INTERNET DIWARNET
Bulan : _________________
JENIS AKSES MEREK/TYPE SATUAN TARIP
( Rp.) KETERANGAN
01.
02.
03.
Jakarta, ………..
Pemberi Data
(42)
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen
Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5431
Nama Toko/Usaha :
:……….………..
Alamat :
……..……….……….
SURVEI HARGA TELEPON SELULER
Bulan : _________________
JENIS PESAWAT TIPE/SPESIFIKASI/SERI SATUAN HARGA/TARIP
( Rp.) KETERANGAN
01. NOKIA
1. N 3330 UNIT
2.
UNIT
02. SONY ERICSSON 1. T 310 UNIT
2. T 100 UNIT
03. SAMSUNG 1. R 220 UNIT
2. N 100 UNIT
04. SIEMENS
1. C 55 UNIT
2. C 45 UNIT
05. MOTOROLLA
1. UNIT
2.
Jakarta, ………..
Nama Pemberi Data/
Tanda tangan/Cap Persh/Travel
(43)
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen
Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5341
Nama Persusahaan :
…..……….…….……..
Alamat
:
……..………
SURVEI HARGA/TARIP PULSA TELEPON SELULER
Bulan : __________________
JENIS OPERATOR
TIPE
SATUAN
TARIP
(Rp)
KETERANGAN
01. SIMPATI
1. KE PTSN PULSA
2. KE OPERATOR SAMA 3. KE LAIN OPERATOR 4. SLI
02. MENTARI
1. KE PTSN
2. KE OPERATOR SAMA 3. KE LAIN OPERATOR 4. SLI
03. PRO XL
1. KE PTSN
2. KE OPERATOR SAMA 3. KE LAIN OPERATOR 4. SLI
04. IM 3
1. KE PTSN
2. KE OPERATOR SAMA 3. KE LAIN OPERATOR 4. SLI
Jakarta, ………
Nama Pemberi Data/
Tanda Tangan/Cap Perusahaan
(44)
Bagian Statistik Harga Konsumen
Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Telp. 3810291-95, Ext 6130 - 6133 JAKARTA PUSAT
Nama Responden : …..……….………….…..
Alamat : ……..……….………
SURVEI HARGA/TARIP TELEPON DIWARTEL
Bulan : _________________
JENIS SAMBUNGAN KUALITAS SATUAN TARIP
( Rp.) KETERANGAN
01. LOKAL PULSA
02. INTERLOKAL PULSA
03. INTERNASIONAL
(SLI) PULSA
Jakarta, ………..
Pemberi Data
(45)
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen
Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5343
Nama Bengkel/Usaha :
...……….………….……….
Alamat
:
……….…
….
SURVEI TARIP PERBAIKAN RINGAN KENDARAAN BERMOTOR
Bulan : _________________
JENIS PERBAIKAN KUALITAS SATUAN TARIP
( Rp.) KETERANGAN
01. SERVICE RINGAN KARBURATOR SEKALI
02. CUCI MOBIL SEKALI
03. GANTI OLI SEKALI
04. TURUN MESIN SEKALI
Jakarta, ………
.
Nama Pemberi Data/Tanda tangan/
Cap Bengkel/Usaha
(46)
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen
Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5341
Nama Resp./Rental/Usaha:
…..……….………….………
Alamat :
……..……….………..
SURVEI TARIF BECA/OJEK DAN SEWA KENDARAAN BERMOTOR
Bulan :
______________
JENIS KENDARAAN
TIPE
SATUAN
TARIP
(Rp)
KETERANGAN
01. OJEK
SEHARI
02. BECA
SEHARI
03. BAJAJ
SEHARI
04. MOTOR
05. TAKSI
1. METER/ARGO
PER 100METER
2. START
SEKALIJakarta,………..
Pnama Pemberi Data/
Tanda tangan/Cap Resp./Rental/Usaha
(47)
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen
Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5341
Nama Rental/Usaha:
…..……….………….………
Alamat :
……..……….………
SURVEI TARIF/SEWA KOMPUTER & AKSES INTERNET
Bulan :
______________
JENIS & AKSES
TIPE
SATUAN
TARIP
(Rp)
KETERANGAN
01. SEWA KOMPUTER
PER JAM
02. SEWA PRINTER
LASER JET
PER JAM
03. AKSES INTERNET
PER JAM
Jakarta,………..
Pnama Pemberi Data/
Tanda tangan/Cap Rental/Usaha
(48)
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen
Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5341
Nama Rental/Usaha:
…..……….………….………
Alamat :
……..……….………
SURVEI HARGA/TARIF SEWA VCD/DVD
Bulan :
______________
JENIS FILM
TIPE
SATUAN
HARGA
(Rp)
KETERANGAN
01. FILM INDONESIA /
VCD/DVD
1. DRAMA
KEPING/ HARI
2. LAGA
KEPING/ HARI
3. KOMEDI
KEPING/ HARI
4.
02. FILM BARAT / VCD /DVD
1. DRAMA
KEPING/ HARI
2. LAGA
KEPING/ HARI
3. KOMEDI
KEPING/ HARI
4.
03. FILM INDIA / VCD / DVD
1. DRAMA
KEPING/ HARI
2. LAGA
KEPING/ HARI
3. KOMEDI
KEPING/ HARI
4.
Jakarta,………..
Pnama Pemberi Data/
Tanda tangan/Cap Rental/Usaha
(49)
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen
Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5341
Nama Bimbingan Belajar:
…..……….…….………
Alamat :
……..………..
SURVEI HARGA/BIAYA BIMBINGAN BELAJAR
Bulan : __________________
JENIS BIMBINGAN
MEREK/TYPE
SATUAN
TARIP
(Rp)
Keterangan
01.
1.
PER BULAN
2.
PER BULAN
02.
1.
PER BULAN
2.
PER BULAN
Jakarta,………..
Nama Pemberi Data/
Tanda tangan/Cap Bimbingan Belajar
(50)
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen
Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5431
Nama Resp./Toko/Usaha :
………
Alamat :
……….……….SURVEI HARGA BUKU BACAAN & PELAJARAN
Bulan :
___________________
JENIS BUKU
BACAAN/PELAJARAN
KUALITAS/
MEREK
SATUAN
HARGA
(Rp.)
KETERANGAN
01.
02.
03.
04.
05.
06.
07.
Jakarta,……….
Nama Pemberi Data/
Tanda tangan/Cap Toko/Usaha
(51)
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen
Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5341
Nama Persh./Toko/Usaha:…….………
Alamat : ……..……….……….
SURVEI HARGA FOTO COPY & ALAT-ALAT TULIS
Bulan : ______________
JENIS FOTO COPY/
ALAT-ALAT TULIS
KUALITAS/
TIPE
SATUAN
HARGA
(Rp)
KETERANGAN
01. QUARTO
1. 60 gr …………. Lembar 2. 70 gr …………. Lembar 3. 80 gr …………. Lembar
02. A 3
1. 60 gr …………. Lembar 2. 70 gr …………. Lembar 3. 80 gr …………. Lembar
03. A 4
1. 60 gr …………. Lembar 2. 70 gr …………. Lembar 3. 80 gr …………. Lembar
04. Kertas HVS 80 gr rim
Jakarta,………..
Nama Pemberi Data/Tanda tangan
/Cap Perush./Toko/Usaha
(52)
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen
Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5431
Nama Persh./Usaha :
………….………
Alamat
:
……..……….……….
SURVEI HARGA/BIAYA KURSUS/PRIVATE
Bulan : _________________
NAMA KURSUS/PRIVATE
JENIS/BIDANG
KURSUS/PRIVATE SATUAN
BIAYA/ORANG
( Rp.) KETERANGAN
01. BAHASA ASING
1. INGGRIS ORANG
2. ORANG
3 ORANG
02. KOMPUTER
1. MODUL ……….. ORANG
2. PAKET……….. ORANG
3. ORANG
03. MENJAHIT
1. ORANG
2. ORANG
04. AKUNTASI
1. ORANG
2. ORANG
05. BERENANG
1. ORANG
2. ORANG
06. AEROBIC
1. ORANG
2. ORANG
Jakarta, ………..
Nama Pemberi Data/
Tanda tangan/Cap Perusahaan
(53)
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen
Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5431
Nama Sekolah
:……….………..
Alamat :
……..……….……….
SURVEI UANG SEKOLAH TK & KELOMPOK BERMAIN
Bulan : _________________
JENIS PEMBAYARAN TK/KELOMPOK SATUAN HARGA
( Rp.) KETERANGAN
01. IURAN BULANAN
TK. A SISWA/BULAN
TK. B SISWA/BULAN
KELOMPOK BERMAIN SISWA/BULAN
02. IURAN LAINNYA
Jakarta, ………..
Nama Pemberi Data/
Tanda tangan/Cap Sekolah
(1)
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5341
Nama Rental/Usaha: …..……….………….………
Alamat : ……..……….………
SURVEI HARGA/TARIF SEWA VCD/DVD
Bulan :
______________
JENIS FILM TIPE SATUAN HARGA
(Rp) KETERANGAN
01. FILM INDONESIA / VCD/DVD
1. DRAMA KEPING/ HARI 2. LAGA KEPING/ HARI 3. KOMEDI KEPING/ HARI 4.
02. FILM BARAT / VCD /DVD
1. DRAMA KEPING/ HARI 2. LAGA KEPING/ HARI
3. KOMEDI KEPING/ HARI 4.
03. FILM INDIA / VCD / DVD
1. DRAMA KEPING/ HARI
2. LAGA KEPING/ HARI
3. KOMEDI KEPING/ HARI
4.
Jakarta,………..
Pnama Pemberi Data/
Tanda tangan/Cap Rental/Usaha
(2)
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5341
Nama Bimbingan Belajar: …..……….…….……… Alamat : ……..………..
SURVEI HARGA/BIAYA BIMBINGAN BELAJAR
Bulan : __________________
JENIS BIMBINGAN MEREK/TYPE SATUAN TARIP
(Rp) Keterangan
01.
1. PER BULAN
2. PER BULAN
02.
1. PER BULAN
2. PER BULAN
Jakarta,………..
Nama Pemberi Data/
Tanda tangan/Cap Bimbingan Belajar
(3)
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5431
Nama Resp./Toko/Usaha :………
Alamat :……….……….
SURVEI HARGA BUKU BACAAN & PELAJARAN
Bulan :
___________________
JENIS BUKU
BACAAN/PELAJARAN KUALITAS/ MEREK
SATUAN HARGA (Rp.)
KETERANGAN
01. 02. 03. 04. 05. 06. 07.
Jakarta,……….
Nama Pemberi Data/
Tanda tangan/Cap Toko/Usaha
(4)
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5341
Nama Persh./Toko/Usaha:…….………
Alamat : ……..……….……….
SURVEI HARGA FOTO COPY & ALAT-ALAT TULIS
Bulan :
______________
JENIS FOTO COPY/ ALAT-ALAT TULIS
KUALITAS/
TIPE SATUAN
HARGA
(Rp) KETERANGAN
01. QUARTO
1. 60 gr …………. Lembar
2. 70 gr …………. Lembar
3. 80 gr …………. Lembar
02. A 3
1. 60 gr …………. Lembar
2. 70 gr …………. Lembar
3. 80 gr …………. Lembar
03. A 4
1. 60 gr …………. Lembar
2. 70 gr …………. Lembar
3. 80 gr …………. Lembar
04. Kertas HVS 80 gr rim
Jakarta,………..
Nama Pemberi Data/Tanda tangan /Cap Perush./Toko/Usaha
(5)
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5431
Nama Persh./Usaha : ………….………
Alamat : ……..……….……….
SURVEI HARGA/BIAYA KURSUS/PRIVATE
Bulan : _________________
NAMA KURSUS/PRIVATE
JENIS/BIDANG
KURSUS/PRIVATE SATUAN
BIAYA/ORANG
( Rp.) KETERANGAN
01. BAHASA ASING
1. INGGRIS ORANG
2. ORANG
3 ORANG
02. KOMPUTER
1. MODUL ……….. ORANG
2. PAKET……….. ORANG
3. ORANG
03. MENJAHIT
1. ORANG
2. ORANG
04. AKUNTASI
1. ORANG
2. ORANG
05. BERENANG
1. ORANG
2. ORANG
06. AEROBIC
1. ORANG
2. ORANG
Jakarta, ………..
Nama Pemberi Data/
Tanda tangan/Cap Perusahaan
(6)
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5431
Nama Sekolah :……….………..
Alamat : ……..……….……….
SURVEI UANG SEKOLAH TK & KELOMPOK BERMAIN
Bulan : _________________
JENIS PEMBAYARAN TK/KELOMPOK SATUAN HARGA
( Rp.) KETERANGAN
01. IURAN BULANAN
TK. A SISWA/BULAN
TK. B SISWA/BULAN
KELOMPOK BERMAIN SISWA/BULAN
02. IURAN LAINNYA
Jakarta, ………..
Nama Pemberi Data/ Tanda tangan/Cap Sekolah