Asuhan Keperawatan pada Klien Cikungunya

Asuhan Keperawatan pada Klien Cikungunya.
1. Pengkajian
1. Identitas klien
2. Keluhan utama
3. Riwayat keluhan saat ini
4. Riwayat kesehatan masa lalu
a. Penyakit yang pernah diderita
b. Hospitalisasi/tindakan operasi
5. Riwayat social
6. Pengkajian pola kesehatan klien saat ini
a. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
b. Nutrisi
c. Cairan
d. Aktivitas
e. Tidur dan istirahat
2. Diagnosa Keperawatan
1. Hipertemi berhubungan dengan perubahan suhu tubuh.
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
anoreksia.
3. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan muntah.
4. Resiko syok hypovolemia berhubungan dengan depresi sumsum

tulang.
5. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan permebilitas kapiler
meningkat.
Diagnosa
Noc
1. Hipertemi berhubungan Thermoregulation
Kriteria Hasil :
dengan perubahan suhu

Suhu tubuh
tubuh.
dalam rentang normal

Nadi dan RR
Definisi: peningkatan suhu
dalam rentang normal
tubuh diatas kisaran normal
Tidak ada perubahan
Batasan karakteristik:

warna kulit dan tidak ada pusing,

3

Nic
Fever treatment

Monitor
suhu
sesering mungkin

Monitor IWL

Monitor warna dan
suhu kulit

Monitor
tekanan
darah, nadi dan RR

4

-

Konvulsi

-

Kulit kemerahan

-

Peningkatan suhu
tubuh

merasa nyaman

diatas

-

Kejang

-

Takikardi

-

Takipnea

-

Kulit terasa hangat

Anastesia

-

Penurunan

yang

Dehidrasi

-

Pemajanan
lingkungan




yang

panas
-

Penyakit

-

Pemakaian pakaian
yang tidak sesuai
suhu lingkungan

-

Peningkatan
metabolism

-

Medikasi

-

Trauma

-

Aktivitas
berlebihan




respirasi
-






berhubungan
-






kisaran normal

Faktor-faktor



laju

Monitor penurunan
tingkat kesadaran
Monitor WBC, Hb,
dan Hct
Monitor intake dan
output
Berikan anti piretik
Berikan pengobatan
untuk

mengatasi
penyebab demam
Selimuti pasien
Lakukan
tapid
sponge
Berikan
cairan
intravena
Kompres
pasien
pada lipat paha dan
aksila
Tingkatkan
sirkulasi udara
Berikan pengobatan
untuk
mencegah
menggigil

Temperature regulation

Monitor
suhu
minimal tiap 2 jam

Rencanakan
monitoring suhu secara
kontinyu

Monitor TD, nadi,
dan RR

Monitor warna dan
suhu kulit

Monitor
tandatanda hipertermi dan
hipotermi


Tingkatkan intake
cairan dan nutrisi

Selimuti
pasien
untuk
mencegah
hilangnya kehangatan
tubuh

Ajarkan pada pasien
cara
mencegah
keletihan akibat panas

Diskusikan tentang

5

pentingnya pengaturan
suhu dan kemungkinan
efek
negatif
dari
kedinginan

Beritahukan tentang
indikasi
terjadinya
keletihan
dan
penanganan emergency
yang diperlukan

Ajarkan
indikasi
dari hipotermi dan
penanganan
yang
diperlukan

Berikan anti piretik
jika perlu.
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
 Monitor
VS
saat
pasien
berbaring,
duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari
nadi
 Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor
pola
pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
 Monitor
sianosis
perifer
 Monitor
adanya
cushing triad (tekanan
nadi yang melebar,
bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab
dari perubahan vital
sign

6

2. Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak
cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
-

-

Berat badan 20 %
atau lebih di bawah ideal
Dilaporkan adanya
intake makanan yang
kurang dari RDA
(Recomended Daily
Allowance)
Membran mukosa dan
konjungtiva pucat
Kelemahan otot yang
digunakan untuk menelan/
mengunyah
Luka, inflamasi pada
rongga mulut
Mudah merasa
kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
Dilaporkan atau fakta
adanya kekurangan
makanan
Dilaporkan adanya
perubahan sensasi rasa
Perasaan ketidakmampuan
untuk mengunyah
makanan
Miskonsepsi
Kehilangan BB dengan
makanan cukup
Keengganan untuk makan
Kram pada abdomen
Tonus otot jelek
Nyeri abdominal dengan
atau tanpa patologi
Kurang berminat terhadap
makanan
Pembuluh darah kapiler
mulai rapuh
Diare dan atau steatorrhea

NOC :
 Nutritional Status : food
and Fluid Intake
 Nutritional Status :
nutrient Intake
 Weight control
Kriteria Hasil :
 Adanya peningkatan berat
badan sesuai dengan
tujuan
 Berat badan ideal sesuai
dengan tinggi badan
 Mampumengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
 Tidak ada tanda tanda
malnutrisi
 Menunjukkan peningkatan
fungsi pengecapan dari
menelan
 Tidak terjadi penurunan
berat badan yang berarti

NIC :
Weight Management
 Diskusikan bersama
pasien mengenai
hubungan antara intake
makanan, latihan,
peningkatan BB dan
penurunan BB
 Diskusikan bersama
pasien mengani kondisi
medis yang dapat
mempengaruhi BB
 Diskusikan bersama
pasien mengenai
kebiasaan, gaya hidup
dan factor herediter yang
dapat mempengaruhi BB
 Diskusikan bersama
pasien mengenai risiko
yang berhubungan
dengan BB berlebih dan
penurunan BB
 Dorong pasien untuk
merubah kebiasaan
makan
 Perkirakan BB badan
ideal pasien
Nutrition Management
 Kaji
adanya
alergi
makanan
 Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk
meningkatkan
protein
dan vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan
diet
yang
dimakan
mengandung
tinggi
serat
untuk
mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang
terpilih
(
sudah

7

- Kehilangan rambut yang
cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi,
misinformasi
Faktor-faktor yang
berhubungan:
Ketidakmampuan pemasukan
atau mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau
ekonomi.

3. Resiko tinggi kekurangan NOC:
volume

cairan

 Fluid balance
berhubungan
dengan  Hydration
 Nutritional Status : Food
muntah.
and Fluid Intake
Kriteria Hasil :
Definisi : Penurunan cairan
intravaskuler, interstisial,

Mempertahanka
dan/atau intrasellular. Ini
n urine output sesuai
mengarah ke dehidrasi,
dengan usia dan BB, BJ
kehilangan cairan dengan
urine normal, HT normal

Tekanan darah,
pengeluaran sodium
nadi, suhu tubuh dalam
Batasan Karakteristik :
batas normal

Tidak ada tanda
- Kelemahan
tanda
dehidrasi,
Elastisitas
- Haus
turgor
kulit
baik,
membran
- Penurunan turgor
mukosa lembab, tidak ada
kulit/lidah
rasa haus yang berlebihan
- Membran mukosa/kulit
kering






dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
Ajarkan
pasien
bagaimana
membuat
catatan makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi
dan kandungan kalori
Berikan
informasi
tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien
untuk
mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan

Weight reduction Assistance
 Fasilitasi keinginan
pasien untuk
menurunkan BB
 Perkirakan bersama
pasien mengenai
penurunan BB
 Tentukan tujuan
penurunan BB
 Beri pujian/reward saat
pasien berhasil
mencapai tujuan
 Ajarkan pemilihan
makanan
Fluid management

Timbang
popok/pembalut
jika
diperlukan

Pertahankan catatan
intake dan output yang
akurat

Monitor status hidrasi
( kelembaban membran
mukosa, nadi adekuat,
tekanan
darah
ortostatik
),
jika
diperlukan

Monitor vital sign

Monitor
masukan
makanan / cairan dan
hitung
intake
kalori
harian

Lakukan terapi IV

Monitor status nutrisi

8

- Peningkatan denyut nadi,
penurunan tekanan darah,
penurunan volume/tekanan
nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine
meningkat
- Temperatur tubuh
meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan
seketika (kecuali pada
third spacing)











Faktor-faktor yang
berhubungan:



- Kehilangan volume cairan
secara aktif
- Kegagalan mekanisme
pengaturan
4. Resiko
perdarahan NOC

NIC

berhubungan

dengan

 Blood lose severity

permebilitas

kapiler

 Blood koagulation

meningkat.
mengalami

penurunan volume darah yang
Faktor resiko:
Aneurisme

-

Sirkumsisi

-

Defisiensi
pengetahuan

-

Monitor ketat
tanda-tanda
perdarahan

-

Catat nilai HB dan
HT sebelum dan
sesudah terjadinya
perdarahan

Tidak ada hematuria dan
hematemesis

-

Kehilangan darah yang
terlihat

-

Tekanan darah dalam
batas normal systole dan
diastole

Monitor nilai Lab
yang meliputi
PT,PTT,trombosit

-

Tidak ada
pervagina

Monitor TTV
ortostatik

-

Pertahankan bed
rest selama
perdarahan aktif

-

Kolaborasi dalam
pemberian produk
darah

-

Lindungi pasien

-

-

diseminata
Riwayat jatuh

pendarahan

-

Tidak
ada
abdominal

-

Hemoglobin
dan
hematocrit dalam batas
normal

Koagulopati
intravaskuler

-

-

-

dapat mengganggu kesehatan
-

Bleeding precautions

Kriteria hasil:

Definisi:
Berisiko

Berikan cairan
Berikan cairan IV
pada suhu ruangan
Dorong masukan oral
Berikan penggantian
nesogatrik sesuai output
Dorong
keluarga
untuk membantu pasien
makan
Tawarkan snack ( jus
buah, buah segar )
Kolaborasi dokter jika
tanda cairan berlebih
muncul meburuk
Atur
kemungkinan
tranfusi
Persiapan
untuk
tranfusi

distensi

9

-

Gangguan

-

gastrointestinal
-

Gangguan hati

-

Koagulopati inheren

-

Komplikasi
Komplikasi

-

Hindari mengukur
suhu lewat rektal

-

Hindari pemberian
aspirin dan
anticoagulant

-

Anjurkan pasien
untuk
meningkatkan
intake makanan
yang banyak
mengandung
vitamin K

-

Hindari terjadinya
konstipasi dengan
menganjurkan
untuk
mempertahankan
intake cairan yang
adekuat dan
pelembut feses

pasca

partum
-

dari trauma yang
dapat
menyebabkan
perdarahan.

Plasma, PT,PTT, batas
normal

terkait

kehamilan
-

Trauma

-

Efek samping terkait
terapi

Bleeding reduction:

5. Resiko syok hypovolemia NOC:

-

Identifkasi
penyebab
perdarahan

-

Monitor trend
tekanan darah dan
parameter
hemodinamik

-

Monitor status
cairan yang
meliputi intake dan
output

-

Monitor penentu
pengiriman oksigen
ke jaringan

-

Pertahankan
patensi IV line

NIC

10

berhubungan

dengan

depresi sumsum tulang.

Syok prevention
 Syok prevention

- monitor status sirkulasi BP,
warna kulit, suhu kulit,
denyut jantung, HR, dan
ritme, nadi perifer, dan
kapiler refill.

 Syok management
Kriteria Hasil:

 Nadi dalam batas yang
- monitor tanda inadekuat
diharapkan
oksigenasi jaringan
 Irama jantung dalam
- monitor suhu dan pernafasan
batas yang diharapkan
 Frekuensi nafas dalam - monitor input dan output
batas yang diharapkan
- pantau nilai lab:
 Irama pernafasan dalam
HB,HT,AGD dan Elektrolit
batas yang diharapkan
- Monitor hemodinamik
 Natrium serum dbn
invasi yang sesuai
 Kalium serum dbn
- Monitor tanda dan gejala
asites
 Klorida serum dbn
 Kalium serum dbn

- Monitor tanda awal syok

 Magnesium serum dbn

- Tempatkan pasien pada
posisi supine, kaki elevasi,
untuk peningkatan preload
dengan tepat

 PH darah serum dbn
Hidrasi:
Indicator:
 Mata
cekung
ditemukan

tidak

 Demam tidak ditemukan
 TD dbn
 Hematocrit dbn

- Lihat dan pelihara kepatenan
jalan nafas
- Berikan cairan IV dan atau
oral yang tepat
- Berikan vasodilator yang
tepat
- Ajarkan keluarga dan pasien
tentang tanda dan gejala
datangnya syok
- Ajarkan keluarga dan pasien
untuk mengatasi gejala syok
Syok management:
-

Monitor fungsi
neurologis

11

-

Monitor fungsi renal

-

Monitor tekanan nadi

-

Monitor status cairan
atau input output

-

Catat gas darah arteri
dan oksigen dijaringan

-

Monitor EKG yang
sesuai

6. Perfusi
berhubungan
permebilitas
meningkat.
Definisi : Penurunan

jaringan NOC :
dengan

 Circulation status
kapiler  Tissue Prefusion : cerebral
Kriteria Hasil :
a. mendemonstrasikan status
sirkulasi yang ditandai

-

Memanfaatkan
pemantuan jalur arteri untuk
akurasi pembacaan tekanan
darah sesuai

-

Menggambarkan gas
darah arteri dan monitor
jaringan oksigen

-

Memantau tren dalam
parameter hemodinamik

-

Memantau faktor
penentu pengiriman jaringan
oksigen

-

Memantau tingkat
karbondioksida , Sublingual
dan atau tonometry lambung
sesuai

-

Memonitor gejala
gagal pernafasan

-

Monitor nilai
laboratorium

-

Masukkan dan
memelihara besarnya
kobosanan akses IV

NIC :
Peripheral Sensation
Management (Manajemen
sensasi perifer)
 Monitor adanya daerah
tertentu yang hanya peka
terhadap

12

pemberian oksigen dalam
kegagalan memberi makan
jaringan pada tingkat kapiler
Batasan karakteristik :
Renal
- Perubahan tekanan darah
di luar batas parameter
- Hematuria
- Oliguri/anuria
- Elevasi/penurunan
BUN/rasio kreatinin
Gastro Intestinal
- Secara usus hipoaktif atau
tidak ada
- Nausea
- Distensi abdomen
- Nyeri abdomen atau tidak
terasa lunak (tenderness)
Peripheral
- Edema
- Tanda Homan positif
- Perubahan karakteristik
kulit (rambut, kuku,
air/kelembaban)
- Denyut nadi lemah atau
tidak ada
- Diskolorisasi kulit
- Perubahan suhu kulit
- Perubahan sensasi
- Kebiru-biruan
- Perubahan tekanan darah
di ekstremitas
- Bruit
- Terlambat sembuh
- Pulsasi arterial berkurang
- Warna kulit pucat pada
elevasi, warna tidak
kembali pada penurunan
kaki
Cerebral
- Abnormalitas bicara
- Kelemahan ekstremitas
atau paralis
- Perubahan status mental

dengan :
 Tekanan systole
dandiastole dalam
rentang yang
diharapkan
 Tidak ada
ortostatikhipertensi
 Tidak ada tanda tanda
peningkatan tekanan
intrakranial (tidak
lebih dari 15 mmHg)
b. mendemonstrasikan
kemampuan kognitif yang
ditandai dengan:
 berkomunikasi dengan
jelas dan sesuai dengan
kemampuan
 menunjukkan
perhatian, konsentrasi
dan orientasi
 memproses informasi
 membuat keputusan
dengan benar
c. menunjukkan fungsi
sensori motori cranial
yang utuh : tingkat
kesadaran mambaik, tidak
ada gerakan gerakan
involunter











panas/dingin/tajam/tump
ul
Monitor adanya paretese
Instruksikan keluarga
untuk mengobservasi
kulit jika ada lsi atau
laserasi
Gunakan sarun tangan
untuk proteksi
Batasi gerakan pada
kepala, leher dan
punggung
Monitor kemampuan
BAB
Kolaborasi pemberian
analgetik
Monitor adanya
tromboplebitis
Diskusikan menganai
penyebab perubahan
sensasi

13

- Perubahan pada respon
motorik
- Perubahan reaksi pupil
- Kesulitan untuk menelan
- Perubahan kebiasaan
Kardiopulmonar
- Perubahan frekuensi
respirasi di luar batas
parameter
- Penggunaan otot
pernafasan tambahan
- Balikkan kapiler > 3 detik
(Capillary refill)
- Abnormal gas darah arteri
- Perasaan ”Impending
Doom” (Takdir terancam)
- Bronkospasme
- Dyspnea
- Aritmia
- Hidung kemerahan
- Retraksi dada
- Nyeri dada
Faktor-faktor yang
berhubungan :
-

Hipovolemia
Hipervolemia
Aliran arteri terputus
Exchange problems
Aliran vena terputus
Hipoventilasi
Reduksi mekanik pada
vena dan atau aliran darah
arteri
Kerusakan transport
oksigen melalui alveolar
dan atau membran kapiler
Tidak sebanding antara
ventilasi dengan aliran
darah
Keracunan enzim
Perubahan afinitas/ikatan
O2 dengan Hb
Penurunan konsentrasi Hb
dalam darah

14

3. Implementasi
Setelah rencana tindakan keperawatan disusun secara sistemik.
Selanjutnya rencana tindakan tersebut diterapkan dalam bentuk kegiatan
yang nyata dan terpadu guna memenuhi kebutuhan dan mencapai tujuan
yang diharapkan.

4. Evaluasi
Diagnosa 1
Suhu tubuh kembali normal (rentan 36,50C – 37,50C).
Diagnosa 2
Nutrisi terpenuhi sesuai dengan kebutuhan tubuh.
Diagnosa 3
Resiko tinggi kekurangan volume cairan tubuh dapat terastasi dengan
intake dan outpun yang sesuai dengan kebutuhan tubuh.
Diagnosa 4
Resiko syok dapat teratasi dengan tidak adanya tanda-tanda syok.
Diagnosa 5
Resiko perdarahan dapat teratasi dengan tidak adanya tanda-tanda
perdarahan.