Gambaran Pola Asuh Dan Status Gizi Balita Pada Keluarga Perokok Di Kecamatan Berastagi Tahun 2014
Gambaran Pola Asuh Dan Status Gizi Balita Form Identitas Pada Keluarga Perokok Di Kecamatan Responden Berastagi Tahun 2014 Hari/tanggal :
- Waktu : pukul s/d pukul
- Alamat :
- IDENTITAS RESPONDEN 1.
Responden : a. Nama :
b. Umur :
c. Jenis Kelamin :
2. Anak : a. Anak :
b. Tanggal lahir :
c. Jenis Kelamin :
3. Suku Bangsa: (1) Karo (3) Batak (2) Jawa (4) Nias
4. Pendidikan terakhir responden: (1) Tidak tamat SD (2) SD (3) SMP (4) SMA (5) Akademik/PT
5. Pekerjaan: (1) Ibu Rumah Tangga (2) Petani (3) Pedagang (4) Lain-lain
- Hari /tanggal :
Responden : (1) Ibu (2) Ayah (3)Lainnya:… DATA POLA ASUH
- Waktu : pukul s/d pukul
- Alamat :
1.Praktek Pemberian Makanan 1.
Apakah ibu yang menyiapkan sendiri kebutuhan makan anak balita? a.
Ya b. Kadang-kadang c. Tidak 2. Berapa kali ibu memberikan nasi kepada anak dalam satu hari? a.
3 kali b. 2 kali c. 1 kali 3. Dalam memberikan makan pada anak, menu makanan terdiri dari? a.
Lengkap, 4 sehat 5 sempurna b. Tidak lengkap 4 sehat 5 sempurna 4. Pada saat ibu memberikan makan, apakah ibu menganjurkan untuk menghabiskannya? a.
Ya b. Kadang-kadang c. Tidak 5. Apakah ibu memberikan makanan tahu/tempe minimal 2 kali c.
7 kali atau lebih 7. Apakah ibu memberikan sayuran pada anak sewaktu makan dalam seminggu terakhir? a.
Tidak b. Ya, kurang dari 7 kali c. 7 kali atau lebih 8. Berapa kali ibu memberikan ikan kepada anak dalam seminggu terakhir? a.
Tidak b. Ya, kurang dari 7 kali c. 7 kali atau lebih 9. Berapa kali ibu memberikan telur kepada anak dalam seminggu terakhir? a. Tidak b.
Ya, kurang dari 7 kali c. 7 kali atau lebih 10. Apakah makanan yang diberikan kepada anak bervariasi setiap hari? a.
Ya b. Kadang-kadang c. Tidak 11. Apakah ibu mendampingi anak saat makan? a.
Ya b. Kadang-kadang c. Tidak
14. Apakah ibu mengajarkan anak minum sendiri dari cangkir atau gelas? a.
Ya b. Kadang-kadang c. Tidak 15. Apakah makanan untuk anak diutamakan daripada anggota keluarga lainnya? a.
Ya b. Kadang-kadang c. Tidak 16. Apakah ibu mendorong anak untuk bicara pada ibu selama anak makan? a.
Ya b. Kadang-kadang c. Tidak 17. Jika anak tidak menghabiskan makannya, apa yang ibu lakukan? a.
Berhenti memberi makan b. Membujuknya untuk makan 18. Makanan selingan yang diberikan pada anak ibu?
a. Kue, bubur kacang hijau
b. Kerupuk
19
. Bagaimana biasanya suasana pada saat anak anda makan ? a.
Digendong ibu sambil berjalan-jalan b. Anak disuapi saat ia sibuk berjalan-jalan
3. Sebelum anak makan apa yang ibu lakukan? a.
Mencuci tangan dengan air dan sabun b. Mencuci tangan dengan air saja c. Langsung makan tanpa mencuci tangan terlebih dahulu 4. Apakah ibu mengajarkan anak ketika BAB di jamban? a.
Ya b. Kadang-kadang c. Tidak 5. Setelah anak BAB, apakah ibu mencuci tangan pakai sabun? a.
Ya b. Kadang-kadang c. Tidak 6. Apakah ibu membersihkan gigi anak setiap hari? a.
Ya b. Kadang-kadang c. Tidak 7. Apakah ibu membersihkan kuku anak secara teratur? a.
Ya b. Kadang-kadang c. Tiadak 8. Bila anak sedang bermain diluar rumah, apakah anak memakai alas kaki? a.
Ya b.
Kadang-kadang c. Tidak 11. Apakah ibu selalu memperhatikan kebersihan lingkungan anak? a.
Ya b. Kadang-kadang c. Tidak 12. Apakah lingkungan rumah dalam keadaan bersih? (observasi) a.
Bersih b. Kurang bersih c. Tidak bersih/kotor 13. Apakah di rumah ibu mempunyai ventilasi? (observasi) a.
Ya, terbuka b. Ya, tertutup c. Tidak 14. Jika salah satu anggota keluarga ada yang merokok di dalam rumah, apakah jendela atau pintu di buka? a.
Ya b. Kadang-kadang c. Tidak 15. Apakah di rumah ibu mempunyai tempat pembuangan sampah? a.
Ya
b. Tidak
18. Apakah sesudah makan anggota keluarga yang merokok langsung merokok bersama keluarga di ruang makan? a.
Ya b. Kadang-kadang c. Tidak 19. Biasanya abu puntung rokok dibuang kemana? a.
Asbak rokok b. Kotak rokok bekas c. Dimana saja 20. Biasanya sampah asbak rokok dibuang dimana? a.
Tempat sampah b. Plastik c. Halaman rumah
3. Perawatan Anak dan Keluarga Dalam Keadaan Sakit 1.
Bagaimana frekuensi ibu menimbang berat badan anak? a.
Teratur (1 kali/bulan) b. Tidak teratur 2. Apakah anak ibu telah mendapatkan Imunisasi lengkap? (lihat KMS) a.
Lengkap
b. Tidak lengkap 3. Pernahkan anak ibu menderita sakit dalam 1 bulan terakhir ini? a.
Tidak pernah
b. Pernah 4. Jika pernah penyakit apa yang diderita?
6. Jika ya, sarana pelayanan kesehatan apa yang sering ibu kunjungi bila anak sakit? a.
Puskesmas b. Praktek Bidan/Dokter c. Lain-lain 7. Jika tidak, upaya apa yang ibu lakukan untuk kesembuhan anak? a.
Diobati sendiri
b. Dibawa ke orang pintar 8. Apakah pada saat anak sakit tetap dibiarkan berdekatan dengan anggota keluarga yang sedang merokok? a.
Ya b. Kadang-kadang c. Tidak 9. Apakah ibu pernah memperoleh informasi/penyuluhan kesehatan mengenai anak? a.
Ya b. Kadang-kadang c. Tidak 10. Apakah ibu mendampingi anak selama sakit? a.
Ya b. Kadang-kadang c. Tidak 11. Jika anak ibu sakit, apakah anak ada dipantangkan makanan tertentu? a.
Ada b.
Kadang-kadang c. Tidak 14. Siapa yang merawat anak pada saat sakit? a.
Ibu/ayah b. Kakak/adik c. Anggota keluarga lainnya 15. Makanan yang bagaimana yang diberikan kepada anak pada saat sakit? a.
Makanan lunak (bubur) b. Makanan lunak (nasi lembek) c. Makanan padat (nasi biasa) 16. Biasanya jika ada salah satu anggota keluarga yang sakit dibawa kemana? a.
Puskesmas b. Praktek Bidan/Dokter c. Lain-lain 17. Jika ibu sakit siapa yang merawat? a.
Ayah b. Anak (kakak, adik) c. Keluarga lainnya 18. Apakah anggota keluarga yang merokok dalam satu bulan terakhir mengalami sakit? a.
Ya
b. Tidak 19. Jika ya, sakit apa yang diderita?
Gambaran Pola Asuh Dan Status Gizi Balita Form Antropometri Pada Keluarga Perokok Di Kecamatan Berastagi Tahun 2014 Responden : (1) Ibu Hari/tanggal :
- (2) Ayah
Waktu : pukul s/d pukul
- Alamat :
(3)Lainnya:…
- DATA STATUS GIZI
2. Perempuan Tanggal Lahir : _ / _ / _ (dd/mm/yy) Berat Badan Anak : (Kg) Tinggi Badan Anak : (cm) Status Gizi :
Gambaran Pola Asuh Dan Status Gizi Balita Form Kuesioner Pada Keluarga Perokok Di Kecamatan Pengetahuan Berastagi Tahun 2014 Responden : (1) Ibu Hari/tanggal :
BB, TB dan kepandaian bertambah (3) c.
BB dan TB betambah (2) d.
BB bertambah (1) e.
Tidak tahu (0)
2. Menurut ibu, apa yang dimaksud dengan 4 sehat 5 sempurna? a.
Makanan yang terdiri dari nasi, lauk pauk, sayur, buah, dan susu (4) b.
Makanan yang terdiri dari nasi, lauk pauk, sayur dan buah (3) c.
Makanan yang terdiri dari nasi, lauk pauk dan sayur (2) d.
Makanan yang terdiri dari nasi dan lauk pauk (1) e.
Tidak tahu (0)
3. Menurut ibu, apa keunggulan ASI (Air Susu Ibu)? a.
Paling baik untuk bayi, mengurangi kejadian diare, praktis bisa
diberikan kapan saja (4)4. Menurut ibu, sampai kapan sebaiknya ASI diberikan tanpa makanan pendamping (MP-ASI)? a.
Umur 6 bulan (4) b.
Umur 6 atau 4 bulan (3) c.
Umur 4 bulan (2) d.
Umur < 4 bulan (1) e.
Tidak tahu (0)
5. Menurut ibu, mulai umur berapa sebaiknya anak diberi makanan pendamping (MP-ASI)? a.
Umur 6 bulan (4) b.
Umur 6 atau 4 bulan (3) c.
Umur 4 bulan (2) d.
Umur < 4 bulan (1) e.
Tidak tahu d.
4 bulan (1) e.
Tidak tahu (0)
7. Menurut ibu, apa manfaat pemberian vitamin A (kapsul minyak ikan)? a.
Untuk kebutuhan vitamin pada mata, mencegah kebutaan dan meningkatkan daya tahan tubuh (4) b. Untuk kebutuhan vitamin pada mata dan mencegah kebutaan (3) c.
Untuk kebutuhan vitamin pada mata dan meningkatkan daya tahan tubuh (2) d. Mencegah kebutaan dan meningkatkan daya tahan tubuh (1) e.
Tidak tahu (0)
8. Menurut ibu, apa manfaat garam beriodium? a.
Memenuhi kebutuhan tubuh akan iodium, mencegah terjadinya penyakit gondok dan meningkatkan kecerdasan anak (4) b. Memenuhi kebutuhan tubuh akan iodium dan mencegah terjadinya penyakit gondok a.
Berat badan, tingg badan dan kepandaiaan bertambah serta selalu gembira dan bersih (4) b. Berat badan, tingg badan dan kepandaian bertambah (3) c.
Berat badan dan tinggi badan bertambah (2) d.
Selalu bersih (1) e.
Tidak tahu (0)
10. Menurut ibu, usaha apa sajakah yang bisa dilakukan agar anak ibu sehat? a.
Memberikan makanan yang cukup dan bergizi, imunisasi lengkap, memberikan perhatian dan kasih sayang, menjaga kebersihan diri dan lingkungan anak (4) b.
Memberikan makanan yang cukup dan bergizi, imunisasi lengkap, memberikan perhatian dan kasih sayang (3) c. Memberikan makanan yang cukup, bergizi dan imunisasi lengkap (2) d.
Memberi makanan yang bergizi b.
Kadang-kadang (3) c.
Jarang (2) d.
Tidak pernah (1) e.
Tidak tahu (0)
2. Jika ya, apakah saat merokok didalam rumah, pintu atau jendela terbuka? a.
Pintu dan jendela terbuka (4) b.
Pintu saja yang terbuka (3) c.
Jendela saja yang terbuka (2) d.
Pintu dan jendela tidak terbuka (1) e.
Tidak tahu (0)
3. Apakah saudara mengetahui tentang istilah perokok pasif?
a. Ya (4) c.
Seseorang yang tidak merokok sama sekali (2) d.
Seseorang yang kadang-kadang merokok (1) e.
Tidak tahu (0)
5. Menurut anda, manakah yang lebih bahaya seorang perokok pasif atau perokok aktif? a.
Perokok pasif (4) b.
Perokok aktif (3) c.
Perokok (2) d.
Sama saja (1) e.
Tidak tahu (0)
6. Apakah anda mengetahui jika terdapat seorang perokok atau lebih di dalam rumah akan memperbesar resiko anggota keluarga menderita sakit? a.
Sangat mengetahui (4)
7. Apakah pada saat salah satu anggota keluarga sedang merokok anak tetap dibiarkan berdekatan dengannya? a.
Selalu dijauhkan dari anggota keluarga yang sedang merokok (4) b.
Kadang-kadang saja dijauhkan dari anggota keluarga yang sedang
merokok (3) c. Jarang sekali dijauhkan dari anggota keluarga yang sedang merokok(2) d. Tidak pernah dijauhkan dari anggota keluarga yang sedang merokok
(1) e. Tidak tahu (0)
8. Apakah anda mengetahui bahaya yang terkandung di dalam sebatang rokok dapat memicu terjadinya kerusakan paru-paru dan kanker? a.
Sangat mengetahui (4) b.
Mengetahui (3) c.
Pernah tahu (2) b.
Mengetahui (3) c.
Pernah tahu (2) d.
Tahu (1) e.
Tidak tahu (0)
10. Menurut saudara, apakah kerugian dari merokok :
a. Merusak paru-paru (4) b. Menyebabkan kanker paru (3) c. Gangguan kehamilan (2) d. Tidak merugikan (1) e. Tidak tahu (0
Lampiran 5. Formulir Hasil Pengumpulan Data Dasar GAMBARAN POLA ASUH DAN STATUS GIZI BALITA PADA KELUARGA PEROKOK DI KECAMATAN BERASTAGI TAHUN 2014 FORM PENGUMPULAN DATA DASAR
Pewawancara : Dwinta, Maria, dan Afriani Hari/Tanggal : Rabu -Sabtu / 18 - 28 Juni 2014 Waktu : 08.00 s/d selesai
I. DATA BALITA 1-4 TAHUN DARI KELUARGA PEROKOK DI KELURAHAN GUNDALING II
1 M. Baiman Niarti Syafrida Jln. Udara Ujung L 10/02/2010
49
23
14 Hiskia Giovani P Wati Situmorang Gg. Rukun L 21/07/2012
42
13 Desmita Yania M Dumalina Br.Lumban T Gg. Rukun P 15/12/2010
46
12 Cameliya Yulianti S Elina Br.Siboro Gg. Rukun P 28/08/2010
41
11 John Fernando Lengsi Br.Situmorang Gg. Rukun L 16/01/2011
49
10 Renaldy Evandy K Indri Yani Jln. Udara Ujung L 26/05/2010
40
9 Prayoga Sagala Lina Br.Nainggolan Jln. Udara Ujung L 20/02/2011
8 Dimas Prayoga Feronika Br.Padiangan Jln. Udara Ujung L 21/05/2010
44
No Nama Anak Nama Orang Tua Alamat L/P Tgl Lahir Umur (bulan)
7 Mikhael Pratama Mina br.Ginting Jln. Udara Ujung L 18/09/2012
15
6 Elroy Josuary G Nomiaty Fransiska Br.T Jln. Udara Ujung L 14/03/2013
46
5 Eva Theresia N Soli Br.Hotang Jln. Udara Ujung P 08/05/2010
27
4 Kasih Putri S Darlia Sitorus Jln. Udara Ujung P 03/11/2012
22
3 Jocelyn Jodina T Wartalina Br.Sembiring Jln. Udara Ujung P 20/08/2012
49
2 Maikel Ardiansyah S Nursinta Br.Simajuntak Jln. Udara Ujung L 05/09/2010
21
15 Caisar Chamoressi N Maya Silvia Br.Sb Gg. Rukun L 14/01/2012
44
48
2 Adhelia Zhepayona T Nir Rahayu Br. Barus Gundaling I P 06/11/2012
24
3 Decty Natalya Duha Taman Riang Halawa Gg. Aneke P 25/12/2012
18
4 Ariyani Laia Emiria Nuri Ima Hondo Gg. Aneke P 24/07/2012
23
5 Raditya Elyasta Murlani Gg. Aneke L 16/10/2010
6 Riski Ananda Samawati Susoh Gg. Aneke L 29/01/2013
25 II. DATA BALITA 1-4 TAHUN DARI KELUARGA PEROKOK DI KELURAHAN GUNDALING I No Nama Anak Nama Orang Tua Alamat L/P Tgl Lahir Umur (bulan)
17
7 Zaskia Tri Anggraini Siti Nuriah Gg. Aneke P 02/03/2011
40
8 M. Alif Sulastri Jln. Surya Indah L 16/06/2010
48
9 Radiyah M Irmawati Silalahi Jln. Surya Indah P 06/01/2012
24
10 Putri Afeni Wahyu Vitriani Jln. Surya Indah P 14/06/2011
1 Donmax Russel Panda Siska Finanty Br.Purba Gundaling I L 19/06/2010
26 Yonita Bilvania Ciilia L Dewi Kristina Br.Purba Gg. Tambah P 10/005/2012
29
20 Adhan Rini Gg. Dame L 21/03/2010
16 Aizel Allbrena T Marsella Br.Ginting Gg. Rukun P 07/11/2010
47
17 Yesi Yosevina T Deliana Br.Ginting Gg. Dame P 29/04/2010
50
18 Maura Anggelina S Lismawati Br.Sinaga Gg. Dame P 01/01/2011
41
19 Cecil Cestiani S Rosmeri Br.Simarmata Gg. Dame P 26/03/2010
51
51
47
21 Clarish Ranti Valencia G Lusianti Suswanti Gg. Dame P 14/02/2012
28
22 Rifaldo Masni Gg. Dame L 21/01/2013
17
23 Chaesar Tanaka Wijaya S Heriyanti Br.Ginting Gg. Dame L 27/0/2011
42
24 Dewa Made Galang Eka Sarni Br.Pa Gg. Buntu L 09/05/2012
21
25 Eikel Haganta P Las Fauza Gg. Buntu L 07/01/2010
36
11 April Abadi Netty Herlina Br.B Lorong Ikuten L 17/04/2010
21
25 Tya G Fransiska Br.Sembiring Jln. Kolam Renang P 26/06/2010
48
26 Dwi Syahri Hastari Nurlaily Jln. Kolam Renang P 19/04/2013
14
27 Faeyza Dwi Azmi Lia Maya Sari Jln. Kolam Renang P 16/05/2012
25
28 Anju Agustya S Siti Farida Jln. Kolam Renang P 21/0/2013
13
29 Evans Corneliasta B Syah Ulina Jln. Kolam Renang L 27/09/2012
30 Soraya Silvina P Siti Anisa Br.Sembiring Jln. Kolam Renang P 02/03/2012
24 Rindu Humaira P Yenny Jln. Abdi P 24/09/2010
28
31 Tittah Shabanar Rini SR Jln. Kolam Renang P 31/08/2012
22
32 Laurencia Bernadetta Purnam Br.Manik Jln. Kolam Renang P 20/09/2010
45
33 Felecia Syakira Farida Jln. Kolam Renang P 18/08/2012
22
34 Cintia Puan Maharani Jui Jln. Kolam Renang P 17/01/2013
17
35 Winda Ayudia Pratiwi Fitri Ningsih Jln. Kolam Renang P 15/01/2010
45
50
50
17 Yedija Doanta T Melta Br.Sinulingga Lorong Ikuten L 24/4/2013
12 Rayyan Fariz S Kalfita Febri Lorong Ikuten L 21/02/2012
28
13 Gracia Ellona S Anni Raoyta Br.Purba Lorong Ikuten P 18/01/2013
17
14 Raisafikha Al Zahra Herlina Sinambela Lorong Ikuten P 13/04/2013
14
15 Sundawa Bintang Endang Sulastri Lorong Ikuten L 20/08/2010
46
16 Canada Samuel P Enni Tiur Marlina Lorong Ikuten L 20/07/2011
35
14
23 Keyzia Apprila G Erlinta Br.Purba Jln. Abdi P 04/08/2010
18 M. Dayu Aji Sutinem Lorong Ikuten L 05/05/2013
13
19 Fauziah Meliza Meli Inda Hajriany Lorong Ikuten P 26/02/2013
16
20 Gom Gom Benediki Hotma Masinta Br.Sg JLn. Abdi Ujung L 07/11/2010
47
21 Trsia G Aksina Andelina Br.Barus JLn. Abdi Ujung P 11/12/2011
31
22 Silslia Yevaoma G Dartiani Jln. Abdi P 07/01/2010
47
53
15
36 Dilla Fitriani Ella Paila Lembah Berkah P 14/03/2013
13
37 Sofwa As-Syifa Nurfadilah Lembah Berkah P 19/05/2013
41
38 Rifky Sandi Eli Amalia Br.Milala Lembah Berkah L 13/01/2011 Listrik Atas
12
39 Ray Wilgyziah Hilmi NST Ike Rosanna Br.Sitepu Berastagi L 06/11/2013 Listrik Atas
43
40 Kenzie Adha Prananda Maya Anggreni Berastagi L 17/11/2010 Listrik Atas
22
41 M. Alfatah Darlina Berastagi L 08/06/2012 Listrik Atas
35
42 Ucok Limbong Lindawaty Berastagi L 07/07/2011 Listrik Atas
17
43 Syafiq Faiz Salwa Razeqi Berastagi L 31/01/2013 Listrik Atas
36
44 Evriansa Pandapotan M Remince Br.Manulang Berastagi L 06/07/2011 Listrik Atas
32
45 Rita Sartika Pesta Ria Br.simajuntak Berastagi P 10/10/2011 Listrik Atas
26
46 Rai Raehan N Murni Mariani Berastagi L 04/09/2012 Listrik Atas
28
47 Gibril Khair Nst Nena Indriani Berastagi L 02/07/2012 Listrik Atas
26
48 Dinda Aulia Dorna Br.Sianturi Berastagi P 24/04/2012 Listrik Atas
16
49 Nanda Ariyanti N Rohani Elsaida Berastagi P 16/02/2013 Listrik Atas
16
50 Fahira Nur Hafifa Ersupriani Berastagi P 02/08/2013 Listrik Atas
49
51 Ghali Arif Farhan Erline Br.Bangun Berastagi L 18/05/2010
52 Maykel Saputra P Risna Br.Sinaga Listrik Atas Berastagi L 17/05/2011
69 Emna Betia S Nancy B Jln. Perwira P 06/03/2011
65 Nasytha Syahmi Sri Puspita Jln. Kejora P 02/04/2013
16
66 Fais Zakia Al Fadilah Nita Terry Jln. Kejora L 25/02/2012
28
67 Ardy Heryanta T Santi Br.Banurea Jln. Perwira L 02/04/2013
18
68 Richad Efendi Elika Sari Jln. Perwira L 20/20/2012
28
36
64 Achava Aurellita T Ruth Enida Friska Jln. Kejora P 21/04/2013
70 Markus Agustian S Rasinna Jln. Perwira L 08/01/2012
22
71 Cira Aininda Desi Yulia Arviani Jln. Perwira P 27/01/2013
17
72 Habibie Nur Ajiza Asrama Koramil L 30/06/2011
36
73 Azka Khalif Solihin Erma Susilawati Asrama Koramil L 24/04/2013
15
74 Mexi Jeremia S Juliani Br.Sitepu Jln. Veteran L 14/05/2011
14
46
37
41
53 Raihanah Windi Utami Jln. Kejora P 03/09/2013
15
54 Feryan Meiprin Rosida Veronika Jln. Kejora L 29/05/2011
37
55 Tuah Putra S Nurhayati Br.Sembiring Jln. Kejora L 05/02/2010
49
56 Avara Fajar Adelia Diah Novita Jln. Kejora P 28/03/2013
15
57 Naupal Hidayat Risnawati Br.Hrp Jln. Kejora L 01/06/2011
58 Riffat Thaqif Si Ulina Jln. Kejora L 19/03/2011
63 Aichel Ibrena KK Helviaty Br.Tarigan Jln. Kejora L 28/08/2010
39
59 Gilbran Afrad Siti Anisa Br.Barus Jln. Kejora L 22/10/2010
42
60 Riyan Phratama Rini Suriani Jln. Kejora L 03/06/2013
15
61 Asifa Khairina Murniati Jln. Kejora P 16/05/2010
49
62 Salwa Adila Linda Syaputri Jln. Kejora P 25/03/2010
47
37
Lampiran 5. Formulir Hasil Pengumpulan Data Dasar GAMBARAN POLA ASUH DAN STATUS GIZI BALITA PADA KELUARGA PEROKOK DI KECAMATAN BERASTAGI TAHUN 2014 FORM PENGUMPULAN DATA DASAR
Pewawancara : Dwinta, Maria, dan Afriani Hari/Tanggal : Rabu -Sabtu / 18 - 28 Juni 2014 Waktu : 08.00 s/d selesai
I. DATA KARAKTERISTIK IBU
Terakhir Pekerjaan Pendapatan
Jumlah Anggota Keluarga
1 M. Baiman Niarti Syafrida SLTA Sederajat Wiraswasta > UMP < 5 orang
2 Maikel Ardiansyah S Nursinta Br.Simajuntak Tamat SD Sederajat
Buruh harian Lepas < UMP < 5 orang
3 Jocelyn Jodina T Wartalina Br.Sembiring Diploma III Wiraswasta > UMP > 5 orang
No Nama Anak Nama Ibu Pendidikan
5 Eva Theresia N Soli Br.Hotang SLTA Sederajat Petani < UMP < 5 orang
6 Elroy Josuary G Nomiaty Fransiska Br.T SLTA Sederajat Wiraswasta > UMP > 5 orang
7 Mikhael Pratama Mina br.Ginting SLTA Sederajat Petani < UMP < 5 orang
8 Dimas Prayoga Feronika Br.Padiangan Tamat SD Sederajat
Buruh harian Lepas < UMP > 5 orang
9 Prayoga Sagala Lina Br.Nainggolan Tidak Tamat SD
IRT < UMP < 5 orang
4 Kasih Putri S Darlia Sitorus SLTA Sederajat Buruh harian Lepas < UMP < 5 orang
10 Renaldy Evandy K Indri Yani SLTA Sederajat Pedagang > UMP < 5 orang
21 Clarish Ranti Valencia G Lusianti Suswanti Diploma III Bidan > UMP < 5 orang
IRT < UMP > 5 orang
28 Adhelia Zhepayona T Nir Rahayu Br. Barus Diploma III
27 Donmax Russel Panda Siska Finanty Br.Purba SLTA Sederajat Wiraswasta > UMP > 5 orang
26 Yonita Bilvania Ciilia L Dewi Kristina Br.Purba Diploma IV Wiraswasta > UMP < 5 orang
25 Eikel Haganta P Las Fauza SLTA Sederajat Wiraswasta > UMP < 5 orang
IRT < UMP < 5 orang
24 Dewa Made Galang Eka Sarni Br.Pa Diploma IV
23 Chaesar Tanaka Wijaya S Heriyanti Br.Ginting SLTA Sederajat Wiraswasta > UMP < 5 orang
22 Rifaldo Masni Tidak Tamat SD Petani < UMP > 5 orang
20 Adhan Rini SLTP Sederajat Petani < UMP < 5 orang
11 John Fernando Lengsi Br.Situmorang SLTA Sederajat Karyawan Honorer > UMP < 5 orang
19 Cecil Cestiani S Rosmeri Br.Simarmata SLTA Sederajat Buruh harian Lepas < UMP < 5 orang
18 Maura Anggelina S Lismawati Br.Sinaga SLTA Sederajat Petani < UMP < 5 orang
IRT < UMP < 5 orang
17 Yesi Yosevina T Deliana Br.Ginting SLTA Sederajat
16 Aizel Allbrena T Marsella Br.Ginting SLTA Sederajat Wiraswasta > UMP < 5 orang
15 Caisar Chamoressi N Maya Silvia Br.Sb SLTA Sederajat Petani < UMP < 5 orang
14 Hiskia Giovani P Wati Situmorang SLTA Sederajat Buruh harian Lepas < UMP < 5 orang
13 Desmita Yania M Dumalina Br.Lumban T SLTA Sederajat Penjahit < UMP < 5 orang
Buruh harian Lepas < UMP > 5 orang
12 Cameliya Yulianti S Elina Br.Siboro Tamat SD Sederajat
29 Decty Natalya Duha Taman Riang Halawa Tamat SD Sederajat Petani < UMP > 5 orang
30 Ariyani Laia Emiria Nuri Ima Hondo
41 Sundawa Bintang Endang Sulastri SLTA Sederajat Wiraswasta > UMP < 5 orang
50 Rindu Humaira P Yenny Diploma IV PNS > UMP < 5 orang
49 Keyzia Apprila G Erlinta Br.Purba SLTA Sederajat Wiraswasta > UMP < 5 orang
48 Silslia Yevaoma G Dartiani Diploma IV Wiraswasta > UMP > 5 orang
47 Tresia G Aksina Andelina Br.Brs SLTP Sederajat Wiraswasta > UMP > 5 orang
46 Gom Gom Benediki Hotma Masinta Br.Sg Tamat SD Sederajat Wiraswasta > UMP > 5 orang
45 Fauziah Meliza Meli Inda Hajriany SLTA Sederajat Wiraswasta > UMP < 5 orang
IRT < UMP < 5 orang
44 M. Dayu Aji Sutinem SLTA Sederajat
43 Yedija Doanta T Melta Br.Sinulingga Diploma III PNS > UMP < 5 orang
IRT < UMP < 5 orang
42 Canada Samuel P Enni Tiur Marlina Diploma IV
40 Raisafikha Al Zahra Herlina Sinambela Diploma III PNS > UMP < 5 orang
Tamat SD Sederajat Petani < UMP > 5 orang
39 Gracia Ellona S Anni Raoyta Br.Purba Diploma IV Guru > UMP < 5 orang
38 Rayyan Fariz S Kalfita Febri SLTA Sederajat Wiraswasta > UMP < 5 orang
37 April Abadi Netty Herlina Br.Batubar SLTA Sederajat Petani < UMP > 5 orang
36 Putri Afeni Wahyu Vitriani SLTA Sederajat Wiraswasta > UMP > 5 orang
IRT < UMP < 5 orang
35 Radiyah M Irmawati Silalahi SLTA Sederajat
34 M. Alif Sulastri Tamat SD Sederajat Wiraswasta > UMP > 5 orang
IRT < UMP > 5 orang
33 Zaskia Tri Anggraini Siti Nuriah SLTA Sederajat
IRT < UMP < 5 orang
32 Riski Ananda Samawati Susoh SLTA Sederajat
31 Raditya Elyasta Murlani SLTA Sederajat Wiraswasta > UMP < 5 orang
51 Tya G Fransiska Br.Sembiring SLTA Sederajat Petani < UMP > 5 orang
52 Dwi Syahri Hastari Nurlaily SLTA Sederajat Wiraswasta > UMP < 5 orang
64 Rifky Sandi Eli Amalia Br.Milala SLTA Sederajat
IRT < UMP < 5 orang
73 Gibril Khair Nst Nena Indriani SLTA Sederajat
IRT < UMP < 5 orang
72 Rai Raehan N Murni Mariani SLTP Sederajat
Buruh harian Lepas < UMP > 5 orang
Tamat SD Sederajat
71 Rita Sartika Pesta Ria Br.simajuntak
70 Evriansa Pandapotan M Remince Br.Manulang SLTP Sederajat Wiraswasta > UMP > 5 orang
69 Syafiq Faiz Salwa Razeqi Strata II Guru > UMP > 5 orang
68 Ucok Limbong Lindawaty SLTP Sederajat Wiraswasta > UMP > 5 orang
67 M. Alfatah Darlina SLTA Sederajat Wiraswasta > UMP > 5 orang
66 Kenzie Adha Prananda Maya Anggreni SLTA Sederajat Wiraswasta > UMP < 5 orang
65 Ray Wilgyziah Hilmi NST Ike Rosanna Br.Sitepu SLTA Sederajat Wiraswasta > UMP < 5 orang
IRT < UMP < 5 orang
IRT < UMP < 5 orang
53 Faeyza Dwi Azmi Lia Maya Sari SLTA Sederajat
58 Laurencia Bernadetta Purnam Br.Manik SLTA Sederajat Wiraswasta > UMP > 5 orang
IRT < UMP < 5 orang
54 Anju Agustya S Siti Farida SLTA Sederajat Wiraswasta > UMP < 5 orang
55 Evans Corneliasta B Syah Ulina SLTA Sederajat Wiraswasta > UMP < 5 orang
56 Soraya Silvina P Siti Anisa Br.Sembiring SLTA Sederajat Wiraswasta > UMP < 5 orang
57 Tittah Shabanar Rini SR SLTA Sederajat
IRT < UMP > 5 orang
59 Felecia Syakira Farida SLTA Sederajat
63 Sofwa As-Syifa Nurfadilah SLTA Sederajat
IRT < UMP < 5 orang
60 Cintia Puan Maharani Jui SLTA Sederajat Wiraswasta > UMP < 5 orang
61 Winda Ayudia Pratiwi Fitri Ningsih SLTP Sederajat
IRT < UMP < 5 orang
62 Dilla Fitriani Ella Paila SLTA Sederajat
IRT < UMP < 5 orang
74 Dinda Aulia Dorna Br.Sianturi SLTP Sederajat Wiraswasta > UMP > 5 orang
75 Nanda Ariyanti N Rohani Elsaida SLTP Sederajat Wiraswasta > UMP > 5 orang
IRT < UMP > 5 orang
96 Markus Agustian S Rasinna SLTA Sederajat PNS > UMP < 5 orang
95 Emna Betia S Nancy B Diploma III Bidan > UMP < 5 orang
94 Richad Efendi Elika Sari SLTA Sederajat Wiraswasta > UMP > 5 orang
92 Ardy Heryanta T Santi Br.Banurea SLTA Sederajat Wiraswasta > UMP < 5 orang
IRT < UMP < 5 orang
92 Fais Zakia Al Fadilah Nita Terry SLTA Sederajat
91 Nasytha Syahmi Sri Puspita SLTA Sederajat Wiraswasta > UMP < 5 orang
90 Achava Aurellita T Ruth Enida Friska Dipolma III PNS > UMP < 5 orang
89 Aichel Ibrena KK Helviaty Br.Tarigan SLTA Sederajat Petani < UMP < 5 orang
88 Salwa Adila Linda Syaputri Diploma IV Karyawan Honorer > UMP < 5 orang
87 Asifa Khairina Murniati SLTA Sederajat Wiraswasta > UMP > 5 orang
86 Riyan Phratama Rini Suriani SLTA Sederajat
76 Fahira Nur Hafifa Ersupriani Tamat SD Sederajat
85 Gilbran Afrad Siti Anisa Br.Barus Diploma III Wiraswasta > UMP < 5 orang
84 Riffat Thaqif Si Ulina Diploma IV Wiraswasta > UMP < 5 orang
83 Naupal Hidayat Risnawati Br.Hrp SLTA Sederajat Wiraswasta > UMP > 5 orang
IRT < UMP > 5 orang
82 Avara Fajar Adelia Diah Novita SLTA Sederajat
81 Tuah Putra S Nurhayati Br.Sembiring SLTA Sederajat Wiraswasta > UMP > 5 orang
80 Feryan Meiprin Rosida Veronika SLTA Sederajat Wiraswasta > UMP < 5 orang
79 Raihanah Windi Utami Diploma IV Guru > UMP < 5 orang
IRT < UMP < 5 orang
78 Maykel Saputra P Risna Br.Sinaga SLTA Sederajat
77 Ghali Arif Farhan Erline Br.Bangun Diploma IV Guru > UMP > 5 orang
IRT < UMP > 5 orang
97 Cira Aininda Desi Yulia Arviani SLTA Sederajat Karyawan Swasta > UMP < 5 orang
98 Habibie Nur Ajiza SLTA Sederajat Wiraswasta > UMP < 5 orang
99 Azka Khalif Solihin Erma Susilawati SLTA Sederajat Wiraswasta > UMP > 5 orang 100 Mexi Jeremia S Juliani Br.Sitepu Diploma IV Wiraswasta > UMP < 5 orang
Lampiran 6. Formulir Hasil Screening GAMBARAN POLA ASUH DAN STATUS GIZI BALITA PADA KELUARGA FORM SCREENING PEROKOK DI KECAMATAN BERASTAGI TAHUN 2014
Pewawancara : Dwinta, Maria, dan Afriani Hari/Tanggal : Rabu -Sabtu / 18 - 28 Juni 2014 Waktu : 08.00 s/d selesai
Z- Umur BB TB
No Nama Anak Nama Orang Tua Alamat L/P Tgl Lahir Status Gizi Score
(bln) (Kg) (Cm)
1 3 gemuk
L 10/02/2010 M. Baiman Niarti Syafrida Jln. Udara Ujung
44
15 97,5
2 Nursinta
- 2,31 kurus L 05/09/2010
49 Maikel Ardiansyah S Br.Simajuntak Jln. Udara Ujung
14 108
3 Wartalina 0,37 normal
P 20/08/2012
22
10 Jocelyn Jodina T Br.Sembiring Jln. Udara Ujung
83
4 0,25 normal
P 03/11/2012
27 Kasih Putri S Darlia Sitorus Jln. Udara Ujung 9,8
77
5
- 1,76 normal P 08/05/2010
46 Eva Theresia N Soli Br.Hotang Jln. Udara Ujung 13,1
92
6 Nomiaty Fransiska L 14/03/2013 -0,12 normal
15
9 Elroy Josuary G Br.T Jln. Udara Ujung
76
7 L 18/09/2012 -0,11 normal
21 Mikhael Pratama Mina br.Ginting Jln. Udara Ujung
10
84
8
49 Dimas Prayoga Feronika Br.Padiangan Jln. Udara Ujung
- 2,13 kurus L 21/05/2010
13 104
9
- 2,45 kurus L 20/02/2011
40 Prayoga Sagala Lina Br.Nainggolan Jln. Udara Ujung
13 100
10
- 0,3 normal L 26/05/2010
49 Renaldy Evandy K Indri Yani Jln. Udara Ujung
16 104
- 3,2
- 1,21 normal
- 0,83 normal
- 0,61 normal
- 2,72 kurus
- 3 kurus
- 3,16
- 3,42
- 0,76 normal
- 1,4 normal
- 1,28 normal
28
11
84
22 Rifaldo Masni Gg. Dame L 21/01/2010
29 8 79,5 -2,77 kurus
23 Chaesar Tanaka Wijaya S Heriyanti Br.Ginting Gg. Dame
L 27/0/2011
47
11 92 -2,5 kurus
24 Dewa Made Galang Eka Sarni Br.Pa Gg. Buntu L 09/05/2012
21
10 84,5
25 Eikel Haganta P Las Fauza Gg. Buntu L 07/01/2010
48
26 Yonita Bilvania Ciilia L Dewi Kristina Br.Purba Gg. Tambah P
11 102
05/10/2012
26
11 81,5
0,4 normal
27 Donmax Russel Panda Siska Finanty Br.Purba Gundaling I L 19/06/2010
48 15 104 -1,15 normal
28 Adhelia Zhepayona T Nir Rahayu Br. Barus Gundaling I P 06/11/2012
24 11 78,5 normal
29 Decty Natalya Duha Taman Riang Halawa Gg. Aneke P 25/12/2012
18
7 79 -3,3
sangat kurus
30 Ariyani Laia Emiria Nuri Ima Gg. Aneke P 24/07/2012
23
21 Clarish Ranti Valencia G Lusianti Suswanti Gg. Dame P 14/02/2012
sangat kurus
11 102
80,5 normal
11 John Fernando Lengsi Br.Situmorang Gg. Rukun L 16/01/2011
41
14 92,5 0,72 normal
12 Cameliya Yulianti S Elina Br.Siboro Gg. Rukun P 28/08/2010
46
10,4 100
sangat kurus
13 Desmita Yania M Dumalina Br.Lumban T Gg. Rukun
P 15/12/2010
42
14 101,5
14 Hiskia Giovani P Wati Situmorang Gg. Rukun L 21/07/2012
23 10,5
15 Caisar Chamoressi N Maya Silvia Br.Sb Gg. Rukun L 14/01/2012
51
30
12
92
16 Aizel Allbrena T Marsella Br.Ginting Gg. Rukun P 07/11/2010 48 12,8
94
17 Yesi Yosevina T Deliana Br.Ginting Gg. Dame P 29/04/2010 50 10,6
94
18 Maura Anggelina S Lismawati Br.Sinaga Gg. Dame P 01/01/2011 41 9,6
90
19 Cecil Cestiani S Rosmeri Br.Simarmata Gg. Dame P 26/03/2010
51
10 94,5
sangat kurus
20 Adhan Rini Gg. Dame L 21/03/2010
8 84 -3 kurus Hondo
31 Raditya Elyasta Murlani Gg. Aneke L 16/10/2010
46 Gom Gom Benediki Hotma Masinta Br.Sg JLn. Abdi Ujung L 07/11/2010
43 Yedija Doanta T Melta Br.Sinulingga Lorong Ikuten L 24/4/2013
14
11 79 0,87 normal
44 M. Dayu Aji Sutinem Lorong Ikuten L 05/05/2013
13
10
74 1 normal
45 Fauziah Meliza Meli Inda Hajriany Lorong Ikuten P 26/02/2013
16
10 72 1,75 normal
47 12,5 105 -3 kurus
35
47 Tresia G Aksina Andelina Br.Brs JLn. Abdi Ujung P
11/12/2011
31 9,2 85 -2,34 kurus
48 Silslia Yevaoma G Dartiani Jln. Abdi P 07/01/2010
47 13,5 101 0,16 normal
49 Keyzia Apprila G Erlinta Br.Purba Jln. Abdi P 04/08/2010
50 16,5 103 0,33 normal
50 Rindu Humaira P Yenny Jln. Abdi P 24/09/2010
45 15 104,5 -1,14 normal
51 Tya G Fransiska Br.Sembiring Jln. Kolam Renang P
26/06/2010
14 93 -1,13 normal
42 Canada Samuel P Enni Tiur Marlina Lorong Ikuten L 20/07/2011
44
36 Putri Afeni Wahyu Vitriani Jln. Surya Indah P 14/06/2011
16 98 0,92 normal
32 Riski Ananda Samawati Susoh Gg. Aneke L 29/01/2013 17 9,8 76 0,12 normal
33 Zaskia Tri Anggraini Siti Nuriah Gg. Aneke P 02/03/2011
40
15 95 0,23 normal
34 M. Alif Sulastri Jln. Surya Indah L 16/06/2010
48 11 103 -3,18
sangat kurus
35 Radiyah M Irmawati Silalahi Jln. Surya Indah P 06/01/2012
24
11 84 normal
36
46 13 101 -1,85 normal
14 85 2,36
resiko gemuk
37 April Abadi Netty Herlina Br.Bb Lorong Ikuten L 17/04/2010 50 15,3 104 -0,78 normal
38 Rayyan Fariz S Kalfita Febri Lorong Ikuten L 21/02/2012
28
10 91 -0,7 normal
39 Gracia Ellona S Anni Raoyta Br.Purba Lorong Ikuten P 18/01/2013
17 10 80,5 -0,22 normal
40 Raisafikha Al Zahra Herlina Sinambela Lorong Ikuten P 13/04/2013
14 9,5 73 0,87 normal
41 Sundawa Bintang Endang Sulastri Lorong Ikuten L 20/08/2010
48 16 105,5 -0,64 normal
52 79 0,87 normal
19/04/2013
14
11 Dwi Syahri Hastari Nurlaily Jln. Kolam Renang P
resiko
53 13 84 2,1
16/05/2012
25
gemuk
Faeyza Dwi Azmi Lia Maya Sari Jln. Kolam Renang P
54 75 0,62 normal
21/0/2013 13 9,5 Anju Agustya S Siti Farida Jln. Kolam Renang P
55 75 1,28 normal
27/09/2012 21 10,4 Evans Corneliasta B Syah Ulina Jln. Kolam Renang L
56 Siti Anisa 11 84 -0,11 normal
02/03/2012
28 Soraya Silvina P Br.Sembiring Jln. Kolam Renang P
57 10 73 1,5 normal
31/08/2012
22 Tittah Shabanar Rini SR Jln. Kolam Renang P
58 12 91 -0,75 normal
20/09/2010
45 Laurencia Bernadetta Purnam Br.Manik Jln. Kolam Renang P
59 9 85 -1,3 normal
18/08/2012
22 Felecia Syakira Farida Jln. Kolam Renang P
60 7,5 73 -1,75 normal
17/01/2013
17 Cintia Puan Maharani Jui Jln. Kolam Renang P
61
sangat
11 95 -4,21 15/01/2010
53
kurus
Winda Ayudia Pratiwi Fitri Ningsih Jln. Kolam Renang P
62 77,5 normal
14/03/2013 15 9,8 Dilla Fitriani Ella Paila Lembah Berkah P
63 70,5 1 normal
19/05/2013 13 10,2 Sofwa As-Syifa Nurfadilah Lembah Berkah P
64 90 -1,23 normal
13/01/2011 41 13,4 Rifky Sandi Eli Amalia Br.Milala Lembah Berkah L
65 Ray Wilgyziah Hilmi Listrik Atas
10
74 1 normal 06/11/2013
12 NST Ike Rosanna Br.Sitepu Berastagi L
66 Listrik Atas
15 98 1,12 normal 17/11/2010
43 Kenzie Adha Prananda Maya Anggreni Berastagi L
67 Listrik Atas 9,2 87 -1,11 normal
08/06/2012
22 M. Alfatah Darlina Berastagi L
68 Listrik Atas 9,8 86 -2,23 kurus
07/07/2011
35 Ucok Limbong Lindawaty Berastagi L
69 Listrik Atas 11 77,5 1,11 normal 31/01/2013
17 Syafiq Faiz Salwa Razeqi Berastagi L
70 Listrik Atas 11,5 99 -2,75 kurus
06/07/2011
36 Evriansa Pandapotan M Remince Br.Manulang Berastagi L
71 Pesta Ria Listrik Atas 9,2 85 -2,34 kurus
10/10/2011
32 Rita Sartika Br.simajuntak Berastagi P
72 Listrik Atas
8 80 -2,88 kurus 04/09/2012
26 Rai Raehan N Murni Mariani Berastagi L
73 Listrik Atas
12 79 1,77 normal 02/07/2012
28 Gibril Khair Nst Nena Indriani Berastagi L
74 Listrik Atas
9 88 -2,1 kurus 24/04/2012
26 Dinda Aulia Dorna Br.Sianturi Berastagi P
75 Listrik Atas
8 79 -2 kurus 16/02/2013
16 Nanda Ariyanti N Rohani Elsaida Berastagi P
76 Listrik Atas
8 80 -2,3 kurus 02/08/2013
16 Fahira Nur Hafifa Ersupriani Berastagi P
77 Listrik Atas
14 94 0,75 normal 18/05/2010
49 Ghali Arif Farhan Erline Br.Bangun Berastagi L
78 Listrik Atas 14 87,5 1,35 normal 17/05/2011
37 Maykel Saputra P Risna Br.Sinaga Berastagi L
79 9,5 75 0,57 normal
03/09/2013
15 Raihanah Windi Utami Jln. Kejora P
80 12 88 -0,16 normal
29/05/2011
37 Feryan Meiprin Rosida Veronika Jln. Kejora L
81 Nurhayati 14 94 0,5 normal
05/02/2010
49 Tuah Putra S Br.Sembiring Jln. Kejora L
resiko
82 10 71 2,28
28/03/2013
15
gemuk
Avara Fajar Adelia Diah Novita Jln. Kejora P
83 14 104 -1,71 normal
01/06/2011
41 Naupal Hidayat Risnawati Br.Hrp Jln. Kejora L
84 12 88,5 -0,36 normal
19/03/2011
39 Riffat Thaqif Si Ulina Jln. Kejora L
85 12 -1,2 normal
22/10/2010
45
96 Gilbran Afrad Siti Anisa Br.Barus Jln. Kejora L
86 8,4 -1,5 normal
03/06/2013 16 75,5 Riyan Phratama Rini Suriani Jln. Kejora L
87 13 -1 normal
16/05/2010
49
97 Asifa Khairina Murniati Jln. Kejora P
88 12,6 -1,5 normal
25/03/2010
51
98 Salwa Adila Linda Syaputri Jln. Kejora P
- 1,28 normal
- 0,5 normal
- 1,5 normal
- 0,2 normal
10
36 11,8
94,5
96 Markus Agustian S Rasinna Jln. Perwira L 08/01/2012
22 11,4
87,5
97 Cira Aininda Desi Yulia Arviani Jln. Perwira P 27/01/2013
17
76 0,77 normal
90
98 Habibie Nur Ajiza Asrama Koramil L 30/06/2011
36
12 88 -0,2 normal
99 Azka Khalif Solihin Erma Susilawati Asrama Koramil L 24/04/2013
14 9 73,5 -0,25 normal 100 Mexi Jeremia S Juliani Br.Sitepu Jln. Veteran L