Efikasi Diri dan Manajemen Diri pada Pasien Diabetes Tipe 2

          Lampiran 1 Instrumen Penelitian          

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

  Selamat pagi/siang Bapak/Ibu, perkenalkan nama Saya Neneng, mahasiswi Program Studi S2 Magister Ilmu Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara yang akan melakukan penelitian yang berjudul “Efikasi Diri dan Manajemen diri pada Pasien Diabetes Tipe 2”. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui bagaimana tingkat efikasi diri dan manajemen diri pada pasien yang mengalami diabetes tipe 2 pada. Manfaat penelitian ini adalah untuk memperoleh informasi terkait tingkat keyakinan diri dan manajemen diri Bapak/Ibu yang mengalami penyakit diabetes tipe 2. Saya akan melakukan pengambilan data dari Bapak/Ibu dengan cara mengisi kuesioner sekitar 15-20 menit sesuai dengan waktu yang dibutuhkan. Oleh karena itu diharapkan Bapak/Ibu dapat menjawab semua pertanyaan sesuai dengan kondisi Bapak/Ibu yang sebenarnya.

  Penelitian ini tidak bersifat paksaan, dan Bapak/Ibu dapat mundur sewaktu-waktu jika tidak berkenan melanjutkan proses penelitian. Setelah pengambilan data ini, maka data akan dijamin kerahasiaannya dan hanya kelompok data tertentu yang akan dilaporkan sebagai hasil penelitian. Demikianlah penjelasan penelitian ini dibuat, atas kerjasama dari Bapak/Ibu Saya ucapkan terima kasih.

  Peneliti

  Neneng Astuti

  No. Resp :_______

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP) UNTUK MENGIKUTI PENELITIAN (INFORMED CONSENT)

  Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Nama : Umur : Alamat : Setelah membaca atau mendapatkan penjelasan dan Saya memahami sepenuhnya tentang penelitian, Judul Penelitian : Efikasi Diri dan Manajemen Diri pada Pasien Diabetes Tipe 2. Nama Peneliti Utama : Neneng Astuti Lokasi Penelitian : RSUD Dr. Pirngadi Medan Dengan ini, Saya menyatakan bersedia mengikuti penelitian tersebut secara sukarela sebagai subjek penelitian. Saya berhak mengundurkan diri kapan saja tanpa tekanan apapun atau paksaan dari orang lain.

  Medan, ………………… Subjek Penelitian

  (_____________________)

  KUESIONER PENELITIAN EFIKASI DIRI DAN MANAJEMEN DIRI PADA PASIEN DIABETES TIPE 2

  A. Karakteristik Responden Petunjuk pengisian

  Isilah data di bawah ini sesuai dengan kondisi Anda saat ini dan berilah tanda

  checklist ( √) pada kotak yang disediakan pada masing-masing data berikut :

  1. Umur : ....... tahun

  2. Jenis Kelamin :  Laki-laki  Perempuan

  3. Suku :  Batak  Minang  Jawa  Aceh  Melayu  Lain-lain, Sebutkan :.................

  4. Pendidikan :  SD  Perguruan Tinggi  SMP  Lain- lain,  SMA Sebutkan :..................

  5. Pekerjaan :  PNS  Wiraswasta  Pegawai Swasta  Lain-lain,  TNI/POLRI Sebutkan :..................

  6. Lama Terdiagnosis : ....... tahun Diabetes

  7. Komplikasi Diabetes :  Tidak ada  Ada

   Retinopati  Nefropati  Neuropati  Penyakit arteri koroner 

  Ulkus diabetik  Lain-lain; ....................

  8. Mengikuti pendidikan/penyuluhan kesehatan tentang diabetes: 

  Pernah 

  Tidak pernah

B. Kuesioer Efikasi Diri pada Diabetes Tipe 2 Petunjuk pengisian

  Di bawah ini merupakan daftar kegiatan yang harus dilakukan untuk mengelola diabetes. Silahkan baca masing-masing pernyataannnya dan kemudian lingkari nomor yang paling tepat yang menggambarkan seberapa yakin Bapak/Ibu bisa melakukan kegiatan tersebut. Misalnya, jika Bapak/Ibu sangat yakin dapat mengecek kadar gula darah sendiri, maka lingkari angka 10. Jika Bapak/Ibu merasa bahwa sebagian besar waktu Bapak/Ibu tidak bisa melakukannya, maka lingkari angka 1 atau 2.

  Lingkari salah satu nomor pada setiap baris Tidak dapat

No. Item Pernyataan Bisa Ya/ Pasti bisa

melakukan Bisa Tidak melakukan sama sekali Saya yakin bahwa:

  1 Saya dapat memeriksa gula 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 darah saya jika perlu

  2 Saya dapat mengatasi gula darah 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 saya ketika tingkat gula darah terlalu tinggi (misalnya; makan makanan yang beragam)

  3 Saya dapat mengatasi gula darah 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 saya ketika tingkat gula darah terlalu rendah (misalnya; makan makanan yang beragam)

  4 Saya dapat memilih makanan 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 yang terbaik untuk kesehatan saya

  5 Saya dapat memilih makanan 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 yang beragam dan menjaga pola makan yang sehat

  6 Saya dapat menjaga berat 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 badan saya tetap terkontrol

  7 Saya dapat memeriksa kaki saya 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (karena luka atau lecet)

  8 Saya dapat melakukan aktifitas 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 fisik yang cukup (misalnya; yoga, berkebun, latihan merentangkan tangan)

  9 Saya dapat mengatur pola 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 makan ketika saya sakit

  Lanjutan...

  Lingkari salah satu nomor pada setiap baris Tidak dapat

No. Item Pernyataan Bisa Ya/ Pasti bisa

melakukan Bisa Tidak melakukan sama sekali

  10. Biasanya Saya dapat mengikuti 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 pola makan yang sehat

  11. Saya dapat melakukan lebih 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 banyak aktifitas fisik jika dokter menyarankan

  12. Ketika saya melakukan lebih 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 banyak olah raga, Saya dapat menjaga pola makan Saya

  13. Saya dapat mengikuti pola 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 makan yang sehat ketika jauh dari rumah

  14. Saya bisa memilih jenis 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 makanan yang bervariasi dan mengatur pola makan ketika Saya berpergian

  15. Saya dapat menjaga pola makan 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 yang sehat ketika Saya sedang berlibur

  16. Saya dapat memilih makanan- 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 makanan yang beragam dan menjaga pola makan yang sehat ketika Saya makan di luar atau di tempat pesta

  17. Saya dapat menjaga pola makan 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ketika Saya merasa stres atau cemas

  18. Saya dapat pergi ke dokter 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 sekali dalam setahun untuk memonitor diabetes Saya

  19. Saya dapat minum obat sesuai 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 dengan resep

  20. Saya dapat menjaga pengobatan 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ketika Saya sakit

  

(Kuesioner “Efikasi diri pada diabetes tipe 2” diadopsi dan mendapatkan izin dari Mc.Dowell et al,

2005; dan diterjemahkan oleh Lembaga Bahasa dan Pendidikan Profesional LIA Medan, 2014).

C. Kuesioner Manajemen Diri pada Diabetes Tipe 2 Petunjuk pengisian

  Pertanyaan di bawah ini tentang kegiatan perawatan diri diabetes Bapak/Ibu selama 7 hari terakhir. Jika Bapak/Ibu sakit selama 7 hari terakhir, coba ingat kembali selama 7 hari sebelumnya ketika tidak sakit.

  Lingkari salah satu nomor No. Item Pertanyaan pada setiap baris (jumlah hari) Diet

  1. Dari 7 HARI terakhir berapa hari Anda 0 1 2 3 4 5 6 7 mengatur pola makan yang sehat?

  2. Selama sebulan terakhir, rata-rata BERAPA 0 1 2 3 4 5 6 7 HARI DALAM SATU MINGGU Anda mengatur pola makan Anda?

  3. Dari 7 HARI terakhir berapa hari Anda makan 0 1 2 3 4 5 6 7 buah dan sayuran?

  4. Dari 7 HARI terakhir berapa hari Anda makan 0 1 2 3 4 5 6 7 makanan berlemak (misalnya; daging) atau produk susu yang berlemak tinggi?

  5. Dari 7 HARI terakhir seberapa sering Anda 0 1 2 3 4 5 6 7 mengatur makanan yang mengandung karbohidrat?

  Latihan Fisik

  6. Dari 7 HARI terakhir berapa hari Anda 0 1 2 3 4 5 6 7 mengikuti aktivitas fisik setidaknya 30 menit? (Total waktu aktivitas tanpa istirahat, termasuk berjalan kaki)

  7. Dari 7 HARI terakhir berapa hari Anda 0 1 2 3 4 5 6 7 mengikuti latihan khusus (seperti berenang, berjalan, bersepeda) selain apa yang Anda lakukan di sekitar rumah atau selain dari pekerjaan Anda?

  Medikasi

  8. Dari 7 HARI terakhir berapa hari Anda minum 0 1 2 3 4 5 6 7 obat atau menggunakan insulin yang disarankan kepada Anda?

  9. Dari 7 HARI terakhir berapa hari Anda 0 1 2 3 4 5 6 7 menggunakan obat-obatan sesuai dosis yang disarankan kepada Anda?

  Lanjutan...

  Lingkari salah satu nomor No. Item Pertanyaan pada setiap baris (jumlah hari) Monitoring Glukosa Darah Mandiri

  10. Dari 7 HARI terakhir berapa hari Anda 0 1 2 3 4 5 6 7 memeriksa gula darah Anda?

  11. Dari 7 HARI terakhir berapa hari Anda 0 1 2 3 4 5 6 7 memeriksa gula darah sesuai dengan yang disarankan oleh petugas kesehatan Anda?

  Perawatan Kaki

  12. Dari 7 HARI terakhir berapa hari Anda 0 1 2 3 4 5 6 7 memeriksa kondisi kaki Anda?

  13. Dari 7 HARI terakhir berapa hari Anda 0 1 2 3 4 5 6 7 memeriksa bagian dalam sepatu Anda?

  14. Dari 7 HARI terakhir berapa hari Anda mencuci 0 1 2 3 4 5 6 7 atau membersihkan kaki Anda?

  15. Dari 7 HARI terakhir berapa hari Anda 0 1 2 3 4 5 6 7 merendam kaki Anda?

  16. Dari 7 HARI terakhir berapa hari Anda 0 1 2 3 4 5 6 7 mengeringkan sela-sela jari kaki Anda setelah mencuci kaki?

  

(Kuesioner “Manajemen diri pada diabetes tipe 2” diadopsi dan mendapatkan izin dari Toobert,

Hampson & Glasgow, 2000; dan diterjemahkan oleh Lembaga Bahasa dan Pendidikan Profesional

LIA Medan, 2014).

  Lampiran 2 Biodata Expert

BIODATA EXPERT DARI INSTRUMEN PENELITIAN

  1. Dr. Jan McDowell, PhD Research Fellow Institute of Health and Biomedical Innovation Queensland University of Technology email: j.mcdowell@qut.edu.au

  2. Deborah J. Toobert, PhD Senior Research Scientist Oregon Research Institute 1776 Millrace Drive Eugene, Oregon 97403 http://www.ori.org/ Phone:(541) 484-4421 ext. 2407 Home office (541) 338-8037 Fax: (541) 434-1505 email: deborah@ori.org

          Lampiran 3 Izin Penelitian