Prevalensi Trauma Gigi Sulung Anterior Pada Anak Usia 1-4 Tahun Di Tk/Paud Dan Posyandu Kecamatan Medan Petisah Dan Medan Tuntungan
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Kepada Yth
Ibu/ Bapak ....... Di tempat Saya adalah Chai Jing Man salah satu mahasiswa yang sedang menjalani
pendidikan dokter gigi di Fakultas kedokteran Gigi, Universitas Sumatera Utara.
Bersama ini saya mohon kesediaan Ibu/ Bapak untuk mengizinkan anak Ibu/ Bapak
ikut serta sebagai subjek dalam penelitian saya yang berjudul: “ Prevalensi Trauma
Gigi Sulung Anterior pada Anak Usia 1-4 Tahun di TK/PAUD dan Posyandu
Kecamatan Medan Petisah dan Kecamatan Medan Tuntungan”. Tujuan dari
penelitian ini adalah untuk mengetahui prevalensi trauma gigi sulung anterior pada
anak usia 1-4 tahun di Kecamatan Medan Petisah dan Kecamatan Medan Tuntungan.
Tidak hanya itu, penelitian ini juga dimaksudkan untuk melihat bagaimana dan
dimana trauma sering terjadi serta bagaimana tindakan orangtua terhadap anak yang
mengalami trauma gigi sulung anterior.Ibu/ Bapak perlu mengetahui bahwa trauma adalah suatu injuri (luka) atau
kerusakan pada struktur gigi yang sering menimpa gigi susu anak- anak. Terlukanya
gigi susu anak memiliki dampak bagi kelangsungan pertumbuhan dan perkembangan
gigi anak selanjutnya, baik pada masa gigi susu maupun gigi tetap anak nantinya.Saya berharap Ibu/ Bapak berkenan ikut serta dalam penelitian saya ini, serta
Jika Ibu/ Bapak berkenan ikut serta dan mengizinkan anak Ibu/ Bapak
menjadi subjek penelitian saya, Ibu/ Bapak dan anak Ibu/ Bapak akan mendapatkan
informasi mengenai kondisi rongga mulut anak, mengetahui beberapa perawatan dan
tindakan orangtua yang dapat dilakukan terhadap trauma gigi susu anak, serta dapat
melakukan pencegahan untuk trauma gigi dengan lebih mewaspadai aktivitas yang
tidak aman untuk anak Ibu/ Bapak. Namun, selama penelitian ini berlangsung
tentulah akan menyita waktu Ibu/ Bapak yang mungkin dapat menghambat jalannya
pekerjaan Ibu/ Bapak dan anak sebagai subjek penelitian tentulah juga akan tersita
waktu bermain atau belajarnya selama penelitian berlangsung. Tidak hanya itu, anak
juga akan merasa sedikit lelah karena harus membuka mulut saat dilakukan
pemeriksaan trauma pada gigi susunya.Apabila Ibu/ Bapak bersedia, maka lembaran persetujuan menjadi subjek
penelitian yang terlampir harap ditandatangani dan dikembalikan kepada peneliti.
Surat kesediaan ini tidak bersifat mengikat dan Ibu/ Bapak dapat mengundurkan diri
dari penelitian ini selama penelitian berlangsung. Demikianlah penjelasan saya
tentang penelitian ini, mudah- mudahan keterangan dari saya diatas dapat dimengerti.
Atas kesediaan Ibu/ Bapak dan anak Ibu/ Bapak dalam penelitian ini saya ucapkan
terima kasih.Medan, Desember 2014
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI SUBJEK PENELITIAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT)
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Alamat : No. Telepon/ Hp. : Nama orangtua : Sekolah :
Setelah mendapat penjelasan mengenai penelitian yang akan dilakukan kepada ibu/
bapak dan anak sebagai subjek penelitian yang berjudul: “Prevalensi Trauma Gigi
Sulung Anterior pada Anak Usia 1-4 Tahun di TK/PAUD dan Posyandu Kecamatan
Medan Petisah dan Kecamatan Medan Tuntungan”, secara sadar dan tanpa paksaan,
saya beserta anak saya bersedia ikut serta dalam penelitian yang dilakukan oleh
Chai Jing Man sebagai mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera
Utara, dengan catatan apabila suatu ketika saya merasa dirugikan dalam bentuk
apapun saya berhak membatalkan persetujuan ini.Medan,.......................................... UNIVERSITAS SUMATERA UTARA FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN GIGI ANAK
PREVALENSI TRAUMA GIGI SULUNG ANTERIOR PADA ANAK USIA 1-4
TAHUN DI TK/PAUD DAN POSYANDU KECAMATAN MEDAN PETISAH
No. Kartu : Tanggal : Pemeriksa :
I. Identitas Responden
Nama : 1. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan 1.
- Tanggal Lahir : 2.
Usia : 2.
1. 3. 3 Tahun
1 Tahun 2. 4. 4 Tahun
II. Riwayat dan Pemeriksaan Dental 3
3. Apakah pasien pernah mengalami trauma gigi? : 1.
2. Tidak Ya Usia terjadi trauma gigi : 1.
< 1 Tahun
4. 3 Tahun
6.3.
Avulsi
11.
Lain-lain (sebutkan):Luksasi ekstrusi
8.
Luksasi lateral9.
Luksasi intrusi10.
Fraktur enamel 3. Fraktur enamel-dentin 4. Fraktur mahkota kompleks 5. Konkusio 6. Subluksasi
7.
1. Retak mahkota 2.
5.1.
5.2.
5.3.
6.1.
6.2.
7.1.
2.
7.2.
7.3.
Di rumah 2. Di sekolah 3. Di arena bermain 4.
Tempat terjadinya trauma gigi : 1.
Terjatuh karena belajar berjalan 2. Terjatuh karena bermain 3. Kekerasan fisik oleh orang tua 4. Kekerasan fisik oleh teman (berkelahi/berantam) 5. Kecelakaan lalu lintas 6. Tidak tahu 7. Lain-lain (sebutkan): 8.
6. Tidak tahu 7. Penyebab terjadinya trauma gigi : 1.
2 Tahun
3.
1 Tahun
5. 4 Tahun
Di jalan 8.1
No Nama JK Usia Riwayat Elemen Klasifikasi Usia Kejadian Etiologi Lokasi Tindakan
19 Revi
2
4
2
18 Nada
2
1
2
1
2
1
2
20 Mira
2
1
2
21 Nada
17 Nazua
3
2
2
4
2
14 Dewi
2
3
1
3
3
2
2
3
1
15 Keylani
2
3
2
16 Myisha
1
1
13 Kinar
1
2
2
25 Joey
1
4
2
26 Rafael
4
24 Putri
2
27 William
1
3
2
28 Naya
2
4
2
1
3
1
2
2
1
1
1
22 Sakila
2
2
1
23 Adit
1
1
1
4
2
2
1
2
2
1 Wardana
1
1
3 4 11(telah dirawat)
6 Andika
1
4
2
7 Becham
2
3
1
4
2
2
1
1
1
2
1 3 11(telah dirawat)
1
3 Fani
1
2
2
2 Riski
1
4
2
2
4
4
2
4 Nisa
2
2
2
5 Nazua
2
8 Grabia
4
4
3
1
4
1
3
3
4
2
1
1
12 Dini
2
2
1
3
3
3
2 1 6(Bidan)
11 Reza
1
2
2
4
2
6
2
4
1
9 Kalyca
4
1
2
10 Rama
1
4
1
3
2
3
2
30 Christopher
1
5
1
52 Reha
2
3
2
2
6
3
2
4
1
53 Stevan A
1
3
6
2
54 Stevan F
2
48 Janice
2
3
2
49 Karlinia
2
2
50 Naya
3
2
3
2
51 Orland
1
3
2
2
1
4
4
1
4
2
57 Sophia
2
3
2
2
2
6
6
5
1
58 Olivia
2
3
3
4
3
55 Kabrina
2
4
2
6
6
5
1
2
2
2
2
56 Yudha
1
4
1
3
2
1
1
1
4
1
4
2
3
2
1
37 Hendriko
36 Reyvaldo
1
3
2
38 Calisa
2
4
2
1
2
2
2
3
2
32 Jeloko
1
3
2
33 Keisha
3
3
2
34 Neysa
2
4
2
35 Joshua
1
39 Naca
4
1
2
45 Michelle
2
4
2
46 Misael
1
4
47 Cyntia
4
2
3
1
3
2
3
2
2
2
2
2
40 George
1
4
2
41 Yesika
2
3
42 Sepri
44 Ade
2
4
2
43 Naomiria
2
4
2
2
60 Cecillia
6
4
2
81 Rafael
1
4
2
4
2
2
5
1
1
82 Roulenzia
2
4
2
10
2
1
6
6
2
2
77 Kezia
2
4
2
78 Kevin
1
4
79 Niky
6
2
4
2
80 Rafael
1
4
2
3
2
6
5
2
1
2
2
1
1
1
87 Darien
1
4
9
1
2
2
1
1
1
88 Jess
2
4
3
4
1
1
83 Regina
2
4
1
3
2
2
1
1
1
84 Steven
1
4
2
85 Ziva
2
3
2
86 Oswald
2
6
2
1
2
66 Cathabel
2
4
2
67 Chiara
2
4
3
1
2 5 7(terjatuh krn lantai licin)
1
1
4
3
68 Ernika
2
4
4
65 Christian
69 Eligene
4
2
2
62 Ashica
2
4
2
63 Adytia
1
1
2
3
2
3
2
1
1
64 Ananta
1
3
2
1
3
4
4
2
2
1
1
1
74 Jean
2
2
4
75 Jose
1
4
2
76 Klarissana
2
4
1
3
1
1
4
2
2
70 Evan
1
4
2
71 Hieronimus
1
4
72 Joanne
73 Joel
2
4
2
2
2
6
6
5
1
2
90 Angel K
10
4
2 109 Diana
2
4
1
3
4
1 108 Albert
2
1
4 110 Mischella
2
4
2 111 Joshua
1
1
1
1
2
6
2
3
1
10
2 106 Evelyn
4
2
2 107 Cristan
1
4
1
4
2
3
4
3
4
2 115 Elene
6
2
1
1 114 Maya
2
3
2
4
3
2 116 Santa
2
4
2 117 Yolanda
1
4
2
1
2
4
4
2
3
1
4
3 112 Efraim
1
1
4
4
2
3
2
1
1 113 Sheila
2
2
2
2
3
4
2
2
1 3 6(Bidan)
95 Keisha
2
2
4
96 Samuel
1
4
2
97 Bastian
1
4
1
2
3
1
4
2
92 Tasha
2
4
2
93 Rizky
4
94 Bella
1
3
2
5
2
4
2
1
2
4
4
2
3
2
1
1 102 Carlen
1
2 103 Abee
1
1
4
2 104 Gita
2
4
2 105 Gabriel
1
8
4
4
4
2
3
1
4
2
98 Kristiansen
1
2
2
99 Sharon
2
4
2 100 Angel S
2
4
2 101 Sharen
2
119 Aira
1
4
1
4
2
2
1
1 135 Nadine
2 134 Nine
2
4
2 136 Vioni
2
4
2 137 Valescia
2
4
4
3
4
1
3
2
4
2
3
1
4
2
5
10 132 Kasih
2
4
2 133 Khores
2
2 138 Wiradi
2 131 Jeremia
4
6
5
1
3
2 141 Isaac
1
1
2
3
3
6
2
1
1
4
6
2
1
2
4
2 139 Josua
1
4
2
4
6
2
6
5
1
5
2 140 Frans
1
4
1
4
2
1
6
5
1 123 Clara
2
4
2 124 Dicky
4
2
1
4
10
5
2
3
6
2
5
3
4
2 121 Cezanne
1
4
1
3
3
2
2
4
1
4
2 122 Rachel
2
4
4
9 125 Erdi
1
1
6
6
5
1 129 Josse
1
4
3
11
4
5
2
2
1
4
3 130 Jahdielta
2
2
1
2
4
2 126 Angel
2
4
1
3
2
4
1
1
1 127 Hans
1
4
2 128 Juan
1
3
143 Amal
6
2 162 Yanni
2
4
2
4
2
6
5
2
1 163 Ruthmia
2
4
2 164 Olivia
2
4
2 165 Angel
4
2 161 Talita
4
4
2 157 Cetherin
2
4
2 158 Alexander
1
4
1
2
4
4
2
1
1 159 Fredinanta
1
4
2 160 Amsai
1
2
2 166 Widia
2
2 170 Billy
2
3
1
1
1 169 Nomi
2
4
1
1
4
2 171 Eshan
1
4
2 172 Pia
2
4
4
3
2
1 167 Jeriko
4
1
3
2
3
1
1
1
2
3
1
5
2
3
1
1
1 168 Jessica
4
2 156 Nadia
1
3 147 Tyler
4
1
3
7
5
5
4
1
2 146 Aberlin
4
2 148 Rainy
2
4
2 149 Nia
2
4
2
4
2
5 144 Nasyiah
4
1
3
2
5
2
5
2
1
4
1
7
2
3
1
1
1 145 Abraham
1
3
4
4
2
4
6
2
1
1 154 Emmya
2
1
4
2
3
4
2
2
4 155 Budiono
1
1
1
5
4
2
5
4 150 Mayles
2
4
2 151 Revika
2
1
2 153 Gideon
6
2
3
1
1
1 152 Galentino
1
4
2
174 Benayah
1
4
2
2 196 Aulia
4
2
2 195 Cahaya
1
1
2 194 Zikri
1
1
2 193 M. Abi
1
4
2 192 Endarizqi
3
1
2 191 Haykal
1
2
2 190 Keysa
3
2
2 189 Fifilia
4
2
1
2
1
2
2
2
2 202 Najira
2
1
2 201 Khairul
1
1
2 200 Albi
2
2
2 199 Aisa
2
5
1 198 Aini
5
6
6
2
2
2
4
2
1 197 Dipa
1
2
1 188 Ade
1
1
6
2
2 181 Fiona
4
1
2 180 Joy
4
2
3 179 Gracia
4
1
1
2
9
1
3
1
4
1
2 178 Saman
4
1
2 177 Jepa
4
2
2 176 Olalyn
4
4
3
2
4
2
8
1
3
2
2 187 Rafa
4
1
2 186 Andre
4
1
2 185 Ismail
2
2
2 184 Anesa
3
1
2 183 Gian
4
1
2 182 Rotis
4
1
1
2
4
2
204 Aisya
2
4
2
2 223 Carol
4
2
2 222 Yasmin
4
2
2 221 Khanza
4
2 220 Farhira
2
4
1
2 219 Ziggy
4
2
2 218 Keisha
3
1
1
2
4
2 224 Jevayona
4
2
2
4
1
2 232 Yoga
4
2
2 231 Naomi
4
2
2 230 Michelle
4
2 229 Safira
2 225 Julio
4
1
2 228 Jandres
4
1
2 227 Kevin
4
2
2 226 Manisha
4
1
2
1
2
4
1
4
1
2 212 Rizky
3
1
2 211 Fathir
4
2
2 210 Aiyra
1
3
2 209 Zinedine
4
1
2 208 Atar
4
2
2 207 Shakira
4
2
2 206 Yulianda
3
3
5
4
4
1
2 217 Abdillah
8
1
3
2
6
2
7
2
2
2
2 216 Khaira
4
2
2 215 Raisya
4
2
2 214 Ameera
3
2
3 213 Malika
1
2
234 Bona
2 255 Ivan
2
3
1
3
2
2 257 Mika
3
1
2 256 Jeremy
2
1
1
2
1
2 254 Rangga
4
2
2 253 Fiman
4
1
2 252 Justin
3
2
2 251 Sasika
4
1
2
2 262 Febrian
1
2
3
3
4
1
3
2
2 263 Nisrina
2
1
2
1
1
2 261 Nizam
3
2
2 260 Amira
4
1
2 259 Imanuel
2
1
1 258 Nauni
4
4
2 250 Imel
1
2 238 Yulia
4
1
2 241 Samuel
1
1
2 240 Cristian
4
2
2 239 Angeline
4
2
2
1
1
1 237 Rafael
3
2
4
2
2
1
4
1
2 236 Aldi
4
2 242 Bagus
3
3
3
1
2 249 Abas
4
1
2 248 Ruth
4
2
2 247 Alvines
4
2
2 246 Putri
1
1
2 245 JK
4
2
2 244 Damei
4
1
1 243 Mahes
4
1
2
2
10
1
264 Jason
1
2 287 Ahaidi
4
1
2 286 Yudhistira
4
2
2 285 Adzea
4
2
2 284 Alena
4
2 283 Alfrado
3
3
2
2 282 Shinaya
4
1
2 281 Azam
4
1
2 280 Raihan
3
2
2 279 Nita
1
2 288 Rapado
1
2 291 Stefany
4
1
2 294 Dihansyah
4
2
2 293 Chayara
4
2
2 292 Bhawani
4
2
4
1
2
1 290 Aqila
3
1
3
2
4
2
4
2
2 289 Alia
4
4
2 278 Faiz
1
1 268 Ahmad
4
1
2 271 Adam
2
2
2 270 Dea
3
2
2 269 Pagira
3
1
1
2
1
2
2
3
1
1
1
2 267 M. Pangeran
3
1
2 266 Adit
3
2 272 Amelia
4
4
4
1
1 277 Kemal
1
2
3
2
3
1
4
1
2 276 Daffa
1
2 273 Batara
2 275 Garibaldy
4
1
1 274 Emeraldy
1
2
3
3
3
1
3
1
2
296 Putra
2
2 318 Rabiah
4
1
2 317 M.Mifzal
4
1
4 316 Ikbar
4
2
5
8
4
1
4
2
2 315 Humaira
4
1
2 314 Dirga
4
1
2 313 Dzaky
2
2 319 Baby
1
2
4
2
2 326 Jihan
4
1
2 325 Joy
3
1
2 324 Soleh
4
2 323 Catia
2
4
2
2 322 Yolatia
1
2
2 321 Michelle
4
1
2 320 Tegar
4
4
2 312 Nabhan
1
2
4
2
2 304 Irza
4
2
2 303 Mollyka
4
1
2 302 Rayhan
4
2 301 Andini
2
4
2
2 300 Khahirin
4
2
2 299 Humairah
4
2
2 298 Fizy
4
2 305 Mulia
4
4
2 308 Salsabila
2
2 311 Rahma
4
1
2 310 Tristan
4
1
2 309 Sulthan
4
2
3
2 306 Nazwa
1
2 307 Rasya
1
2
4
5
3
1
4
2
2
328 Aryanda
2
4
2
4
1
3
1
2 349 Wafi
2
1
1 348 Ilham
1
1
2
3
2
1
1
2
2 347 Kesah
1
2
2 346 Merry
2
2
2 345 Nana
1
2
2 344 Lina
2
1 350 Ainul
2
1
1
1
1 356 Feri
2 3 2 6(pasar)
3
1
2
1
2 355 Dika
2
1
2 354 Andro
3
1 353 Fadlih
1
1
3
4
2
3
1
4
1
2 352 Husein
2
1
2 351 Farhan
2
2
2 343 Sarah
1
3
2 336 Ahmad
4
2
2 335 Kaisah
4
1
2 334 Ari
3
1
2 333 Rizal
3
2
2 332 Nazwa
1
4
1 331 Rayhan
5
6
6
2
12
2
4
2
3 330 Syfa
4
2
2
1
2 337 Nordilah
4
1
2
2 342 Riri
4
2
2 341 Gina
2
1
3 340 Revan
1
2
3
2
3
3
2
1
3 339 Sultan
4
1
1
2
6
2
3
1
4
1
2 338 Radit
4
2
358 Raihan
1
2 366 Ryan
1
2
2 367 Rubi
1
1
2 368 Ayu
2
1
2 369 Fauzan
4
2
1
3
10
5
5 4 6(Bidan)
4
8
2
3 370 Farah
2
2
2
2 365 Melva
1
1
1
2
4
2 360 Kelvin
1
1
2 361 Amirah
2
1
2 362 Arif
4
1
1
3
2 5 7(terjatuh krn lantai licin)
1
1
4
2 363 Erik
1
1
2 364 Indra
1
2