Appendix Hubungan Higiene Ibu Dan Anak Serta Sanitasi Dasar Dengan Kejadian Diare Pada Balita Di Desa Sijambur Kecamatan Ronggurnihuta Kabupaten Samosir Tahun 2015

KUISIONER PENELITIAN
Hubungan Higiene Ibu dan Anak serta Sanitasi Dasar dengan Kejadian
Diare pada Balita di Desa Sijambur Kecamatan Ronggunihuta Kabupaten
Samosir Tahun 2015
No.:____
Tanggal Survei
:
Alamat
:
A. Data Ibu
1. Nama Ibu
:
2. Umur
: ...........tahun
3. Pekerjaan
:
฀ Bekerja. Sebutkan……….
฀ Tidak bekerja
4. Pendidikan Terakhir :
฀ Tidak Tamat SD
฀ Tamat SD

฀ Tamat SLTP
฀ Tamat SMA
฀ PT (Perguruan Tinggi)
B. Data Balita
1. Nama Balita
:
2. Jenis Kelamin
:
฀ Laki-laki
฀ Perempuan
3. Umur Balita
: ...........tahun
C. Kejadian Diare
1. Apakah anak anda mengalami diare dalam 3 bulan terakhir?
฀ Ya
฀ Tidak
2. Apakah anak anda dalam satu hari buang air besar lebih dari 3 kali?
฀ Ya
฀ Tidak
3. Apakah tinja anak anda cair (lembek) dengan atau tanpa lendir dan darah?

฀ Ya
฀ Tidak

D. Higiene Ibu dan Anak
a. Cuci Tangan Pakai Sabun pada Ibu
No.
Pertanyaan

S
n

1.
2.
3.
4.
5.

%

n

%

KK
n

%

TP
n

%

Apakah ibu mencuci tangan
sebelum memberi makan anak?
Apakah ibu mencuci tangan setelah
buang air besar?
Apakah ibu mencuci tangan setelah
melakukan kegiatan di luar rumah?
Apakah ibu mencuci tangan

mebggunakan sabun?
Apakah ibu mencuci tangan dengan
air bersih?

b. Cuci Tangan Pakai Sabun pada Anak
No.
Pertanyaan

S
n

1.

SR

SR
%

n

%

KK
n

Apakah anak mencuci tangan
sebelum makan?
2. Apakah anak mencuci tangan
setelah buang air besar?
3. Apakah anak mencuci tangan
setelah bermain?
4. Apakah anak mencuci tangan
menggunakan sabun?
5. Apakah anak mencuci tangan
dengan air bersih?
Keterangan :
S : Selalu, SR:Sering, KK : Kadang-Kadang, TP : Tidak Pernah

%

TP
n

%

c. Perilaku Buang Air Besar pada ibu
1. Apakah ibu buang air besar di jamban?
฀ Ya
฀ Tidak, sebutkan …....
2. Jika tidak, apakah ibu mengubur tinja setelah dikeluarkan?
฀ Ya
฀ Tidak, sebutkan …….
3. Apakah ibu bab jauh dari sumber air bersih (jarak >10 meter)?
฀ Ya
฀ Tidak
4. Apakah ibu menggunakan air bersih setelah selesai buang air besar?
฀ Ya
฀ Tidak, sebutkan ……..
5. Apakah lokasi ibu bab tidak menjadi tempat hinggapnya lalat?
฀ Ya

฀ Tidak
d. Perilaku Buang Air Besar Pada Anak
1. Apakah anak buang air besar di jamban?
฀ Ya
฀ Tidak, sebutkan …....
2. Jika tidak, apakah anak mengubur tinja setelah dikeluarkan?
฀ Ya
฀ Tidak, sebutkan …….
3. Apakah anak bab jauh dari sumber air bersih (jarak >10 meter)?
฀ Ya
฀ Tidak
4. Apakah anak menggunakan air bersih setelah selesai buang air besar?
฀ Ya
฀ Tidak, sebutkan ……..
5. Apakah lokasi anak bab tidak menjadi tempat hinggapnya lalat?
฀ Ya
฀ Tidak

E. Sanitasi Dasar
1. Apakah anda memiliki sarana air bersih?

a. Tidak ada
b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak memenuhi syarat
c. Ada, milik sendiri dan tidak memnuhi syarat
d. Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi syarat
e. Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat
2. Apakah anda memiliki jamban?
a. Tidak ada
b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup, disalurkan ke sunagi/kolam
c. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, disalurkan ke sungai/kolam
d. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, septic tank
e. Ada, leher angsa dan septic tank
3. Apakah anda memiliki saluran pembuangan air limbah?
a. Tidak ada sehingga tergenang tidak teratur di halaman
b. Ada, diterapkan tapi mencemari sumber air (jarak dengan sumber 10 m)
e. Ada, dialirkan ke selokan tertutup untuk diolah lebih lanjut
4. Apakah anda memiliki tempat sampah?
a. Tidak ada
b. Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak ada tutup
c. Ada, kedap air dan tidak ada tutup
d. Ada, kedap air dan tertutup

No.
1.

2.

3.

4.

5.

LEMBAR OBSERVASI SANITASI DASAR
Objek Pengamatan
Ya

Tidak

Karakteristik Fisik Air Bersih
a. Tidak berwarna

b. Tidak Berasa
c. Tidak Berbau
d. Tidak Keruh
Sumber Air Bersih
a. Mata air
b. Air hujan
c. Sungai
d. Sumur
Kepemilikan Jamban
a. Cemplung
b. Leher angsa
c. Ada tutup
d. Tidak menjadi sarang vektor
Pembuangan Sampah
a. Tidak menjadi sarang vektor
b. Tempat berkembangnya bibit penyakit
c. Tidak mencemari sumber air bersih (jarak >10
meter)
Saluran Pembuangan Air Limbah
a. Dialirkan langsung ke halaman rumah

b. Dialirkan ke selokan terbuka
c. Dialirkan ke selokan tertutup
d. Mencemari sumber air bersih (jarak .10 meter)
e. Tempat berkembangbiaknya bibit penyakit

Lembar Observasi Perilaku Buang Air Besar
No. Objek Pengamatan
Ya Tidak Keterangan
1.
Bab di jamban
2.
Jika tidak di jamban, apakah tinja
dikubur?
3.
Bab di dekat sumber air bersih (