Form untuk penilaian rumah subkelompok B

KOMPONEN RUMAH YANG
No
DINILAI
I
KOMPONEN RUMAH
1 Langit-langit

2 Dinding

3 Lantai

4 Jendela kamar tidur
5 Jendela ruang keluarga
6 Ventilasi

7 Lubang asap dapur

8 Pencahayaan (ruang keluarga)

KRITERIA

NILAI

a. Tidak ada
b. Ada, kotor, sulit dibersihkan dan rawan kecelakaan
c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan
a. Bukan tembok (terbuat dari anyaman bambu/ilalang)
b. Semi permanen/setengah tembok/pasangan bata atau batu yang tidak
diplester/papan yang tidak kedap air
c. Permanen (tembok/pasangan batu bata yang diplester) papan kedap air
a. Tanah
b. Papan/anyaman bambu dekat dengan tanah/plesteran yang retak dan berdebu
c. Diplester/ubin/keramik/papan (rumah panggung)
a. Tidak ada
b. Ada
a. Tidak ada
b. Ada
a. Tidak ada
b. Ada, luas ventilasi permanen < 10% dari luas lantai
c. Ada, luas ventilasi permanen > 10% dari luas lantai
a. Tidak ada

b. Ada, luas ventilasi dapur < 10% dari luas lantai dapur
c. Ada, luas ventilasi dapur > 10% dari luas lantai dapur
a. Tidak terang, tidak dapat dipergunakan untuk membaca
b. Kurang terang sehingga kurang jelas untuk membaca dengan normal
c. Terang dan tidak silau sehingga dapat dipergunakan untuk membaca dengan normal

0
1
2
1
2
3
0
1
2
0
1
0
1
0

1
2
0
1
2
0
1
2

BOBOT
31

HASIL
PENILAIAN

62

93

62

31
0

31
0

62

II

SARANA SANITASI
Sarana Air Bersih
1 (SGL/SPT/PP/KU/PAH)

Jamban (Sarana pembuangan
2 kotoran)

Sarana Pembuangan Air Limbah
3 (SPAL)

Sarana pembuangan sampah
4 (tempat sampah rumah tangga)

25
a. Tidak ada
b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak memenuhi syarat kesehatan
c. Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi syarat kesehatan
d. Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi syarat kesehatan
e. Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat kesehatan

0
1
2
3
4

a. Tidak ada
b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup, disalurkan ke sungai/kolam
c. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, disalurkan ke sungai/kolam
d. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, septic tank

e. Ada, leher angsa, septic tank

0
1
2
3
4

a. Tidak ada sehingga tergenang dan tidak teratur di halaman rumah
b. Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber air (jarak dengan sumber air < 10 m)
c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka
d. Ada, diresapkan dan tidak mencemari sumber air (jarak dengan sumber air > 10 m)
e. Ada, dialirkan ke selokan tertutup (saluran kota) untuk diolah lebih lanjut

0
1
2
3
4

a.Tidak ada
b. Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak ada tutup
c. Ada, kedap air dan tidak tertutup
d. Ada, kedap air dan tertutup

0
1
2
3

75

75

50

50

III
PERILAKU PENGHUNI

1 Membuka jendela kamar tidur

2 Membuka jendela ruang keluarga

Membersihkan rumah dan
3 halaman

4 Membuang tinja ke jamban

Membuang sampah pada tempat
5 sampah

44
a. Tidak pernah dibuka
b. Kadang-kadang
c. Setiap hari dibuka
a. Tidak pernah dibuka
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah dibuka

0
1
2
0
1
2

a. Tidak pernah
b. Kadang-kadang
c. Setiap hari
a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam/sembarangan
b. Kadang-kadang ke jamban
c. Setiap hari dibuang ke jamban

0
1
2
0
1
2

a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam/sembarangan
b. Kadang-kadang dibuang ke tempat sampah
c. Setiap hari dibuang ke tempat sampah
TOTAL HASIL PENILAIAN

0
1
2

KESIMPULAN
*Kesimpulan:
MS (Memenuhi syarat): > 1068,
TMS (Tidak Memenuhi Syarat)

Cara Menghitung Hasil Penilaian = Nilai x Bobot

*

0

0

88

88

88
855
Tidak
Memenuhi
syarat