FORMULIR PERMOHONAN - FORMULIR PERMOHONAN - DPMPTSP IPPT

Lamp
Perihal

: 1 (satu) bundel
: Permohonan Izin Penggunaan
Peruntukan Tanah (IPPT)

Kepada :
Yth. BUPATI TANGERANG
Melalui :
Kepala Badan Penanaman
Modal & Pelayanan Terpadu
Satu Pintu Kabupaten
Tangerang
Di –
Tigaraksa

Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan Permohonan Izin Penggunaan Peruntukan Tanah
(IPPT)
untuk

melakukan
kegiatan/usaha
………………………………………………………………………………………. dengan datadata sebagai berikut :
A.

B.

DATA PEMOHON
Nama/Badan Hukum

:

Alamat Koperasi

:

Nama Pemimpin

:

Nomor KTP/KITAS

:

Alamat

:

Nomor Telp./HP

:

Alamat E-Mail

:

DATA TANAH
1. Luas Tanah

:

2. Lokasi Tanah

:

3. Batas

C.

-

Sebelah Utara

:

-

Sebelah
Selatan

:

-

Sebelah Timur

:

-

Sebelah Barat

:

4. Jenis Tanah

:

5. Status Tanah

:

6. Tanda Bukti Atas
Hak Tanah

:

7. Sketsa Peta
Situasi

:

RENCANA
KEGIATAN
1. Kegiatan

:

Pembanguan Fisik
2. Jenis Bangunan

:

3. Jumlah Lantai

:

4. Kontruksi
Bangunan
-

Pondasi

:

-

Lantai

:

-

Kerangka

:

-

Penutup atap

:

5. Rencana kegiatan/pemanfaatan Bangunan tersebut di atas untuk :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Izin Prinsip dari Pemerintah Daerah.
2. Izin Prinsip Penanaman Modal.
3. Surat Kuasa (pemohon yang diwakilkan).
4. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk.

5. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak.
6. Fotokopi Akta Pendirian dan Pengesahan Badan Hokum.
7. Sketsa letak lokasi.
8. Proposal teknis rencana kegiatan.
9. Pernyataan luas tanah yang telah dimiliki.
10.Pertimbangan Teknis Penatagunaan Tanah dari Kantor Pertanahan Kabupaten
Tangerang.
11.Gambar Perencanaan Tapak.
12.Gambar Perencanaan Kontruksi.
13.Tampak Muka dan Samping/Potongan.
Demikian permohonan ini diajukan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Tangerang,
……………………………………………
Pemohon
Materai 6.000
Dtempel + Paraf

( ……………………………………………………
……………… )

Tembusan disampaikan kepada :
1. Kepala Dinas Tata Ruang Kabupaten Tangerang.
2. Camat …………………………………………………………….

3. Kepala Kelurahan/Desa …………………………………..
*) Coret yang tidak sesuai